Современные принципы фармакологического ведения пациентов при хирургии катаракты

1. Современные принципы фармакологического ведения пациентов при хирургии катаракты Тепловодская В.В. Москва 2014г.

2. Общие этапы фармакологического сопровождения • Предоперационная фарм.подготовка • Интраоперационное применение фарм. средств • 3. Послеоперационная терапия

3. Предоперационная подготовка • Мидриатики. • НПВС. • Антибактериальные препараты. • Анестетики. • Гипотензивные средства.

4. Предоперационная подготовка • Мидриатики • альфа-адреномиметики – 2,5% фенилэфрин (ирифрин). • м-холиноблокаторы -1% тропикамид(мидриацил) или 1% циклопентолат (цикломед). • Комбинированное средство –мидримакс

5. Предоперационная подготовка • НПВС • 1. Снижение синтеза простогландинов. • 2. Предотврашение миоза. • 0,1% индометацин (индоколлир) • 0,1% диклофенак (наклоф, диклоф)

6. Предоперационная подготовка • Антибактериальные препараты Снижение риска развития инфекционных осложнений • Фторхинолоны - 0,3% офлоксацин (флоксал), 0,5% левофлоксацин (офтаквикс, сигнецеф) 0,3% ципрофлдаксацин (ципромед) • Аминогликозиды - 0,3% тобромицин 0,3% гентамицин

7. Предоперационная подготовка • Антисептики Снижение риска воспалительной реакции • 2% Повидон-йод (бетадин) • 0,05% Пиклоксидин (витабакт)

8. Предоперационная подготовка • Анестетики • 2% лидокаин • 0,5% проксиметакаин (алкаин) • 0,4% оксибупрокаин (инокаин)

9. Предоперационная подготовка • Гипотензивные препараты • 0,5% тимолол • азопт

10. Предоперационная подготовка • Схема применения • Индоколлир по 1 кап. 4 раза в день за 2 дня до операции • Офтаквикс по 1 кап. 4 раза в течении часа до операции • Тимолол 0,5% по 1 кап. 2 раза в день накануне и в день операции • Мидримакс по 1 кап. 4 раза в течении часа до операции • Обработка операционного поля повидон йодом • Алкаин 1-2 капли в коньюнктивальную полость на операционном столе перед операцией, затем при необходимости в ходе операции.

11. Интраоперационное применение • В переднюю камеру • 1% лидокаина без консервантов • Маркаин • BSS • Антибиотик широкого спектра действия (зинацеф)

12. Пациенты из группы риска • Диабет • Увеит • Глаукома • Псевдоэксфолиативный синдром • Миопия • Патология роговицы • Заболевания сетчатки (тромбоз вен, пигментный ретинит, макулярный отек, эпиретинальные мембраны, ВМД) • Заболевания глазной поверхности • Ювенильный ревматоидный или идеопатический артрит

13. Послеоперациооный период Варианты послеоперационного ведения: 1. Монотерапия ГКС 2. Монотерапия НПВС 3. Совместное назначение данных препаратов

14. Повреждение клеточной мембраны Фосфолипиды Фосфолипаза Антибиотики ГКС Арахидоновая кислота НПВС Циклооксигеназа Липооксигеназа Цикл триглицеридов Простагландины Лейкотриены Вазодилятация Увеличение проницаемости сосудов Боль Повышение tº Отёк

15. Послеоперациооный период

16. Послеоперационный периодантибиотикотерапия

17. Послеоперациооный период • Успех бактериальной терапии обусловлен появлением фторхинолонов 3-4 поколения. • Принципы применения антибактериальных препаратов: - при неосложненном течении использовать в течении 5-7 дней. - предпочтительней является местное применение - в случае развития инфекционного воспалительного процесса лечение продляется до нескольких недель • выбор антибиотика объясняется его широким спектром действия и макси- мальной эффективностью.

