به نام يگانه هستي بخش عالم

1. به نام يگانه هستي بخش عالم

2. موضوع : گزارش نويسي در پرستاري واحد آموزش و مدارک پزشکی بیمارستان موسی بن جعفر(ع) قوچان

3. هدف دوره: ارتقاء سطح علمی و عملی فراگیران در خصوص اصول گزارش دهی و گزارش نویسی در پرستاري به منظور پیگیري روند مراقبت و مواجهه با قانون مخاطبان: رشته هاي شغلی پرستاري و بهیاري

4. سرفصل هاي آموزشی: • مقدمه اي بر گزارش نویسی • تعریف و اهداف گزارش نویسی • کاربرد گزارش نویسی در پرستاري • خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح • روشهاي گزارش کلامی پرستاري • ثبت پروسیجرها • فلوشیت و نوشتن گزارش در بخش ویژه • مغز و اعصابCNS • تنفسیRESP • قلب و عروقC.V.S • پوستSKIN • ادراري-تناسلیGU • گوارشGI • عضلانی-اسکلتیMUS . SK /MOVMENT • روانی-اجتماعی PSY . SOC • 44 نکته مهم در گزارش نویسی • توصیه هاي لازم براي پیشگیري از خطا و اشتباه • مشکلات بالقوه قانونی در ثبت گزارش

5. حضرت علی (ع) می فرمایند : علم را با نوشتن پایبند کنید زیرا آنچه حفظ شود بگریزد و آنچه نوشته شود تا ابد باقی بماند. بنابراین قلم و محصول آن یعنی نوشته در قرآن کریم قداست خاصی دارد و آن زمانی که با قلم روند سلامتی وبهبودي بهترین مخلوق خدا یعنی انسان را روي کاغذ می نویسیم ، این قداست به اوج خود می رسد پس در مورد گزارش نویسی باید بدانیم که موضوعی معنوي عبادي و مقدس است به جرات میتوان گفت که یکی از مهمترین مدارك پرونده بیماران گزارش پرستاري میباشد

6. گزارش پرستاري جزئیات تعاملات بیمار و پرستار را منعکس میکند. در بیان ارزش گزارش پرستاري میتوان به موارد زیر اشاره کرد : 1.نافذ ترین سند در مراجع قضایی براي دفاع از پرستاران ، پزشکان. 2. سند با ارزش براي مراقبت مداوم از بیمار، زیرا مراقبت پرستاري اصولی و موثر از بیماران نیازمند به کسب اطلاعات کامل و پویا از وضعیت سلامتی ، اقدامات تشخیصی درمانی ، مراقبتی و آموزشی میباشد. 3. سند مهم در دفاع از پرستار در مقابل ادعاي سایر همکاران مانند پزشک، و... 4. سند مهم براي پژوهش و نظارت

7. گزارش تا حد زیادي بازتاب کیفیت کاري است که از آن خبر می دهد و نیز بیانگر شخصیت کسی است که آنرا نوشته است. در حقیقت از روي گزارش می توان درباره کار گزارشگر و نیز در مورد خود او داوري و قضاوت کرد قطعاً پرونده بیماري که یک شرح حال (Observation) و سير بيماري ( (progress note مناسب توسط پزشک و گزارش پرستاري (Nurse record)مناسب توسط پرستار داشته باشد از خدمات تشخیصی درمانی بهتري بهره مندمیشوند

8. تعریف گزارش نویسی ارتباطی است نوشتاري و دائمی که اطلاعاتی را در رابطه با وضعیت مراقبت و سلامتی بیمار به شکل سند به ما منتقل می کند.

9. اهداف گزارش نویسی 1- ارتباط : اعضاي تیم مراقبتی در کارهاي خود بوسیلۀ گزارش نویسی با هم در ارتباط هستند . 2- آموزش: ثبت گزارشات بیمار ، اطلاعاتی در رابطه با تشخیص ، ارتباط علائم با هم ، موفقیت یا عدم موفقیت درمان را به دانشجویان حرف پزشکی می دهد. 3 -تحقیق : گزارشات منبعی براي جمع اوري اطلاعاتی در رابطه با تکرار یک بیماري ، عوارض ، استفاده از درمان یا پرستاري خاص ، مرگ و بهبودي و عوارض دارویی می باشد . 4- نظارت و ارزشیابی سیستم هاي بهداشتی و درمانی: با مطالعه گزارشات ، نکات ضعف و قوت در اقدامات انجام شده مشخص می شود و اشتباهات تصحیح می گردد .

