اثربخشي باليني تيم مدرسان حاكميت باليني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني

1. اثربخشي باليني تيم مدرسان حاكميت باليني دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

2. در اين سخنراني: • تعريف اثربخشي باليني • اجزا اثربخشي باليني • طبابت مبتني بر شواهد • انواع شواهد • راهکارهاي طبابت باليني • انواع راهکارها • تدوين راهکارهاي اصيل يا بومي سازي راهکارها؟

3. در اين سخنراني: • مراحل تدوين راهکارهاي باليني در يک نگاه • الگوريتمهاي باليني • موانع اجرايي شدن راهکارهاي باليني • روشهاي مواجهه با موانع • نکات قابل توجه در تدوين راهکارهاي باليني • دستورالعمل

4. تعريف: Clinical Effectiveness: • “The application of the best knowledge, derived from research, experience and patient preferences to achieve optimum processes and outcomes of care for patients.” (Promoting Clinical Effectiveness, DoH 1996). • the ability of a procedure or treatment to achieve the desired result. (medical-glossary) • How well a drug, treatment or package of care works to produce good outcomes for patients. (NHS-Wirral)

5. اجزا: دستيابي به اثربخشي باليني از طريق مجموعهاي از فعاليتهاي ارتقاي کيفيت زير امکانپذير است: • شواهد علمي و به روز، راهکارهاي باليني، دستورالعملها و استانداردهاي علمي براي تعيين و ارائه بهترين روش مراقبت و درمان • ابزارهاي ارتقا کيفيت (مانند چرخه مميزي باليني، چرخه هاي سريع ارتقاي کيفيت و ...) • ارزيابي مستندات و ... به منظور تعيين هزينه اثربخش بودن خدمات و مراقبتها • .....

6. طبابت مبتني بر شواهد: در دنياي کنوني شواهد نه تنها براي رد يا اثبات يک فرضيه علمي به کار مي‌روند، بلکه تمامي فعاليتهاي حرفه‌اي افراد نيز بايد بر اساس شواهد باشند. عمل براساس شواهد بهترين راهکارها را در جهت توسعه حرفه‌اي، در اختيار افراد قرار مي‌دهد و فرآيندي است در تضاد با عمل بر اساس آنچه هميشه انجام مي‌شده است. پيشينه: • تفکر استفاده از نتايج حاصل از تحقيقات و پژوهشهاي انجام شده در درمان بيماريها به صدها سال پيش بر مي‌گردد. • واژه «مبتني بر شواهد» براي اولين بار در سال 1990 توسط «ديويد ادي» به کار برده شد و اصطلاح پزشکي مبتني بر شواهد براي اولين بار در سال 1992 در مقاله اي به نوشته « گويات و همکاران» استفاده شد. • تدريجا و پس از آنکه پزشکي مبتني بر شواهد جايگاه خود را پيدا نمود، اين تفکر (مبتني بر شواهد بودن) بتدريج وارد اکثر حيطه‌هاي مراقبت سلامت و سياستگذاري سلامت گرديد. و بدين ترتيب در کنار Evidence BasedMedicineحيطه‌هايي چون: • Evidence Based Dentistry • Evidence Based Nursing • Evidence Based Management • Evidence Based Decision making • Evidence Based Physiotherapy • Evidence Based Librarianship • Evidence Based Thinking • Evidence Based Practice • Evidence Based policy making • ...... پديد آمد.

7. طبابت مبتني بر شواهد: • تعريف: طبابت مبتني بر شواهد تلاشي است در جهت بکارگيري شواهد بدست آمده از روش هاي علمي، در جنبه هاي مختلف طبابت باليني، به خصوص در ارزيابي شواهد مربوط به مزايا و معايب خدمات سلامت. • در يک تعريف جامع، پزشکي مبتني بر شواهد، حاصل تلفيق سه جز کليدي است: • بهترين و جديد‌ترين شواهدِ مبتني بر مطالعات نظام مند • تخصص و تجربه باليني پزشک • ارزشهاي جامعه و بيمار

8. پس از گذشت چند سال تنها در حدود 10 تا 20 درصد از اقدامات يک پزشک مبتني بر شواهد است. دو برابر شدن کل داده هاي اينترنتي در 8 ماه به وجود آمدن دانش و اطلاعات جديد دو برابر شدن کل دانش بيومديکال در 20 ماه فراموش شدن برخي از دانسته هاي صحيح گذشته انتشار بيش از 3 ميليون مقاله در سال رد علمي برخي از اطلاعات ودانسته ها نياز و الزام به افزايش آگاهي و به روز شدن حجم زياد اطلاعات خام و قطعه قطعه کاهش دانش و آگاهي ارائه دهندگان خدمات سلامت ناگزير از روي آوري به طبابت مبتني بر شواهد در قالب کاملترين، علمي ترين و در دسترس ترين شواهد موجود هستيم.

