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抗菌药物临床 合理使用. 绵竹市人民医院 临床药师 陈斌. 各类抗菌药物临床合理应用. 1. 前言. 2. 各类抗菌药物的临床使用及特点. 3. 小结. 合理用药. 安全 （保障患者用药安全及减少细菌耐药性 ） 有效 （选择抗菌药物能否有效覆盖病原菌、是否能达到有效的组织浓度） 经济 （是否能降低医药费用 和住院时间） 合理 (1) 有无指征应用抗菌药物； (2) 选用的品种及给药方案是否正确、合理. background information. —— 关于抗菌药物 1929 年 : 弗来明发现青霉素。
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抗菌药物临床 合理使用 绵竹市人民医院 临床药师 陈斌
各类抗菌药物临床合理应用 1. 前言 2. 各类抗菌药物的临床使用及特点 3. 小结 www.themegallery.com
合理用药 • 安全（保障患者用药安全及减少细菌耐药性 ） • 有效（选择抗菌药物能否有效覆盖病原菌、是否能达到有效的组织浓度） • 经济（是否能降低医药费用 和住院时间） • 合理 (1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理 www.themegallery.com
background information • ——关于抗菌药物 1929年:弗来明发现青霉素。 1940年:弗劳雷 分离提纯青霉素成功，开创了抗生素化学治疗的新纪元。 1950年:链霉囊、氯霉素、多粘霉素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素。 60年代: 1959年英国 Beecham 研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6—氨基青霉烷酸(6--APA)成功。半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。 70年代:头孢菌素迅速发展，半合成青霉素推出酰脲类青霉素。 80年代:第三代头孢菌素类、单环类、B-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛起。 90年代--现在:针对细菌耐药性开发新品种越来越多。
background information • 抗菌药物的滥用问题越来越严重 • WHO资料 • 我国住院患者的抗生素使用率高达80％ 广谱抗生素和联合使用的占58％，远远高于30％的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及播散。 绵竹市医院院感培训课件
background information • 抗菌药物的滥用问题越来越严重尽管新的抗菌药物不断出现并应用于临床 • --感染性疾病总的死亡率增加39% • --呼吸道感染的死亡率增加20% • --败血症的死亡率增加83% 绵竹市医院院感培训课件
抗菌药物临床应用相关文件 • 2004.11 卫生部颁布的第一个有关药物使用方面的指导原则 《抗菌药物临床应用指导原则》 • 2008.3 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医政发〔2008〕48号 • 2009.3 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(同时废止48号文) 卫办医政发〔2009〕38号 绵竹市医院院感培训课件
《抗菌药物临床应用指导原则》 • 共分四部分： 一、抗菌药物临床应用的基本原则（必须遵循） 二、抗菌药物临床应用的管理分级管理（必须遵循） 三、各类抗菌药物的适应证和注意事项（供参考） 四、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗（供参考） 绵竹市医院院感培训课件
第一部分 抗菌药物治疗性应用的基本原则 • 一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 。 • 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 • 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 。 绵竹市医院院感培训课件
基本概念 • 抗菌素是一种具有杀灭或抑制细菌生长的药物。天然抗菌素是微生物的代谢产物，其中有一些是肽。抗菌素是细菌、真菌等微生物在生长过程中为了生存竞争需要而产生的化学物质，这种物质可保证其自身生存，同时还可杀灭或抑制其它细菌。 • 抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。 www.themegallery.com
Click to edit text styles 一、β内酰胺类抗生素 Edit your company slogan • β内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有β内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。 www.themegallery.com
分类 www.themegallery.com
青霉素类 本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。 • 青霉素（Penicillin G, Benzylpenicillin）和苄星青霉素（长效西林）的特点： • ①窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体； • ②不耐酸、不耐β-内酰胺酶，金葡菌和表葡菌对其普遍耐药； • ③肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄； • ④变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试； www.themegallery.com
耐酶青霉素类药物间比较 www.themegallery.com
广谱青霉素 • 1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素 • 和羟氨苄青霉素的特点： • • ①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效 • • ②对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药； www.themegallery.com