10. 5- تهیۀ صورت حساب مالی : از طریق ثبت کامل و صحیح گزارشات ، صورت حساب مالی بیمارستان درست محاسبه می شود 6- ارزیابی و کسب اطلاعات اساسی در ارتباط با بیمار : با ارزیابی اطلاعات ثبت شده در گزارشات پرستاري ، استراتژیهاي درمان پی گیري می شود و پیش بینی هاي لازم در مورد نیازهاي درمانی و مراقبتی انجام می شود. 7- گزارش نویسی مهارتهاي تفکر را در دانشجویان تقویت می کند

11. کاربرد گزارش نویسی در پرستاري -1 جنبه هاي قانونی ثبت : پرستاري به عنوان یک حرفه در قبال ارائه خدمات خود باید پاسخگو باشد و مسئولیت پذیري و اصل عدم آسیب رسانی به بیمار را در حین مراقبت مد نظر داشته باشد. از جمله مسئولیتهاي سنگین این حرفه شیوه انتقال اطلاعات و گزارش دهی و گزارش گرفتن و ثبت آن می باشد که کوچکترین خطا و سهل انگاري در آن می تواند مسئولیت سنگین حرفه اي را به ارمغان آورد. یادداشتها و گزارشات پرستاري می تواند در نتیجه گیري جدال قانونی در دادگاه بسیار مهم باشد .غفلت در مشاهده – سهل انگاري در اقدامات صحیح – کوتاهی در دادن گزارش به پزشک – عدم ثبت اقدامات و فعالیتهاي انجام شده ، قصور محسوب می شود. گزارش در حکم یک سند قانونی است و ثبت مراقبت پرستاري یک اصل قانونی در تمام سیستمهاي درمانی است. وقتی که بحث قانونی ثبت مطرح می شود هدف تاکید در باره حفظ جان بیمار – حفظ امنیت حقوقی پرستار و به عبارت کلی تر حفظ امنیت جانی جامعه است.

12. 2-جنبه حقوقی ثبت : امروزه ثبت اطلاعات به عنوان حقوق بیماران مطرح است و بیمار حق دارد از محتویات پرونده اش با اطلاع باشد . اعتقاد دارند که نه تنها بیمار باید به پرونده خود دسترسی داشته باشد بلکه باید بتواند صحت اطلاعات مندرج در آنرا کنترل کند. 3-جنبه هاي ارتباطی ثبت : گزارش پرونده وسیله ارتباطی کادر درمان براي تسهیل تداوم مراقبت از بیمار است . 4-جنبه هاي درمانی ثبت : پرونده بیمار به عنوان مدرکی که کلیه معالجات و مراقبتهاي انجام شده براي بیمار در آن ثبت می شود بسیار با اهمیت است. 5-جنبه هاي پیشرفت بیماري: سیر بیماري بطور مرتب و منظم ثبت شده و مطالعه مجدد پرونده و کنترل اعمالی که براي بیمار انجام شده آسانتر خواهد بود .

13. 6- جنبه تحقیقاتی ثبت: گزارشات موجود در پرونده بیماران به عنوان منبع اطلاعات براي تحقیقات علمی است . 7- جنبه هاي آموزشی دانشجویان : هدف دیگر گزارش پرونده بیماران ، آموزش دانشجویان رشته هاي مختلف بهداشتی است. 8-جنبه هاي رسیدگی یا نظارت : منظور از نظارت، مطابقت دادن مراقبتهاي پرستاري انجام شده با استانداردهاي موجود است .نظارت ممکن است جزئی یا کلی باشدکه در نظارت جزئی، نحوه مراقبت از بیمار معین ارزیابی میشود و در نظارت کلی با مطالعه چندین پرونده در یک بیمارستان در مورد کیفیت مراقبتهاي آن بیمارستان قضاوت میشود

14. خصوصیات یک گزارش علمی و صحیح رعایت 6 نکته زیر در ثبت گزارش صحیح جهت پیشگیري از اشتباهات احتمالی, طراحی و اجراي مناسبمراقبتهاي پرستاري الزامی است. 1 - حقیقت در گزارش نویسی گزارش صحیح بایستی حقایق را بیان نماید, اطلاعات واقعی منجربه تفسیر و درك اشتباه نمی گردد. و شامل اطلاعات عینی و توصیفی درباره پدیده هایی باشد که پرستار می بیند, می شوند, می بوید و احساس می کند. از کاربرد کلماتی که ایجاد شک, تردید و یا ابهام در فرد خواننده گزارش می نماید جدا خودداري نمایید. به هیچ عنوان از کلماتی چون به نظر می رسد, ظاهرا و ممکن است استفاده نکنید. مثال- گزارش صحیح: بیمار اظهار می دارد دچار اختلال در خواب است, قادر به انجام کارهاي خود نیست, حوصله صحبت با دیگران را ندارد, اشتهاي خوبی به غذا ندارد. گزارش غلط: بیمار افسرده به نظر می رسد.

15. 2- دقت در گزارش نویسی موارد ثبت شده درباره بیمار بایستی دقیق باشد تا اعضاء تیم درمان بتوانند به آن اعتماد کنند. مثال: cc گزارش صحیح: بیمار 360 مایعات (آب) مصرف نموده است. گزارش غلط: بیمار به میزان کافی مایعات دریافت کرده است. گزارش صحیح : زخم ایجاد شده در ربع تحتانی سمت راست شکم 5 سانتي متر طول دارد. گزارش غلط: زخم ناحیه شکم بزرگ و شکافدار در تهیه گزارش از کاربرد علائم اختصاري Abbreviation) غیراستاندارد جدا خودداري نمایید. علائم اختصاري استاندارد را نیز دقیق هجی نمایید و سپس در گزارش نویسی استفاده کنید. در ثبت گزارشات پرستاري به هیچ عنوان نبایستی اقدامات مراقبتی و درمانی که توسط یک پرستار انجام می شود توسط پرستار دیگري ثبت یا چارت گردد.