9. به خاطر داشته باشيم که پزشکي مبتني بر شواهد اهميت تجربه باليني پزشکان را انکار نمي‌کند، ارزشها و ترجيحات بيماران را ناديده نمي‌گيرد، و مانند يک کتاب آشپزي نيست که تمام مراحل ارائه يک مراقبت يا انجام يک درمان را يک به يک ديکته کند و توان تصميم گيري را از پزشک سلب نمايد.

10. انواع شواهد: • در نظام سلامت شواهد مختلفي وجود دارد که از قوت يکساني برخوردار نيستند: • well-designednon-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case studies • well-designed quasi-experimental study • well-designed controlled study without randomization • randomized controlled trial • Systematic Reviews • meta-analysis • Clinical Practice Guidelines (CPGs) درجه قوت و قابليت اعتماد شواهد

11. ClinicalPracticeGuidelines (راهکارهاي باليني) تعريف: راهکارهاي باليني به عنوان يکي از اجزاي اصلي طبابت مبتني بر شواهد، توصيه‌هاي نظام مندي هستند که به پزشک و بيمار در تصميم‌گيري مناسب براي مواجهه با يک شرايط باليني خاص کمک مي‌کنند.

12. ClinicalPracticeGuidelines (راهکارهاي باليني) تعريف: راهکارهاي باليني به عنوان يکي از اجزاي اصلي طبابت مبتني بر شواهد، توصيه‌هاي نظام مندي هستند که به پزشک و بيمار در تصميم‌گيري مناسب براي مواجهه با يک شرايط باليني خاص کمک مي‌کنند. راهکارها طراحي مي‌شوند تا کيفيت ارائه خدمات براي بيماران را بهبود بخشند، اطلاعات مناسبي براي تشخيص هاي خاص، شرايط يا درمانهاي ويژه فراهم نمايند، منجر به ارتقا سلامت شده و از تحميل هزينه هاي اضافي جلوگيري نمايند.

13. راهکارهاي باليني مبتني بر شواهد از درجه علمي بسيار بالايي برخوردارند و در واقع در قله اعتبار شواهد و مستندات پزشکي قرار دارند. CPG Synthesized Evidence Valid Evidence Relevant Evidence Research

14. انواع راهکارها: • راهکارهاي مداخلاتي (درماني): اين راهکارها مجموعهتوصيه هايي در مورد رويکرد به يک مساله خاص (يک بيماري، يک شرايط نيازمند مراقبت) و يک جامعه هدف مشخص (بيماران ضربه مغزي که به اورژانس بيمارستانها آموزشي مراجعه مي کنند) است و در قالب توصيه هايي نظام مند و با استفاده از الگوريتمهاي علمي با توجه به کاربران راهکار (پزشکان در سطوح مختلف، پرستاران و ...) به صورت گام به گام به موضوع مورد نظر مي پردازد و کاربر را در تشخيص، درمان، ارجاع، پيگيري و ... ياري مي رساند. • پس در يک راهکار مراقبتي- درماني بايد موارد زير دقيقا مشخص باشد: • بيماري يا شرايط نيازمند مراقبت • جامعه هدف • کاربران راهکار • گاهي نيز راهکار تنها بر يک قسمت از رويکرد درماني تمرکز دارد: تشخيص، درمان، ارجاع، پيگيري

15. انواع راهکارها: • راهکارهاي برنامه اي (بهداشتي): اين نوع راهکارهابا توصيه هاي بيشتري براي ارتقا سلامت و جلوگيري از بروز بيماري‌ها همراه هستند، اين راهکارها نيز معمولا بر روي يک موضوع خاص تمرکز دارند، مثل: راهبردهايي براي کمک به مردم در جهت ترک سيگار. همچنين اين راهکارها معمولا بر روي جمعيت خاصي تاکيد مي‌کنند (مانند جوانان، زنان حامله و ...) و بر روي محل خاصي متمرکز مي‌شوند ( مانند کارگاه‌ها)

16. تهيه راهکارها: تدوين راهکارهاي اصيل يا بومي سازي راهکارهاي علمي موجود؟ تدوين راهکارها معمولا در دو قالب: • نگارش راهکارهاي اصيل (OriginalGuideline Development ) و يا • بومي‌سازي راهکارهاي علمي و مورد تاييد موجود (Guideline Adaptation) صورت مي‌گيرد.