2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素、哌拉西林、替卡西林和呋苄青霉素等的特点：2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素、哌拉西林、替卡西林和呋苄青霉素等的特点： • • ①广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染； • ②抗菌活性比较：哌拉西林＞呋苄青霉素＞替卡西林＞羧苄青霉素，羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症 • ③替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的30%～50%； • •④哌拉西林与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。 www.themegallery.com
青霉素类药物的共同特点： • ①繁殖期杀菌剂 • ②作用于敏感菌细胞壁，抑制其合成，其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和/或给药次数。 • ③较易引起变态反应，常规做皮试（除了少数口服青霉素制剂外）。 • ④易被β-内酰胺酶所水解、灭活。 • ⑤临床常用青霉素类药物的抗菌活性。 www.themegallery.com
耐药性 • 青霉素类产生耐药性主要有三种机制： • ①细菌产生β内酰胺酶，使青霉素类水解灭活； • ②细菌体内青霉素类作用靶位-青霉素结合蛋白发生改变，致药物不能与之结合而产生抗菌作用； • ③细菌细胞壁对青霉素类的渗透性减低。 • （第一种机制最常见、最重要） www.themegallery.com
不良反应 • 1、过敏反应（过敏性休克） • 立即给予0.1%肾上腺素0.5~1ml，并辅以其他抗休克治疗。 • 2、毒性反应（少见周围神经炎） • 大剂量青霉素钠盐可能导致高血钠症、低血钾症，钾盐不可快速静滴，以免引起心脏停搏. • 3、菌群失调、二重感染 • 长期、大剂量青霉素可引起菌群失调或其他耐药菌所致的二重感染。 www.themegallery.com
2．头孢菌素类 • 头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。 • 目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异。 www.themegallery.com
头孢菌素分类比较 www.themegallery.com
第一代头孢菌素的特点比较 www.themegallery.com
基本概念 • 血浆蛋白结合率：药物与血浆蛋白结合的程度，即血液中与蛋白结合的药物占总药量的百分数。 • 两种形式：结合型和游离型 （1）暂时失去药理活性。（2）体积增大，不易通过血管壁，暂时“储存”于血液中。具有饱和性与可逆性、结合物无活性、有竞争置换现象。（结合率高：华法林、地西泮、水杨酸、普萘洛尔、苯海拉明、丙吡胺）某些病理情况下，血浆蛋白过少（如肝硬化、慢性肾炎）、变质（如尿毒症） →药物与血浆蛋白结合减少→毒性反应。有些药物在老年人中呈现较强的药理效应，与老年人的血浆蛋白减少有关。 www.themegallery.com
肠杆菌科细菌 • 肠杆菌科细菌的分类表： • 埃希菌属 志贺菌属 爱德华菌属 沙门菌属 • 枸橼酸菌属 克雷伯菌属肠杆菌属 哈夫尼亚菌属 • 沙雷菌属 变形菌属 普鲁菲登菌属 多源杆菌属 • 莫根菌属 耶尔森菌属 克鲁菌属 欧文菌属 • 布丘菌属 西地西菌属 爱文菌属 塔特姆菌属 • 拉恩菌属 米勒菌属 勒克菌属 勒米诺菌属 www.themegallery.com
第二代头孢菌素 • 第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的β-内酰胺酶极其稳定；能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。 www.themegallery.com
第三代头孢菌素 • 头孢噻肟对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重感染时用药剂量需增加。 • 头孢他啶是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具良好疗效。 • 头孢曲松的抗菌作用介于上述两种之间。头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮外，多数都能透入脑脊液，血药浓度均高。
第三代头孢菌素比较 www.themegallery.com
头孢类抗菌药物 • 头孢唑肟（ceftizoxime）类似头孢噻肟，头孢地嗪（cefodizime）类似头孢三嗪，但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺（cefpiramide）类似头孢哌酮，对铜绿假单胞菌作用更强，半衰期达4.5小时。 www.themegallery.com
第四代头孢菌素 • 与第三代头孢比较，以上药物对广谱β-内酰胺酶，与酶亲和力低（尤以AmpC酶），对细菌细胞膜穿透力强，并对青霉素结合蛋白亲和力更强，用快。与第三代头孢菌素无交叉耐药，毒副反应少。 www.themegallery.com
头霉素类 • 有头孢美唑、头孢西丁和头孢替坦等，与第二代头孢相似。 • 头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头孢。 • 都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；对β-内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对AmpC酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。 www.themegallery.com