16. در گزارشات پرستاري در ارتباط با اقدامات درمانی و مراقبتی بایستی به وضوح ذکر گردد چه کاري, توسط چه کسی و چه زمانی انجام شده است. چنانچه پرستار گزارشش دقیق و با اطمینان نباشد قانوندانان نیز در حیطه کاري خود و قضاوت دچار شک و ابهام می گردند و در نتیجه راي صادره قابل اعتماد نیست. عامل دیگر جهت اطمینان از صحت و دقت گزارشات داشتن امضاء گزارش دهنده می باشد. امضاء شخص بایستی داراي مشخصات زیر باشد: نام و نام خانوادگی, سمت، رتبه، تاریخ و ساعت.

17. 3- کامل بودن گزارش: اطلاعاتی که در گزارشات پرستاري ثبت می گردد بایستی کامل و در ضمن مختصر نیز باشد. نوشته هاي مختصر درك آسانی دارد و نوشته هاي طولانی خواندنش مشکل است و وقت را تلف می نماید. در تهیه گزراش پرستاري بایستی از کاربرد کلمات غیرضروري اجتناب نمود.

18. 4- پویا بودن گزارش: گزارش نویسی باید بصورت پویا و بدون تاخیر انجام شود. تاخیر در گزارش کتبی و شفاهی می تواند سبب بروز اشتباهاتی جدي گردد و در نتیجه نیازهاي مراقبتی بیمار با تاخیر برطرف گردد. به عنوان مثال نارسایی و تاخیر در ثبت گزارش و یا گزارش شفاهی در ارتباط با افت فشار خون می تواند موجب تاخیر در استفاده از داروهاي مورد نیازحیاتی گردد. تصمیم گیري در ارتباط با مراقبت از بیمار باید براساس اطلاعات گزارش شده جاري صورت گیرد. فعالیتها و وقایعی که بایستی بطور جاري و بدون وقفه ثبت گردد شامل: 1. علائم حیاتی 2. تجویز دارو و اقدامات درمانی 3. آماده کردن بیمار براي تستهاي تشخیصی 4. تغییر در وضعیت سلامت 5. پذیرش, انتقال, ترخیص یا مرگ بیمار 6. درمان تغییرات ناگهانی در وضعیت بیمار

19. 5-سازماندهی گزارش: اطلاعات ثبت شده بایستی داراي نظم بوده و سازماندهی شوند و بهتر است از فرمهايمخصوص استفاده گردد. 6 - محرمانه بودن گزارش: کلیه گزارشات باید محرمانه باشد ودور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار. بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.

20. روشهاي گزارش کلامی پرستاري گزارش شفاهی یک ارتباط سیستماتیک است که هدف آن انتقال اطلاعات ضروري براي مراقبت از بیماران می باشد. پرستاران روزانه چندین مرتبه از گزارش شفاهی استفاده می نمایند. در این نوع گزارش یک پرستار خلاصهاي از فعالیتها و شرایط بیمار در زمان ترك بخش براي استراحت و یا پایان شیفت را به پرستار دیگر منتقل می نماید. چهارنوع گزارش شفاهی توسط پرستاران استفاده می شود: change of shift reports 1. گزارش تعویض شیفت Telephone reports 2. گزارش تلفنی Transfer reports 3. گزارش انتقالی Incident reports 4. گزارش حوادث اتفاقی

21. یکی از مهمترین کاربردهاي گزارش شفاهی گزارش تعویض شیفت است که ممکن است بصورت کنفرانس و یا در صورت راند بالینی بخش در کنار تخت بیماران انجام شود. راند بالیني داراي مزایاي متنوع و قابل توجهی می باشد. دریک بررسی زمان راند بالینی در یک بخش از 30 دقیقه تا 45 دقیقه متغییر بوده است. گزارش تعویض شیفت ممکن است بصورت شفاهی, نوار ضبط صوت و یا در طول راند بالینی بخش در کنار تخت بیماران داده شود.

22. مزایاي راند بالینی: راند بالینی به پرستاران اجازه می دهد تا در مورد سوالات مطرح شده در ذهن خویش بازخوردي فوري دریافت نمایند. در طی مدت راند بالینی ممکن است نکات هشداردهنده اي از سوي بیماران یادآوري گردد. با توجه به این امر که پرستاران مسئولیتهاي زیاد و متنوعی را دارند این مسئله بسیار مهم است که گزارش تعویض شیفت با سرعت و با کفایت انجام شود. در هنگام راند بالینی علاوه بر گرفتن اطلاعاتی که ما را در طراحی مراقبت پرستاري یاري می دهد فرصت مناسبی جهت ارزیابی مراقبت پرستاري دریافت شده را نیز به ما می دهد و همچنین به بیمار این امکان را می دهد که در ارتباط با مراقبتهاي دریافت شده بحث نماید.

