Anorektální manometrie

1. Anorektální manometrie Jiří Dolina Interní gastroenterologická klinika FNB a LF MU Endoskopické centrum FNB a LFMU

2. Definice metody ANRM Anorektální manometrie je neinvazivní, objektivní vyšetřovací metoda využívající měření statických i dynamických tlakových paramterů k posouzení anorektální funkce. Informace takto získané jsou komplementární a jejich interpretace závisí na integrovaném posouzení.

3. Indikace ANRM 1.Symptomatologie obstipace (diff.dg.M.Hirschsprung) 2.Symptomatologie inkontinence (diff.dg.leze svěračů,etc.) 3.Funkční onemocnění anorekta

4. Přínos ANRM • U obstipace- vyloučení M.Hirschsprung nepřínosná pro ODS • U inkontinence- verifikace a identifikace mezi vnitřním a zevním svěračem • Pro kontroly při rehabilitaci svěračů • Předoperační vyšetření (polypy,fissury,hemorhoidy – zvláště z forenzních důvodů)

5. Dělení parametrů ANRM 1)Kvalitativní RAIR, Valsalvův manévr 2)Kvantitativní Basální tonus, maximální tlak při sevření, vypuzení, HPZ a další

6. Metodika • Přístrojové vybavení- perfuzní nebo mechanoelektrický systém měření, polygraf, katetr • Poučení a souhlas pacienta • Příprava- nevyprazdňovat! po spont. defekaci • Vyšetření - poloha pacienta na boku - klidná místnost - dostatečně dlouhá adaptace

7. Bazální tlak-resting pressure závislý na pohlaví a věku. . . 43-164mmHg IAS 75% EAS 15% anální fissura inkontinence anismus věk M. Hirschprung neuropatie

8. Maximální tlak při sevření-squeeze pressure Kontrakce EAS, hodnotící 2 aspekty- amplituda a doba sevření I.Amplituda Fyziologické hodnoty variabilní, v závislosti na bazálním tlaku. . . . 64-380mmHg, cca 2xRP inkontinence myotonie nespolupráce spastické pánevní dno

9. Maximální tlak při sevření II. Doba sevření Fyziologicky 45-56 s Závislost na věku. Neschopnost udržet sevření nad 10 s je projevem snížení vláken tonického typu. (věk, systém. onemocnění, etc. )

10. ANRM-Inkontinence

11. HIGH-RESOLUTION MANOMETRY HRM

12. HRM-ANR

13. HRM-ANR

14. HRM-ANR – inkontinence

15. HRM-ANR – inkontinence

16. RAIR-rektoanální inhibiční reflex Za fyziologických podmínek distenze rekta vyvolá relaxaci IAS (via intrinsický relfex). *absence RAIR. . . . . . . . . . viscerální neuropatie M. Hirschsprung *inkompletní relaxace. . . . . pudendální blok ischemisace recta, sy.kaudy, sklerodermie *rebound kontrakce. . . . . . . myotonická dystrofie anální fissura *kontrakce EAS při distenzi rekta. . .klinicky nesignifkantní

17. ANRM-RAIR

18. ANRM M.Hirschsprung

19. Kašlací manévr- Valsalvův manévr Fyziologicky zvýšení intraabdominálního tlaku vede k reflexní kontrakci EAS. Hodnotící parametry- výbavnost. . . . . . . . .Signifikantní doba nástupu . . . . . Nesignif. délka sevření EAS . . Nesignif. amplituda EAS. . . . . Nesignif.

20. Kašlací manévr- souvislosti a význam hodnocení *abnormní kašlací manévr + norm. squeeze= hrozící stress-inkontinence- neuronální leze sacrálního refl. oblouku (sy. kaudy, pudendální neuropatie při DM) *norm. kašlací manévr + snížený squeeze= simulace, nespolupráce, poškození CNS

21. Anokutánní reflex Podrážděním kůže perianálně dochází ke kontrakci EAS. Jde o nepodmíněný typ reflexu. Nepřítomnost reflexu u pacientů s poškozením míchy. Defekační manévr Defekace zahrnuje abdominální kompresi spojenou s poklesem perinea a relaxaci anu, vyúsťující v evakuaci. Jeho použití je velmi sporné, nahrazuje defekografie.

