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冠脉介入围手术期抗血小板治疗策略

冠脉介入围手术期抗血小板治疗策略. 北京协和医院 张抒扬. 主 要 内 容. 风险识别 vs. 治疗决策 计划早期 PCI 治疗患者的最佳抗血小板剂量方案探索 DES 迟发血栓. ACS 患者的危险分层：国际指南推荐. 2007 年 NSTE-ACS 国际指南推荐. I IIa IIb III. B. Established risk scores (such as GRACE ) should be

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冠脉介入围手术期抗血小板治疗策略

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Presentation Transcript

  1. 冠脉介入围手术期抗血小板治疗策略 北京协和医院 张抒扬

  2. 主 要 内 容 • 风险识别 vs. 治疗决策 • 计划早期PCI治疗患者的最佳抗血小板剂量方案探索 • DES迟发血栓

  3. ACS患者的危险分层：国际指南推荐 2007年NSTE-ACS国际指南推荐 I IIa IIb III B Established risk scores (such as GRACE) should be implemented for initial and subsequent risk assessment 2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南推荐 I IIa IIb III Use of risk-stratification models, such as the thrombolysis In MyocardialInfarction (TIMI) or Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE) risk score or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UnstableAngina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) risk model, can be useful to assist in decision making with regard totreatment options in patients with suspected ACS B

  4. 简化的GRACE评分－评估自出院至6个月死亡风险 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromesEuropean Heart Journal 2007 28(13):1598-1660;

  5. GRACE研究：低危患者行 PCI 反而更多 • 即使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行 PCI 治疗 • 造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行 PCI 治疗 Fox et al. Eur Heart J 2006

  6. CPACS：高危患者较少接受了冠脉介入治疗 更应积极重视对他们的治疗！ n=968 n=995 n=1010 GRACE危险评分 高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS

  7. 危险因素与临床结局相关： 越高危，临床结局越差

  8. 年龄>75岁 脑血管/TIA病史 恶性肿瘤 慢性心衰病史 COPD病史 GFR<60ml/min ACS患者合并共患因素与临床结局相关 ACS合并共患因素越多，临床结局越差 ACACIA Registry Chew, DP et al. MJA 2008; 188: 691–697 Joynt et.al. HEART 2009

  9. 目前国外治疗现状：高危患者未得到充分治疗 危险因素越多，越少接受介入治疗 共患因素越多，越少接受氯吡格雷治疗 Chew, DP et al. MJA 2008; 188: 691–697

  10. 高危患者依从指南治疗，院内死亡率下降 Boden et al. AHA 2005 对指南依从性越高，临床结局改善越好 Peterson et al.JAMA 2006.295.1863- 1912

  11. 主 要 内 容 • 风险识别 vs. 治疗决策 • 计划早期PCI治疗患者的最佳抗血小板剂量方案探索 • DES迟发血栓

  12. ACS领域抗血小板治疗现况 氯吡格雷300mg+75mg/d联合阿司匹林（ASA）的治疗策略显著降低了ACS患者的事件高发危险， PCI患者获益尤为显著。 现有的数据提示氯吡格雷负荷剂量和维持剂量加倍可产生更强和更快的抗血小板作用 阿司匹林 欧洲和北美的 ASA 使用剂量存在差异 非大规模的RCT’s在接受PCI治疗的ACS患者中对比了ASA高剂量 (300-325 mg) 与低剂量 (75-100mg) 的作用

  13. 2009ESC最新公布： 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中 氯吡格雷和阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验 OASIS-7 • 25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%) • 拟行早期 (<24 h) 介入治疗 ——拟行PCI • 缺血性ECG Δ (80.8%)或心脏标记物 ↑ (42%) 随机化接受 (2 X 2 析因): 氯吡格雷:剂量加倍(600 mg，继以150 mg/d x 7d ，随后 75 mg/d) vs 标准剂量(300 mg 继以75 mg/d) ASA: 高剂量(300-325 mg/d) vs 低剂量(75-100 mg/d) 冠脉造影24,769 (99%) PCI 17,232 (70%) 非PCI 7,855 (30%) No Sig. CAD 3,616 CABG 1,809 CAD 2,430 依从性: 最初7天内氯吡格雷 (均值) 7d 7 d 2 d 7d 有效性结局: 30天时CV死亡, MI 或卒中 30天时支架内血栓 安全性结局: 出血 (CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血) 主要亚组: PCI v 非 PCI 99.8%的患者完成随访

  14. ASA 剂量对比 组间主要结局和出血无差异 消化道出血: 30 (0.24%) v 47 (0.38%), P=0.051 ASA 各剂量组间无差异

  15. 氯吡格雷: 剂量加倍vs 标准剂量主要结局和各单一终点

  16. 氯吡格雷 剂量加倍 vs 标准剂量 主要结局: PCI 患者 CV 死亡, MI 或卒中 氯吡格雷标准剂量 15% RRR 0.04 氯吡格雷剂量加倍 0.03 累积危险比 0.02 HR 0.85 95% CI 0.74-0.99 P=0.036 0.01 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 天