23. گزارشات تلفنی: گزارشات تلفنی راه سریع و مناسب در انتقال اطلاعات می باشد. اشخاصی که در گزارشات تلفنی نقش دارند باید مطمئن باشند: اطلاعات واضح است ، اطلاعات صحیح است ، اطلاعات دقیق است. زمان برقراري تماس تلفنی، نام و سمت شخصی که با وي تماس گرفته شده، نام شخص تماس گیرنده اطلاعات داده شود و اطلاعات گفته شده ثبت گردد 10:22 مسئول آزمایشگاه آقاي کمالی میزان پتاسیم آقاي صابري بیمار تخت شماره 302 بخش pm مثال: ساعت 3 میلی اکی والان گزارش نمود. , داخلی را 2 محمدي, پرستار بخش تاریخ, امضا

24. این نوع دستورات معمولا بین پزشک و پرستار تبادل می شود. وضوح پیغام در این امر بسیار مهم و ضروري است. • دستورات تلفنی بایستی توسط پرستار تکرار واضح گردد و سپس پرستار دستورات پزشک را در فرم خاصی به عنوان • سند دائمی ثبت نماید و آنرا امضاء کند و پرستار دوم نیز به عنوان شاهد آنرا مهر و امضاء کند. و ظرف 24 ساعت به • مهر و امضاي پزشک معالج برسد. • بهتر است این نوع دستورات فقط در موارد اورژانس گرفته شود.

25. نکات زیر می تواند پرستاران را در پیشگیري از اشتباه احتمالی در امر دستورات تلفنی یاري نماید: * چنانچه پزشک در دادن دستورات تلفنی عجله داشت حتما سوالاتی را دسته بندي ودر زمان گرفتن دستورات از پزشک مطرح نمائید تا از سوء تفاهم و عدم درك مناسب پیشگیري شود. * بطور وضوح نام بیمار, شماره اتاق و تشخیص پزشکی بیمار را مشخص نمائید. * هر دستوري را که پزشک تجویز نموده است مجددا تکرار نمایید. * تاریخ و زمان دستورات تلفنی را دقیق ثبت نمائید. نام بیمار, پرستار و پزشک را در دستور کامل نمائید. * لازم است دستورات تلفنی و حتی دستورات شفاهی توسط 2 نفر پرستار تائید و بوسیله هر دو نفر امضاء میگردد.

26. گزارش انتقالی: در موارد خاص جهت پیگیري, درمان, تشخیص و اقدامات موثر، بیمار از بخشی به بخش دیگر و یا از مرکزي به مرکزدرمانی دیگر منتقل می شود. هنگامیکه گزارش انتقال داده می شود پرستاران در ثبت گزارش بایستی به نکات زیر توجه نمایند: 1. نام بیمار, سن, پزشک اولیه و تشخیص پزشک 2. خلاصه اي از سیر بیماري در زمان انتقال 3. وضعیت سلامت فعلی (فیزیکی, روانی و اجتماعی) 4. تشخیصها, مشکلات و طرحهاي مراقبتهاي فعلی پرستاري 5. هر مداخله یا ارزیابی فوري که در زمان کوتاهی پس از انتقال بایستی انجام شود. پرستار تحویل گیرنده بایستی زمانی را به بررسی وضعیت سلامت موجود بیمار پس از انتقال اختصاص دهد.

27. گزارش حوادث اتفاقی در بیمارستان (موسسه درمانی) : گزارش حوادث اتفاقی بایستی بلافاصله پس از بروز حادثه ثبت گردد. گزارش حوادث اتفاقی شامل موارد زیر است: 1. توصیف دقیق واقعه 2. زمان حادثه 3. اقدامات لازم جهت کنترل عوارض در زمان حادثه 4. زمان اطلاع به پزشک مسئول 5. زمان ویزیت بیمار توسط پزشک 6. درمانها و پیگیریهاي لازم جهت درمان و کنترل عوارض ناشی از حادثه

28. ثبت پروسیجرها اکسیژن تراپی دلایل شروع اکسیژن درمانی (علائم اختلال تنفسی)، زمان شروع اکسیژن درمانی و طول مدت اکسیژن درمانی، روش اکسیژن درمانی، میزان اکسیژن درمانی، واکنش فرد نسبت به اکسیژن درمانی پانسمان زخم ناحیه زخم ، وسعت و اندازه زخم، نزدیک بودن لبه هاي زخم، وجود یا عدم وجود ترشح، رنگ و نوع و میزان ترشح،وجود درن، نوع محلول شستشو، واکنش مددجو و علائم مهم همراه زخم مانند تب و درد و احساس نگرانی، داشتن درن و توجه به خونریزي و عملکرد مناسب درن، چگونگی تحمل بیمار به پانسمان و داروهاي بکار برده شده، داروي بکار برده شده در موضع، آموزشهاي ارائه شده مثال: پانسمان محل ماستکتومی برداشته شد. در محل پانسمان ترشحات خونی-سروزي وجود داشت. برش جراحی مشکلی ندارد. پانسمان استریل 4 &4 گذاشته شد. بخیه ها سالم است، با نرمال سالین شستشو داده شد و آموزش تعویض پانسمان ، علائم و نشانه هاي عفونت به بیمار داده شد و بیمار آن را تکرار کرد.