22. Compliance rekta Vyjadřuje vztah tlaku a objemu při distenzi rekta. megarectum funkční outlet-obstrukce inkontinence-ztráta rezervoárové schopnosti rekta dráždivý tračník

23. Závěr I. Anorektální manometrie je objektivní metoda k měření kontrakce a relaxace análního sfinkteru. Metoda ANRM je bezpečná (během 20 leté celosvětové zkušenosti pouze 4 případy krvácení),komplementární metoda k dalším vyšetřením anorekta: defekografii endosonografii elektromyografii

24. Závěr II. ANRM je vhodnou metodou k posouzení a diferenciální diagnostiku inkontinence,obstipace,funkčních poruch anorekta a kontrolu pacientů během léčebného procesu (biofeedback nebo kontroly po chirurgických intervencích)

25. Bazální tonus- legendy a mýty • tzv. délka análního kanálu (HPZ)-teoretická významnost • oscilující klidové vlny- 1-2cpm a 8-12 cpm bez patofyziologické významnosti • spontánní relaxace tlaku v anu- neznámý spouštěcí mechanismus, nález u DM, inkontinentních žen, noční inkontinence, po ileálním pouchi

26. ANRM

27. Anorektální dysfunkce -obecné označení poruchy koordinace svaloviny anorekta pro zajištění kontinence nebo evakuace rekta. • Etiologie anorektální dysfunkce: I.Organická II.Funkční

28. Organická etiologie anorektální dysfunkce Symptomatologie inkontinence: • primární-vrozená-postižení svaloviny svěračů,neurologická forma • primární -získaná-trauma,pooperační stavy,poporodní,rektální prolaps,neurologická-SM,TU CNS,sy.caudae equinae,PNP • sekundární-průjmové stavy,metabolická onemocnění,abuzus laxativ,intoxikace léky,IBD,chronická obstipace

29. Organická etiologie anorektální dysfunkce Symptomatologie obstipace Primární • aganglionosa-M.Hirschsprung • nádory rektosigmatu • vývojové vady-atrezie • stenozyanu-radiace,IBD • intususcepce,invaginace,prolapsy rekta a sigmatu,enterokély,rektokély

30. Organická etiologie anorektální dysfunkce Symptomatologie obstipace Sekundární • metabolicko-endokrinní (hypotyreosa,hyperkalcemie,porfyrie) • neurologická (m.Parkinsoni,SM,PNP) • psychiatrická • léková (opiáty,antidepresiva,anticholinergika) • výživa a návyky

31. Funkční nemoci anorektální oblasti • F1. Funkční inkontinence • F2. Funkční bolest v anorektální oblasti F2a. Syndrom levatoru ani F2b. Proctalgia fugax • F3. Dyssynergie pánevního dna

32. F1. Funkční inkontinence stolice Definice- rekurentní nekontrolovaná pasáž faeces, po dobu nejméně jednoho měsíce, při vyloučení organické etiologie. Prevalence těžko zjistitelná, nelze přesně odlišit od inkontinence organického podkladu (US 2,2%). Diagnostika: Koloskopie, endosonografie manometrie, EMG, defekografie

33. Funkční inkontinence stolice Opomíjená diff. dg. : Rektální prolaps Mentální retardace, počínající demence a psychozy Porucha motoriky se zpomalením možnosti dosáhnutí toalety Antisociální cítění W.E. Whitehead 2000

34. F2a. Syndrom levatoru ani Synonyma- spastický levátorový sy. , puborektální sy. , chronické proktalgie, pyriformní sy. , pelvická myalgie Prevalence: 6, 6%, více postiženy ženy, 29% konzultují lékaře Definice:chronická nebo rekurentní bolest v rektu nebo píchání, s dobou trvání alespoň 20 minut při vyloučení org. nálezu (ischemie, IBD, absces, kryptitida, TU, fissura, ulcus recti, hemorhoidy)