氧头孢烯类 • • 氧头孢烯类主要有拉氧头孢和氟氧头孢。均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但对G+菌有较强作用，且对各种厌氧菌具强的抗菌作用；对β-内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。氟氧头孢对金葡菌、链球菌属的作用与头孢唑啉相仿，对肠杆菌科细菌的作用与拉氧头孢相似，对MRSA、流感杆菌和脆弱类杆菌有效。血药浓度高，为拉氧头孢的1.5倍。肾毒性比头孢唑啉低，对凝血功能影响小。
拉氧头孢通过引起凝血酶原缺少、血小板功能障碍以及较少见的免疫介导的血小板减少而影响凝血机制导致出血，经控制剂量和加用vitk后，此反应可减少。拉氧头孢通过引起凝血酶原缺少、血小板功能障碍以及较少见的免疫介导的血小板减少而影响凝血机制导致出血，经控制剂量和加用vitk后，此反应可减少。 www.themegallery.com
单环菌素类（单环β-内酰胺类） • 氨曲南（Aztreonan, Azactam）抗菌谱狭窄，仅 对大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌等）有很强的抗菌活性。与其它抗生素比较，对大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相似或略优，与拉氧头孢相似，次于亚胺培南。 对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种β-内酰胺酶稳定。 www.themegallery.com
β-内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素 • β-内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸、舒巴坦和 • 他（三）唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。 • 舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。 • • β-内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用 • 时，可保护β-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。 www.themegallery.com
常用药物诱酶能力大小 www.themegallery.com
头孢拉定能致血尿 • 多见于静脉给药、儿童 • 给药至血尿时间为几分鈡至几天，以速发型为主可伴皮疹发热及腹泻 • 停药后10时至7天(76.4%在3天内)消失，预后良好 • 原因：药物结构影响血小板凝聚功能90%以原型从尿排泄，尿中浓度高,可致近曲小管坏死或急性肾衰，儿童肾发育不全，剂量过大，变态反应 • 药物质量不佳 www.themegallery.com
外科手术预防用抗菌药物 • 4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 • 给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。 绵竹市医院院感培训课件
碳青霉烯类 • 进入临床应用的有亚胺培南、美洛培南和帕尼培南，共同特点： • ①抗菌谱极广，抗菌活性极强。 • ②亚胺培南可被肾去氢肽酶-Ⅰ所水解灭活，故应与等量西司他丁合用，同时也影响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。 • ③较易引起二重感染。 • ④适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是对产ESBLs和AmpC酶菌株感染疗效最佳的品种。 www.themegallery.com
碳青霉烯类比较 www.themegallery.com
喹诺酮类 • 1．药物分类及抗菌活性 • 据1997年Andriole提出，经Schellhore整理的Andriole-Schellhore的分类，喹诺酮类药物共分为四代。 www.themegallery.com
喹诺酮类 www.themegallery.com
第一代喹诺酮类，主要抗革兰阴性杆菌，抗铜绿假单胞菌作用不强，主要用于治疗泌尿道感染。第一代喹诺酮类，主要抗革兰阴性杆菌，抗铜绿假单胞菌作用不强，主要用于治疗泌尿道感染。 • 第二代氟喹诺酮类，目前仍在广泛应用，第二代喹诺酮类抗菌药物扩大了抗菌谱，不但对革兰阴性杆菌有效，而且对革兰阳性球菌也有抗菌活性，体内分布较广。 www.themegallery.com
第三代氟喹诺酮类药物 • 除保持了第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优点外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体等），并且对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。我院使用的有：加替沙星、帕珠沙星、司帕沙星。 www.themegallery.com
第四代——莫西沙星 • 对大部G-G+菌均有较高抗菌活性：肠杆菌科、不动、铜绿、MRSA、肺鏈、厌氧菌、军团菌、衣原体、支原体等。 • 口服吸收91%，广泛分布于组织体液，25%从粪排，20%从尿排。 • (吉米沙星：在喹类药中对肺链作用最强)。 www.themegallery.com
喹诺酮类药物作用特点 • 抗菌谱广：除对G-杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。 • 体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。 • 多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。• 血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药1～2次，使用方便。 www.themegallery.com
用药注意事项 • 不宜用于孕妇、哺乳期妇女。 • 不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。 • 不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。 • 避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。 • 不宜与阿的平和H2受体阻滞剂同用。 • 不宜与制酸剂同用。 www.themegallery.com