29. گذاشتن سوند ادراري هدف از سنداژ مثانه، نوع سند جهت سنداژ، سایز سند، ثبت مانورها قبل از سنداژ، حجم مایع مورد استفاده جهت فیکس کردن بالون، حجم و رنگ و مواد خارجی موجود در ادرار پس از سنداژ مثانه، در صورت شستشو: حجم و نوع محلول شستشو و حجم و رنگ مواد برگشتی و واکنش مددجو NGTUBE گذاشتن گاواژ: دلایل لوله گذاري معده، نوع گاواژ: متناوب و مداوم، حجم و نوع محلول گاواژ ، حجم مایع موجود در معده قبل از گاواژ، رنگ ترشحات برگشتی از معده، واکنش مددجو لاواژ: دلایل لاواژ، نوع و حجم محلول لاواژ، حجم و رنگ موارد برگشت، واکنش مددجو

30. نکات اساسی در ثبت گزارش ریتم قلبی در زمان شروع دارو ، CPR زمان و نوع ایست (فقدان نبض یا تنفس)، زمان شروع احیاء قبلی و ریوي درمانی و پس از اجراء دارو درمانی، ریتم قلبی در زمان شروع دفیبریلاسیون و پس ازدفیبریلاسیون، لوله گذاري و تعداد و وات دفیبریلاسیون و واکنش بیمار نسبت به ،ABG اکسیژن درمانی و تجزیه گازهاي خون شریانیدفیبریلاسیون، دارودرمانی(نوع و دز و زمان و اسم فردي که دارو را براي بیمار تجویز و تزریق می نماید، واکنش مردمکها، افراد عضوتیم احیاء، زمان خاتمه CPR

31. گزارش درد و دارو درمانی درد: • کیفیت درد: تیز، مبهم و منتشر و ارجاع نشده 1- 4، خفیف: 3 - 8 ، متوسط 7 - شدت درد شدید: 10  (0)فقدان درد ( 1،2،3) خفیف (4،5،6)متوسط (7،8)شدید (9،10)درد بسیار شدید • دوره درد: درد مداوم و درد متناوب و درد زودگذر • عوامل تشدید کننده درد و عوامل تخفیف دهنده درد • واکنشهاي رفتاري مددجو • آشکارسازي فیزیولوژیکی مثل تعریق و تهوع و رنگ پوست و نبض و تنفس و فشارخون

32. دارو درمانی : • اسم دارو و شکل دارو و مقدار دارو و راه مصرف دارو و دوز مصرف و واکنشهاي متقابل دارویی در صورت بروز • داروهاي اختصاصی: طول مدت تجویز دارو • تزریق عضلانی و داخل جلدي: مکان تزریق • تزریق داخل سیاهرگی: موضع IV Line • تزریق زیرجلدي: دز مصرفی جهت تست و موضع تست و واکنش نسبت به تست و مکان دقیق تزریق • اشتباهات دارویی و امتناع از مصرف دارو: گزارش اشتباه و دز و روش تجویز و زمان و فرد و حذف دز و داروي تاریخ گذشته و طریقه اطلاع به پزشک مسئول و مداخلات و واکنش بیمار

33. گزارش درمان داخل وریدي تاریخ و موضع وارد نمودن سوزن، وسایل مورد استفاده مثل آنژیوکت یا اسکالپ وین ، میزان قطرات و حجم سرم انفوزیون شده، در صورت تغییر محل آنژیوکت علت تغییر محل و یا عوارض مایع درمانی و موارد آموزش داده شده به بیمار باید در گزارش پرستاري ثبت شود. گزارش تغذیه کامل غیر از راه خوراکی (TPN) سوند بکار رفته، حجم و میزان محلول تجویز شده و وضعیت ورود کاتتر.

34. گزارش مانیتورینگ قلب تاریخ و ساعت شروع مانیتورینگ، لیدهاي استفاده شده، ریتم هاي خوانده مثال: مانیتور بیمار ریتم سینوسی با PVC با HR=150را نشان داد بیمار شکایت از درد قفسه سینه و تپش قلب دارد. اكسيژن 2ليتر از طريق لوله بيني براي وي گذاشته شد .BP=170/80،نوار قبلي گرفته شد به دكتر حسيني اطلاع داده شد .5mgمرفين داخل وريدي ساعت 12/50 تزريق شد، نمونه خون از نظر الكتروليت ها چك شد.ريتم سينوسي با PVC درد قفسه سينه نداشت.

35. گزارش ترانسفوزیون خون • درخواست خون: فرم درخواست خون سه برگی می باشد که مشخصات آن بایستی توسط پرستار به طور کاملو صحیح و دقیق پر شود ، ثبت ترانسفوزیون ها و حاملگی هاي قبلی در فرم درخواست خون نیز مسئول بانک خون را موظف به جستجوي آنتی بادي هاي ناخواسته در خون بیمار می کند • نمونه گیري از بیمار :ابتدا نام بیمار را پرسیده وسپس از وي خونگیري به عمل می آید، بعد از ریختن نمونهخون در لوله آزمایش نام و نام خانوادگی بیمار، شماره پرونده، نام بخش شماره اتاق و تخت بیمار را به طور واضح روي برچسب لوله بنویسد. • دریافت خون از بانک خون بیمارستان: مشخصات روي کیسه خون را با فرم درخواست خون چک کرده و بعد ازاطمینان از انطباق با مشخصات بیمار، محتوي کیسه خون را از نظر سردي ، وجود لخته، همولیز، تغییر رنگ و • نشت خون از کیسه بررسی کنید و موارد غیر طبیعی را بلافاصله گزارش کنید.