17. نگارش راهکارهاي اصيل اکثر راهکارهاي موجود که در نتيجه جستجوهاي معمول به دست مي‌آيند، راهکارهاي اصيل هستند. در تدوين يک راهکار اصيل علاوه بر احاطه علمي ‌کامل به موضوع مورد نظر (صاحب نظر بودن در آن حيطه) لازم است که تدوين‌کنندگان به دانش و علوم متدولوژيک وسيع و متنوعي مجهز باشند و از آن مهمتر تدوين يک راهکار اصيل متناسب با يک منطقه خاص، نيازمند پشتوانه‌اي غني از مطالعات اپيدميولوژيک، کارآزماييهاي باليني، مطالعات مروري و متاآناليزهايي است که در آن منطقه انجام شده است.

18. بومي‌سازي راهکارهاي علمي و مورد تاييد موجود مفهوم بومي‌سازي راهکارها از اين تفکر سرمنشا گرفته است که در اکثريت حيطه‌هاي مورد نظر راهکارهاي مختلف و متنوعي در نقاط مختلف دنيا تدوين شده است و کافي است که از اين ميان، راهکارهاي معتبر با بيشترين شباهت ممکن با شرايط مورد نظر جستجو و انتخاب شده و سپس متناسب با شرايط همان منطقه بازنويسي و به اصطلاح بومي‌سازي گردد.

19. اعتقاد بر اين است که در کشورهاي در حال توسعه مانند کشور ما بومي‌سازي راهکارها از اولويت و اهميت بيشتري برخوردار است.

20. مراحل تدوين راهکارهاي باليني در يک نگاه: • انتخاب موضوع • تشکيل کارگروه تدوين کننده راهکار • هدف گذاري • يافتن منابع • تلفيق و پيوند شواهد • تفسير شواهد • تدوين توصيه ها • انتشار و اجرا • بازبيني راهکار • ارزشيابي

21. الگوريتمهاي باليني • الگوريتمهاي باليني يکي از اجزاي مهم و کليدي راهکارهاي باليني هستند. • الگوريتمها مدلهاي نموداري مسير تصميم گيري ارائه مراقبت هستند. • در اين الگوريتمها نقاط تصميم گيري با گره هاي بله يا خير مشخص مي شوند و خصوصيات باليني، تستهاي تشخيصي، گزينه هاي درماني و ... در ساده ترين و قابل فهم ترين حالت ممکن در اين نمودارها ارائه مي گردند. به دليل همين ساده و خلاصه بودن، الگوريتمها مي توانند بدون اينکه موجب خستگي مخاطب شوند، ابزارهاي بسيار مناسبي براي انتقال مفاهيم باشند.

22. Approach to decision about whether to test منبع: Use of Algorithms in Clinical Guideline development. By: David C. Hadorn

23. موانع اجرايي شدن راهکارهاي باليني: دونوع مانع براي اجرايي شدن راهکارهاي باليني وجود دارد: • موانع دروني و موانع بيروني. موانع دروني به ساختار ضعيف راهکار و اشکالات متدولوژيک آن مرتبط است، در حاليکه موانع بيروني يا خارجي، به جوي که قرار است راهکار در آن اجرايي شود مرتبط بوده و به عنوان و موضوع آن راهکار بستگي دارد. موانع خارجي بالقوه‌اي که بر سر راه به اجرا درآمدن راهکارها وجود دارند، به شرح زيرند: • فاکتورهاي پايه اي چون موانع مالي • فاکتورهاي سازماني (مانند عدم وجود مهارت کافي براي اجراي توصيه هاي راهکار، نبود تجهيزات و امکانات کافي) • مقاومت همکاران و رقبا (مانند زماني که توصيه هاي ارائه شده متناسب با تمايلهاي درماني همکاران نيست و توافق کامل بر سر آنها حاصل نشده است) • فاکتورهاي فردي (مقاومت و ايجاد ممانعت از سوي افرادي که دانش، نگرش يا مهارت کافي ندارند) • مشکلاتي که ميان بيمار و ارائه دهنده خدمت ايجاد مي شود (مانند مشکلاتي که به علت عدم اطلاع رساني کافي و صحيح به بيماران ايجاد مي شود)

24. روشهاي مواجهه با موانع: براي مرتفع نمودن مشکلات دروني بايد از روشهاي علمي و دقيقِ تدوين راهکار استفاده نمود و براي غلبه بر موانع خارجي، متناسب با نوع هر مشکل بايد تدبيري اتخاذ کرد. برخي از روشهاي پيشنهادي مقابله با موانع خارجي عبارتند از: • ارائه آموزشهاي گروهي و فردي • بهره گيري از کمک افراد ذي نفوذ در فراگير نمودن استفاده از راهکارها • استفاده از روشهاي تبليغاتي موثر • اطلاع رساني مناسب به بيماران و تغيير سطح دانش ونگرش آنها • برقراري مشوقهاي مختلف براي اجراي راهکارها • حمايت سياستگذاران سلامت از راهکارها