35. Doporučovaná vyšetření u sy. levatoru ani: • Bolestivá palpace sv.pán. dna, asymetrická • Rectoskopie • Anorektální manometrie • Endosono • CT malé pánve • Defekografie Terapie: - fyzioterapie, biofeedback, relaxancia, sedací koupele

36. F2b. Proctalgia fugax Definice: záchvatovitá, krátkodobá silná bolest v oblasti konečníku, spontánně odeznívající 10% pacientů > 5min 51% pacientů < 5xročně Prevalence 8-18% Hereditární PF – hypertrofie IAS Terapie: inhalace salbutamolu, clonidin, NTG, rehabilitace, biofeedback

37. F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dna Patofyziologie: paradoxní kontrakce nebo porucha relaxace svalů pánevního dna při pokusu o defekaci Definice: naplnění dg. kriterií pro funkční obstipaci a manometricky, EMG nebo radiologicky prokázanou nepatřičnou kontrakci nebo neschopnost relaxace sv. pán. dna během pokusu o defekaci, spojenou s inkompletním vyprázdněním

38. F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dna Prevalence: 25-50% u pacientů s obstipací Klinická symptomatologie: nucení na stolici (F 22,5% vs M 14,5%) • inkompletní evakuace (F 39% vs M 37%) • digitální facilitace defekace 25% Doporučená vyšetření: vyloučení org. nálezu , manometrie, EMG, defekografie, transit-time

39. Co může nabídnout gastroenterolog ? Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie ANRM Endosonografie Spolupráci - s RHB a chirurgickým pracovištěm při kontrolách Terapie - Neexistuje kauzální léčba u FP anorekta,pouze minimálně účinná léčba symptomatická

40. Co může nabídnout gastroenterolog ? Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie ANRM Endosonografie Spolupráci - s RHB a chirurgickým pracovištěm při kontrolách Terapie - Neexistuje kauzální léčba u FP anorekta,pouze minimálně účinná léčba symptomatická

41. Terapie AND Individualizovaná Multioborová spolupráce Chirurg Gastroenterolog Gynekolog RHB RTG Neurolog

42. Biofeedback je fyzioterapeutickou metodou pro léčbu inkontinence stolice a obstipace. (P.W.Marcello,J.A.Coller 1997) Obecným principemje schopnost ovlivnit svoje autonomní funkce na základě informace o této funkci ve formě biologického signálu. (Skinner 1953)

43. Biofeedback

44. Výsledky biofeedbacku u inkontinence: N Měs. Klin. zl. Objektivně Cerulli 1979 50 4-108 73% - Engel 1974 6 6-60 86% 86% Wald 1984 11 52 73% 45% Buser 1986 13 16-30 92% 90% Keck 1994 15 - 73% 90% Dle P.W.Marcello,J.A.Coller 1997

45. Biofeedbackové cvičení u obstipace Autor Rok N Dg. Metoda Efektivita • Bennings 1993 29 ENC manom 55% • Wexer 1992 18 PPC EMG 89% • Turnbull 1992 7 PPC manom 71% • Dahl 1991 17 PPC EMG/bal 93% • Loening 1991 38 ENC EMG 37%

46. Dlouhodobý efekt biofeedbacku:? Sporný,studie mají v průměru 2 leté sledování, většinou dle dotazníků,nikoliv manometricky nebo Rtg-defekograficky. Jsou nutné větší soubory,prospektivně a multicentricky řešených studií s důkladnou objektivisací krátkodobého i dlouhodobého efektu.

47. Závěr Pro řešení pacientů s AND je nutný individualizovaný přístup a multioborová spolupráce gastroenterologa-chirurga-rentgenologa-rehabilitačního lékaře-gynekologa. Gastroenterolog má pouze omezené možnosti pro konzervativní řešení pacientů s AND a mnohdy i nereálná očekávání od chirurgické konzultace. Hlavní pozice gastroenterologa by měla být při vyšetření a koordinaci pacientů během léčby.