36. تزریق خون: مواردي که باید حین تزریق در کارت شناسایی یادداشت گردد شامل: تاریخ تزریق، ساعت تزریق ، تعداد واحد خون یا پلاسماي مصرفی، شماره کیسه هاي مصرفی ، علایم حیاتی بیمار طی زمان تزریق، امضاء پرستار نکات مهم حین تزریق: -1 حداکثر مدت زمان تزریق خون 4 ساعت می باشد -2 تشخیص هویت دقیق بیمار و کیسه خون -3 قرار دادن صحیح سوزن تزریق در رگ -4 استفاده از ست فیلتردار -5 مراقبت متناوب از بیمار

37. 6- در صورت واکنش بیمار به خون بلافاصله متوقف شده و بعد از ان جام اقدامات لازم در گزارش پرستاري تاریخ وساعت واکنش و علائم مشاهده شده، نوع و مقدار خون یا فراورده هاي تزریق شده، زمان شروع و توقف خون، درمانهاي انجام شده براي عوارض ثبت شود. 7- کنترل علایم حیاتی به طور متناوب(قبل، حین و پس از تزریق خون) 8- و ثبت در چارت ترانسفوزیون خون کرایوپرسیپیتیت ، محصولات لیوفیلیزهمه محصولات خونی (خون کامل ، گلبول قرمز متراکم ، پلاکت باید با ست فیلتردار تزریق شود. -9 در هر تزریق باید رگ مناسب آنژیوکت مناسب (نوع و شماره آن) انتخاب گردد.

38. 10- در موارد روتین ( غیر اورژانس ) خون کامل و یا گلبول قرمز متراکم معمولاً در یک یا دو ساعت تزریق می شود ، ( ml/kg/h 4 -5 )و بیش از 4 ساعت نباید طول بکشد ( در موارد اورژانس خون را با هر سرعتی می توان تزریق) نمود ). 11 - یکی از مهمترین و حساس ترین و نقطه عطف تزریق خون تعیین هویت بیمار و انطباق آن با کارت شناسایی و فرم درخواست خون و کیسه خون درست قبل از تزریق خون می باشد. 12- از دیگر نکات با اهمیت حضور پزشک معالج بر بالین بیمار می باشد. در 15 دقیقه اول که بیش از 90 % عوارض حاد رخ می دهد باید تزریق آهسته باشد ml/kg/h ) 2 -3 ) و کنترلعلایم زیر که از مهمترین نشانه هاي واکنش همولیتیک می باشد می تواند در شناسایی زودرس آن کمک کند.

39. فلوشیت و نوشتن گزارش در بخش ویژه با توجه به تنوع بخش هاي ویژه ترتیب نوشتن گزارش پرستاري دانشگاه علوم پزشکی شیراز انتخاب شده است. • مغز و اعصاب(CNS) • تنفسی( RESP( • قلب و عروق((C.V.S • پوست ( SKIN) • ادراري-تناسلی(GU) • گوارش(GI) • عضلانی-اسکلتی(MUS . SK /MOVMENT) • روانی-اجتماعی(PSY . SOC) تعیین مشکل اقدامات انجام شده نتایج پیگیریها ثبت داده ها و آموزش و غیره در کلیه سیستم ها

40. 1- ثبت در سیستم مغز و اعصاب CNS سطح هوشیاري بر اساس مقیاس گلاسکو GCS اندازه مردمک ها و واکنش به نور آگاهی به مکان، زمان و اشخاص صحبت کردن، درك، فهم داشتن رفتار مناسب با مکان و زمان بررسی حافظه بررسی حس و حرکت اعضاي بدنداشتن پاسخ کلامی مناسب بررسی مشکل، تشخیص پرستاري، اقدامات انجام شده ، نتایج بدست آمده، اقداماتی که باید پیگیري شود و ثبت کلیه داده ها با ذکر ساعت، تاریخ، فرد انجام دهنده

41. 1- ثبت در سیستم تنفس RESP داشتن یا نداشتن سرفه، انواع سرفه، داشتن یا نداشتن چست تیوب، داشتن بوي خاص ترشحات. ،Rrtraction ، تعداد، نوع تنفس ، وابستگی به دستگاه تنفس مصنوعی ،TV ،MODE ،I.E RATOO ،PAWP ،PEEP ،Fio2 ، Rate....) میزان دریافت اکسیژن (l/min) بوسیله ETT، تراکیاستومی، ماسک ، CPAPو ... جواب گازهاي خونی و اقدامات انجام شده و نتایج انجام ساکشن، دفعات، نوع ترشحات و بوي آن در صورت امکان صداهاي تنفسی، انجام یا عدم انجام فیزیوتراپی، نوع آن، میزان تحمل، یا پیشرفت بیمار بررسی و ثبت مسائل غیر طبیعی، نتایج آزمایشات، گرافیها داروهاي مصرفی، اقدامات انجام شده، پروسیجرهاي انجام شده، نتایج و ثبت دقیق اطلاعات. انجام پروسیجرهاي تسخیصی، درمانی و نتایج آن (بخصوص CPCR زمان صدا کردن، زمان شروع، زمان اختتام، اقدامات، داروهاي مصرفی، نتایج) آموزش، مشاوره ها، اقدامات، نتایج.