  17. 氯吡格雷 剂量加倍 vs 标准剂量出血（总体人群） 1ICH, 血红蛋白降低 ≥ 5 g/dL (每输注1U细胞计算为血红蛋白降低1 g/dL ) 或致死性 2严重出血+致残或眼底出血或需输血2-3 U 3致死性或血红蛋白↓ ≥ 5 g/dL, 明显的低血压 +升压剂/手术 , ICH或输血 ≥ 4 U

  18. 氯吡格雷 剂量加倍 vs 标准剂量 确诊支架内血栓形成 (冠脉造影证实) 氯吡格雷标准剂量 0.012 42% RRR 0.008 氯吡格雷剂量加倍 累积危险比 0.004 HR 0.58 95% CI 0.42-0.79 P=0.001 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 天

  19. 氯吡格雷 剂量加倍 vs 标准剂量出血（PCI人群） 1ICH, 血红蛋白降低 ≥ 5 g/dL (每输注1U RBC 计算为血红蛋白下降 1 g/dL) 或致死性 2严重出血 +致残或眼内出血或需要输血 2-3 U 3致死性或血红蛋白↓ ≥ 5 g/dL, 明显低血压 + 升压剂/手术, ICH 或输血 ≥ 4 U

  20. 氯吡格雷: 剂量加倍vs 标准剂量主要结局 氯吡格雷标准剂量, ASA高剂量 0.05 氯吡格雷剂量加倍，ASA低剂量 0.04 氯吡格雷标准剂量，ASA低剂量 氯吡格雷剂量加倍，ASA高剂量 0.03 0.02 累积危险比 0.01 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 天

  21. 结 论 氯吡格雷剂量对比 氯吡格雷剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成和主要心血管事件 (CV 死亡, MI 或卒中) 在未行 PCI的患者中, 氯吡格雷剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异 (70% 无显的 CAD 或因CABG过早停用研究用药） 研究中 CURRENT定义的大出血略有增加，但TIMI 大出血, 颅内出血, 致死性出血或 CABG相关的出血风险未升高 ASA 剂量对比 • ASA 300-325 mg 和ASA 75-100 mg剂量组的有效性或出血无显著差异

  22. 主 要 内 容 • 风险识别 vs. 治疗决策 • 计划早期PCI治疗患者的最佳抗血小板剂量方案探索 • DES迟发血栓

  23. DES在降低再狭窄率的同时也带来了新的问题——支架血栓形成 DES • 支架术后血管内皮化延迟 • 支架血栓形成 BMS • 支架术后血管内膜增生反应 • 术后再狭窄

  24. DES支架内血栓发生危险虽然很低，但逐年增加 SES vs BMS PES vs BMS

  25. 支架内血栓形成机制 • 病变特征 • 分叉病变 • 多支病变 • 支架内再狭窄 • 操作技术 • 使用多个支架、长支架 • 支架贴壁不良 • 支架重叠 • Crush 技术 支架内血栓形成 • 患者 • 糖尿病、肾功能不全、左 室射血分数低下 • 过早停用双联抗血小板治疗 • 无法耐受抗血小板药物 • 支架 • 血管内皮化延迟 • 血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应 • 多聚体变性 • 支架材料与设计

  26. 早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子 DES植入后支架血栓的预测因子 支架植入后随访9个月 总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229） 支架血栓发生率（%） 早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数 Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.

  27. 长程双重抗血小板治疗—对DES更重要 12个月无事件生存者中，有同样差别 3.5% DES + 氯吡格雷<12个月(n=276) 累计事件率 P=0.004 DES + 氯吡格雷>12个月(n=252) 0% （月） Eisenstein, JAMA. 2007;297:159-168

  28. DES术后持续两联抗血小板治疗至少1年 • 对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES • 加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系 • 任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES 12个月后，BMS 1个月后） Circulation. 2007;115:813-818

  29. 30 个月双联抗血小板组 观察期 12个月 双联抗血小板 组 观察期 DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Trial) 研究将评估3年双联抗血小板治疗的作用 随机化：所有符合入组条件的患者 初步阶段：入组 治疗结束 随访结束 双盲安慰剂随机对照(RCT): • 12个月时明确符合入组条件12个月和30个月DAPT组的患者 • 联合主要终点：支架血栓和MACCE；次要终点：严重出血 • 33个月的随访包括3个月“反弹期” • BMS组12个月vs30个月同期进行 • 研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择（氯吡格雷或普扎格雷） 0 月 6个 月 12个 月 15个 月 30个 月 33个 月 R DES n=12,196 BMS n=4,320 DES n=15,245 BMS n=5,400 开放DAPT治疗 有MACCE*或严重出血的患者随访至12 个月，但是不符12个月时入组的入组条件 MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应 FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 2008

  30. 总 结 • 危险分层评估有助于决定ACS患者治疗策略（介入 vs. 非介入）。高危患者较少接受介入治疗； • 计划早期接受PCI治疗的患者氯吡格雷加倍剂量可带来更多临床获益； • PCI后支架血栓形成风险仍然很高，应坚持长期双联抗血小板治疗。

  31. Thank You

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