18. Действие простогландинов • Сфинктер радужной оболочки • Гематоофтальмический барьер • Гематоретинальный барьер • Роговая оболочка • Внутриглазное давление

19. Задачи НПВС терапии • Лечение воспаления после операции • Профилактика и лечение макулярного отека, возникающего после хирургии катаракты • Предотвращение миоза во время операции • Уменьшение болевого синдрома и дискомфорта в глазу после оперативного вмешательства

20. Нестероидные противовоспалительные препараты • Производные индолуксусной кислоты: • - Indometacin 0,1% раствор (индоколлир) • Производные фенилуксусной кислоты: • -Diclofenac 0,1% раствор (диклоф) • Производные арилпропионовой кислоты: • - Flurbiprofen 0,03% раствор • Производные арилуксусной кислоты: • - Ketarolac 0, 04% раствор (акьюлар ЛС) • - Bromfenac 0,09% раствор (проленза) • - Nepafenac 0,1% раствор (неванак)

21. Нестероидные противовоспалительные препараты • Первый водный раствор • индометацина в низкой концентрации • (хорошая переносимость и безопасность) • Не оказывает негативного влияния на • скорость заживления п/о ран (быстрое • заживление) • Сниженный анестетического эффекта • Максимальная концентрация • индометацина во влаге передней • камеры, радужной оболочке и • цилиарном теле достигается за 1 час

22. гидрофильная периферия гидрофобная полость индометацин Нестероидные противовоспалительные препараты Современная форма индометацина с циклодекстринами • Хорошую растворимость активного вещества • Более высокую • стабильность раствора • Комбинация с циклодекстринами позволяет: • использовать индометацин в чрезвычайно низкой концентрации (0,1%), • минимизировать вероятность системных эффектов • достигать хорошей переносимости препарата без потери его эффективности Циклодекстрин Индометацин встраивается в гидрофобную выемку циклодекстрина • Растворение индометацина • с помощью циклодекстрина

23. Нестероидные противовоспалительные препараты

24. Кистоидныймакулярный отек В целом при хирургии неосложненной катаракты частота развития отека макулы составляет 1-2% Наличие у пациента факторов риска - диабет в анамнезе - окклюзия вен сетчатки - наличие эпиретинальной мембраны - использование простагландинов до операции может приводить к значительному возрастанию частоты развития кистоидного отека макулы после операции

25. Кистоидныймакулярный отек • Кистозный макулярный отек развивается на 4-6 неделе. • Частота распространения: • клинически очевидный 0-4% • Подтвержденный ангиографически 9-19% • ОСТ 4-41% • Метод оптической когерентной томографии обнаруживает даже незначительные изменения толщины сетчатки до10 мкм, что приводит к клинически значимому снижению зрения

26. Послеоперационный период глюкокортикостероиды • Стероиды – основные препараты для подавления воспалительной реакции. • Антиэксудативный эффект • Антиаллергический эффект • Антипролиферативный эффект

27. Послеоперационный период глюкокортикостероиды • Эффективная профилактика воспаления • Риск повышения ВГД после 2 недель у 20% пациентов • повышенный риск при глаукоме и миопии • генетическая предрасположенность у 5% • Иммуносупресивное (проинфекционное) действие • Снижение репаративных процессов

28. Послеоперационный период глюкокортикостероиды • Основными и наиболее эффективным средством в нашей практике является дексаметазон 0,1% • Современная схема его применения в инстиляциях: - по 1 капли 4 раза вдень в течение первых двух недель после операции с постепенной отменой по убывающей схеме.

29. Послеоперационный период Гипотензивные средства • Симптоматически при продолжительной операции • Симптоматически при наличии факторов риска • Дополнительное назначение гипотензивных средств в соответствии с клиническими проявлениями.

30. Послеоперационный период • Схема послеоперационного ведения: • Офтаквикс или флоксал по 2 капли 4 раза вдень в течении 5-7 дней • Дексаметазон 0,1% по 2 капли 4 раза вдень с постепенным снижением кратности инстиляций в течении 3-4 недель • Индометацин по 2 капли 4 раза вдень в течении 1 месяца • Тимолол 0,5% симптоматически

31. Послеоперационный период • Чувство засоренности • Отек роговицы • Эпителиопатия и эрозия роговицы • Длительное применение ГКС Для лечения данных осложнений показано применение стимуляторов регенерации роговицы Препарат выбора должен сочетать несколько опций… …и быть при этом быть безопасным и комфортным

32. Послеоперационный период • Увлажнение • карбомер • Длительно удерживает препарат на поверхности роговицы • Имеет идеальную прозрачность • Заживление • Декспантенол • Ускоряет размножение эпителиальных клеток • Обеспечивает быстрое рубцевание Местный противовоспалительный эффект Способствует«мягко-му» заживлению без образования рубца на фоне снижения воспаления тканей

33. Послеоперационный период

34. Послеоперационный период • Особенности течения послеоперационного периода: • Десцемитит • Отек роговицы • Ирит, иридоциклит • Офтальмогипертензия • Геморрагические осложнения • Острый эндофтальмит

36. Спасибо за внимание