42. 3- ثبت در سیستم قلبی عروقیC.V • تعداد ضربان قلب در دقیقه، ریتم و فشار خون(در حالت نشسته، خوابیده)، محل گرفتن BP • صداي قلب و نوار قلب/مشخصات ECG (Interval –Duration-...). • مانیتورینگ بیمار، زمان شروع مانیتورینگ، مقادیر مانیتور شده، لید مانیتور شده • مقدار داروهاي دریافتی، نتایج و عوارض • تغییر در وضعیت بیمار، ایست قلبی-عروقی و ثبت اقدامات انجام شده و نتایج • کاربرد دستگاه دفیبریلاتور، ژول مصرفی، دفعات مصرف، نوع Setup- واقدامات تیم CPCR • داشتن یا نداشتنchest pain(نوع، انتشار، مداخلات و نتایج) • کاربرد دستگاه هاي VAD[1&IABP [2 (تمییزي محل، تغییر رنگ پوست، گرمی پوست، داشتن نبض، قرمزي و ) • التهاب، ترشحات و خونریزي از محل. • نمونه هاي خون گرفته شده، جواب آزمایشات و گرافی ها • پروسیجرها(آمادگیهاي قبل و بعد از آن) • داروهاي مصرفی-عوارض و احتیاطات و اقدامات انجام شده

43. ثبت آموزش ها، مشاوره ها، اقدامات و نتایج • نبض هاي محیطی و کیفیت آن (قوي، ضعیف، عدم وجود نبض) • کاربرد وسایل، داروها، و اقدامات ضر تشکیل لخته، (مانند کاربرد تورنیکت، جورابهاي ضد آمبولی و داروها) • فعالیت بیمار، تحمل فعالیت، مشکلات و اقدامات انجام شده. • کلیه مراقبتهاي پرستاري انجام شده، با ذکر زمان و ساعت، مقدار و نتایج.

44. 4- ثبت در سیستم پوستی • رنگ کلی پوست و مخاط، قرمزي، التهاب، سیانوزه بودن یا نبودن، وجود خون مردگی، ورم و خراش • وضع کلی پوست، خشک، مرطوب، زخمی، ترشحات،نوع آن) پوسته پوسته بودن، گرمی- سردي و...) • ورم پوست (ورم کل بدن، دور چشم، اندامهاي محیطی) • قوام پوست (خوب، بد) • داشتن زخم بستر(رنگ، محل، درجه، ظاهر) اندازه (طول، عرض، عمق)، زمان تعویض پانسمان، بو، رنگ، نوع داروي • شستشو و مقدار آن، ترشحات و التهاب. • داشتن بخیه، کشیدن آن، نزدیک کردن پوست به هم. • گرفتن نمونه، تعویض پانسمان، نوع پانسمان بکار رفته • تغییر وضعیت بیمار، کاربرد وسایل جلوگیري کننده از زخم بستر، کاربرد بالش زیر اعضاء، انجام ماساژ، توجه به تغذیه، • حمام • ترشحات زخم حاوي گرفتن نمونه جهت کشت، جواب و اقدامات • دادن حمام، شستشوي پوست و غیره.

45. ثبت در سیستم ادراري تناسلی G.U • وضع ظاهري اندام هاي تناسلی- ادراري، و یافته هاي غیر طبیعی • رنگ، میزان، دفعات، مقدار، بوي ادرار دفعی+علائم و نشانه ها، (مانند تکرر ادرار، هماچوري، قطره قطره آمدن ادرار، ادرار • دردناکف چرك در ادرار، تهوع، استفراغ، لرز، اتساع مثانه، پر ادراري و غیره) • خارش، ترشحات بدبو، نتایج پاپ اسمیر، خونریزي، درد، مشکلات درارتباط با عملکرد جنسی • داشتن اختیار و کنترل ادرار، وسایل کمکی، اقدامات انجام شده • نتایج تست حاملگی، انجام دوش واژینال، معاینه واژن و... • ، انجام مراقبت در خصوص کاتترهاو( فولی، سوپراپوبیک...) • چک جذب و دفع بیمار (سی سی در ساعت)، دادن مایعات free ، جایگزینی مایعات خون و فراورده هاي خو نی و نوعواکنش به آن • تزريق IV و تعويض محل آن،نوع و GAGE آنژیوکت و غیره، تعویض پانسمان و علائم و عوارض (نظیر نشت مایعاتبه زیر پوست) درآمدن فولی و غیره • زمان شروع و قطع مایعات و وسایل و ذکر علت. • کاربرد TPNو توجهات خاص مربوط به آن و بررسی علائم عفونت