25. در تدوين راهکارهاي باليني توجه به اين نکات ضروري است: اگرچه ممکن است براي درمان يک بيماري دهها راهکار وجود داشته باشد که همگي علمي و مبتني بر شواهد باشند، ولي از آنجا که هدف از تدوين راهکارها تهيه يک راهنماي علمي و جامع براي کاربر و کمک به وي براي تصميم گيري صحيحتر است، بهتر است سعي شود براي يک موضوع يک راهکار علمي و مورد توافق تدوين گردد. حصول توافق و اجماع بر سر تمامي توصيه هاي يک راهکار از سوي گروههاي علمي مختلف بسيار با اهميت است. به عنوان مثال در صورتيکه براي رويکرد به کمر درد (Low back pain) در بالغين براي پزشکان عمومي يک راهکار توسط گروه جراحي اعصاب، يک راهکار توسط گروه روماتولوژي، يک راهکار توسط متخصصين توانبخشي، يک راهکار توسط گروه طب فيزيکي و يک راهکار توسط متخصصين ارتوپدي نوشته شود و در هريک از آنها از منظر همان گروه به بيماري رويکرد شود و روشهاي درماني، زمان و نحوه ارجاع و ... متفاوت باشد، اين راهکارها کمکي به پزشک کاربر نخواهد کرد. هدف نهايي در تدوين اين راهکار اين است که بتوان توصيه هايي مورد قبول همه گروههاي فوق و ساير گروههاي ذينفع تدوين نمود تا درماني يکپارچه و مورد توافق به بيماران ارائه شده و تکليف ارائه دهنده خدمت روشن گردد.

26. در تدوين راهکارهاي باليني توجه به اين نکات ضروري است: • يکي از وظايف مراکز تعالي خدمات باليني تاسيس جايگاهي براي تائيدِ مطابقت راهکارهاي نگارش يافته با موازين اخلاقي و به دور از سلائق فردي نويسندگان و تعارض منافع(Conflict of Interest)است. • راهکارهاي طبابت باليني بايد با بيطرفي کامل و با رعايت تمامي موازين اخلاقي نوشته شوند.

27. در نهايت: • در ساختار تعالي خدمات باليني، راهکارها يک جز کليدي و مهم هستند: راهکارها مبناي استخراج استانداردها هستند؛ در صورتي که راهکارهاي علميِ مبتني بر شواهد و مورد توافقي وجود داشته باشد، استانداردها بر اساس آنها تدوين مي‌شوند و مميزي باليني به عنوان رکن اصلي ارتقا کيفيت در ساختار تعالي خدمات سلامت، بر اساس آن استانداردها انجام مي‌شود. • از سوي ديگر وجود راهکارها منجر به ارائه درماني مشابه براي يک بيماري مشابه در مکانها و شرايط متفاوت مي‌شود و همين امر پاسخگوئي متوليان و ارائه دهندگان خدمات سلامت را که اساس حاکميت باليني است، افزايش مي‌دهد. • با استفاده از راهکارهاي باليني، روشهاي درماني صحيح، مناسب و مورد توافق مشخص و شفاف مي‌شوند و خطاهاي پزشکي کاهش مي‌يابند. بدين صورت نه تنها عوارض جانبي ناشي از خطاها براي بيمار و سيستم کاهش مي‌يابد، که محيط امن‌تري براي ارائه دهندگان خدمات فراهم مي‌شود و خود، منجر به ارتقا کيفيت ارائه خدمات مي‌گردد.

28. Protocol(دستورالعمل) • در مقابل راهکار که راهنماي ارائه خدمت است و پذيرش آن اختياري بوده و اجباري نيست، دستورالعمل (پروتکل) وجود دارد که فاقد انعطاف پذيري بوده و عمل به آن الزام و التزام قانوني دارد. • تعريف: دستورالعملها مجموعه اي از فرايندها و فعاليتها هستند که براي مواجهه با يک وضعيت خاص ارائه شده و به طور متوالي و با ترتيب مشخصي بايد انجام پذيرند. مثلا دستورالعمل احياي بيماران يک پروتکل است که توسط هر کس و در هر کجا بايد به صورت يکسان انجام پذيرد. يعني همه بايد ابتدا راه هوايي مصدوم را باز کنند، سپس تنفس او را چک کرده و نهايتا به بررسي گردش خون وي بپردازند و کسي نمي‌تواند ادعا کند که به نظر او بهتراست ترتيبي خلاف اين اتخاذ شود. • بديهي است که تخطي از دستورالعمل‌ها چنانچه منجر به وارد آمدن آسيبي به بيمار شود، پيگرد قانوني به دنبال خواهد داشت.

29. در کف دست زمين گوهر ناپيدايي استکه رسولان همه از تابش آن خيره شدند پي گوهر باشيم با تشکر از توجه شما