FICHA DE INSCRIÇÃO NIGHT RIDERS

1. FICHA DE INSCRIÇÃO NIGHT RIDERS Haras Endurance - 11 de Março de 2006 Favor enviar ficha preenchida e assinada - via fax p/ (11) 4032-7914 Obs: anexar o comprovante de depósito até 07/03/2006 as 18:00hs BRADESCO – AG. 1523 – C/Poup. 0400136-2 EquusEventus VEL . LIMITADA GRADUADO- 50 KM ABERTA – 35 KMS VEL . LIVRE CURTA – 60 KMS Jovem nascido após 1988 Young Rider nascido após 1985 Adulto Adulto PP NOME FONE FEDERAÇÃO DATA NASC. END. CIDADE. CEP UF . E-MAIL CAVALO SEXO PELAGEM RAÇA REGISTRO ANO NASC. PASSAPORTE Nº INSC. FEDERAÇÃO Nº DECLARAÇÃO Declaro para os fins de direito que ao inscrever-me, ou ao meu (a) filho(a) menor, para esta prova do dia 11 DE MARÇO DE 2006, sou conhecedor de todas as regras e regulamentos da CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE HIPISMO, comprometendo-me a respeitar e aceita-las. Outro sim, neste ato, estou cedendo a minha imagem, por qualquer meio ou processo, e as decorrentes do espetáculo desportivo que vou realizar face a esta inscrição, sem qualquer custo ou ônus, podendo os cessionários se utilizarem das mesmas de forma ética, lícita e com finalidades desportivas. Declaro ainda, que por ser atividade de risco, e principalmente sendo esta uma prova noturna, estou ciente devo ser portador de uma Apólice de Seguro de Acidentes Pessoais, Assistência Médica, e também as inerentes á minha montaria, sendo que na ausência, fica isentado o Promotor, de quaisquer responsabilidades por acidentes que venham a ocorrer antes, durante ou depois da competição. Bragança Paulista, 11 de Março de 2006 ___________________________________________ Cavaleiro , Pai ou Responsável Legal