46. ثبت در سیستم گوارشی GI • اشتها NPO بودن یا نبودن، مقدار و نوع غذاي مصرفی • علایم و نشانه ها(مثل بلع دردناك، تهوع، استفراغ، اسهال، وجود خون در مدفوع، نفخ، آسیت، آروغ) • نوع رژیم غذایی، داشتن یا نداشتن NGTube و ژژنوستومی، کلستومی تیوب و... • زمان و تاریخ گذاشتن – تعویض یا قطع TPN/ NGTube • داشتن یا نداشتن مدفوع/کیفیت/رنگ/بو/ شکل مدفوع/ نوع اسهال • داشتن خونریزي از معده و اقدامات انجام شده • توجه به مخاط دهان، مراقبت هاي انجام شده، ثبت موارد غیر طبیعی و گزارش به پزشک و اقدامات • داشتن یا نداشتن دندان، توانایی خوردن غذا، داشتن رفلکس gag و... • ویزیت توسط متخصص تغذیه، دستورات، اقدامات انجام شده و نتایج تزریق خون و فراورده هاي خونی • اقدامات تشخیصی، درمانی، (آمادگیها و توجهات خاص پس از انجام پروسیجرها) و گزارش موارد غیر طبیعی به پزشک و...(تنقیه و کولونوسکوپی) • مراقبت از استوما، تعویض کیسه هاي آن، پانسمان و کیفیت پوست اطراف استوما و اندازه آن و... • کاربرد داروها، ثبت عوارض و مراقبتهاي خاص مراقبتهاي پرستاري انجام شده، نتایج(زمان، فرد انجام دهنده، شرح پروسیجر، آزمایشات، نتایج و اقدامات و...) آموزش هاي داده شده

47. ثبت در سیستم عضلانی-اسکلتیmusculoskeletal/activity • رنگ اندامهاي محیطی، گرمی و سردي، دامنه حرکتی مفاصل، تعادل در راه رفتن، داشتن نبض هاي محیطی، پر شدگی مویرگی، حرکات غیر طبیعی اندامها • داشتن حس و حرکت اندامهاي محیطی، فلج و سستی اندامها، محدودیت حرکتی اندامها • تحرك فعال یا غیر فعال یا عدم تحرك و عوارض ناشی از آن • توانایی انجام کار یا فعالیت هاي روزانه مانند (راه رفتن، غذا خوردن، توالت رفتن، غذا پختن، رخت شستن، خوابیدن، • لباس پوشیدن) • دا شتن یا نداشتن کشش، گچ، (خشک یا تر بودن گچ) • تعویض پانسمان، شستشوي زخم، نوع محلول مصرفی، داشتن ورم و شدت آن) • داشتن درد و بی قراري • حمام و نوع آن • کاربرد وسایل کمکی(عصا و..) پوشیدن بریس و غیره، عوارض و...

48. ثبت در سیستم روانی-اجتماعی psychosocial • داشتن یا نداشتن فرایند فکري نرمال، زمان ورود بیمار، رفتار بیمار، گفته هاي بیمار، توهمات(شنیداري، دیداري، بویایی) • دلیریوم-ثبت رفتار نامناسب بیمار یا حملات وي، حافظه • اضطراب، وسواس، وسواس اجباري، ترس مرضی، بدبینی، اعتماد به نفس • افکار خودکشی، اقدام به خودکشی، مداخلات انجام شده، پاسخ بیمار • داشتن نقشهاي اجتماعی، برقراري ارتباط موثر با دیگران • اعتیاد، ترك اعتیاد، علایم بازگیري، عصبانیت و خشم، صدمکا زدن به دیگران و خود • داشتن پاسخ کلامی مناسب • و روشهاي ECT( مصرف داروها، عوالرض و اقدامات خاص پرستاري و پزشکی انجام شده(روان درمانی، پسیکوتراپی • مختلف بکار گرفته شده

49. ثبت آموزشTeaching • نیازهاي آموزشی بیمار، برنامه ریزي براي اموزش، کاربرد وسایل سمعی و بصري مختلف • فرد آموزش دهنده، افراد آموزش گیرنده و...(اثر انگشت و امضاء) محتواي آموزش • بکار بردن عبارات و جملاتی که موید فهم و دریافت آموزش توسط فراگیر باشد(نشان دادن، بیان کردن، بکار بردن صحیح وسایل) • تاکید بر علایم و نشانه هاي مهمی که نیاز به گزارش پزشک دارد. • آموزش در مورد داروهاي مصرفی، اثر ، عوارض و اقدامات خاص و... • دادن وسایل و موارد آموزشی به بیمار(حرکتی، غذایی و...) • آموزش در مورد محدودیت هاي خاص

50. نکات مهم در گزارش نویسی 1- پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستاري ، با نوشتن نام خانوادگی و سمت خود ، امضاء نموده و سپس در پایین گزارش خط بکشید. و حتماً دقت کنید مشخصات بیمار در بالاي برگه گزارش پرستاري توسط منشی بخش کامل باشد. 2- به منظور عدم اتلاف وقت ، انتقال مطالب و اطلاعات و سرعت بخشیدن به کارها ، گزارش را خوانا و مرتب بنویسید و در صورت استفاده از اختصارات در گزاش پرستاري از اختصارات قابل قبول بین المللی استفاده کنید. 3- از خودکار آبی یا مشکی جهت ثبت گزارش پرستاري استفاده نمائید. 4- جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش ، ساعات را به صورت کامل با استفاده از اعداد 1تا 24 بنویسید.ساعت 1 بعدازظهر را به صورت 13:00 و ساعت نه و ربع بامداد را به صورت 09:15 نشان د هید . 5 -جهت ثبت و گزارش علایم حیاتی حتی المقدور از چارتهاي گرافیک علایم حیاتی استفاده نمائید. و نام فرد کنترل کننده در محل مربوطه به صورت واضح و خوانا ثبت شود.