การดูแลทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย

1. การดูแลทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยการดูแลทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย พญ.รัตนา กาสุริย์

2. ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย • ทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยหมายถึง ทารกที่มีน้ำหนักแรกคลอดต่ำกว่า 2,500 กรัม อาจเป็นทารกที่คลอดครบกำหนด หรือคลอดก่อนกำหนดก็ได้ • น้ำหนักยิ่งน้อย อัตราการเสียชีวิตยิ่งสูงขึ้นเช่น • เด็กคลอดครบกำหนด อัตราเสียชีวิต น้อยกว่า ร้อยละ 1 • เด็กน้ำหนัก 1500-2000 กรัม อัตราเสียชีวิต ร้อยละ 15 • เด็กน้ำหนัก 1000-1500 กรัม อัตราเสียชีวิต ร้อยละ 50

4. ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย ในเขต 9 อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ระดับ .001 ได้แก่ • ความเพียงพอของรายได้ของครอบครัว • มารดาอายุต่ำกว่า 19 ปี • น้ำหนักมารดาก่อนตั้งครรภ์น้อยกว่า 45 กิโลกรัม • ส่วนสูงมารดาน้อยกว่า 140 เซนติเมตร • ความดันโลหิตซิสโตลิกมากว่า 140 มิลลิเมตรปรอท

5. การรับประทานอาหารน้อยกว่าปกติ • การสูบบุหรี่ การทำงานหนัก • การมีน้ำเดินก่อนกำหนด • การมีโรคประจำตัว • การมีอัลบูมินต่ำ • การพักผ่อนช่วงกลางวัน • การดื่มนมระหว่างการตั้งครรภ์ • ความตั้งใจในการตั้งครรภ์ครั้งนี้

6. ปัจจัยเสี่ยง • ปัจจัยเสี่ยงที่มีความสัมพันธ์กับทารกคลอดน้ำหนักน้อยคือ • 1. ปัจจัยด้านชีววิทยา 2. ปัจจัยด้านประชากร 3. ปัจจัยด้านอนามัยเจริญพันธ์และ

7. *ปัจจัยสำคัญที่จะป้องกันทารกคลอดน้ำหนักน้อย 1.ปัจจัยด้านภาวะโภชนาการของมารดา และน้ำหนักของมารดาระหว่างการตั้งครรภ์ - เน้นรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ โดยเฉพาะ เนื้อ นม ไข่ กินให้ครบ 5 หมู่ - พักผ่อนให้เพียงพอ ไม่ทำงานหนักเกินไป - หากน้ำหนักขึ้นน้อย ควรปรึกษาเจ้าหน้าที่อนามัย หรือ โภชนากร

8. 2.ปัจจัยการติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์ โดยเน้นปัจจัยเรื่อง Bacterial vaginitis การติดเชื้อในช่องคลอด คือ การอักเสบจนมีอาการ มีตกขาวมากกว่าปกติ ตกขาวมีกลิ่นเหม็น เจ็บปวด แสบร้อน หรือคันภายในช่องคลอด อาจมีอาการปวดหน่วงท้องน้อยร่วมด้วย เมื่อมีอาการควรพบแพทย์เพื่อรับยาปฏิชีวนะ และไม่ควรสวนล้างช่องคลอด

10. 3.การป้องกันทารกคลอดก่อนกำหนด3.การป้องกันทารกคลอดก่อนกำหนด การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด คือ การเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ • อาการ - มดลูกแข็งหรือท้องแข็งบ่อยครั้งขึ้น เปลี่ยนท่าแล้วไม่ดีขึ้น ถ้าท้องแข็งบ่อยกว่า 6ครั้งใน 1 ชั่วโมงควรรีบไปพบแพทย์ - ปวดท้องน้อยหน่วงๆ หรือปวดถ่วงในช่องคลอด ทวารหนัก - มีน้ำใสๆหรือมูกปนเลือดออกทางช่องคลอด

11. 4. ไม่ควรตั้งครรภ์ในอายุกลุ่มเสี่ยง คือ < 19 ปี และ > 35 ปี เนื่องจากอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มาก - อายุที่เหมาะสมในการตั้งครรภ์ คือ 20 – 35 ปี - ควรรู้จักวิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสม

12. CPG เรื่องการดูแลก่อนคลอดเพื่อป้องกันทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย • วัตถุประสงค์ • เพื่อค้นหาหญิงตั้งครรภ์ที่มีปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการคลอดทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยและให้การดูแลรักษาเพื่อป้องกันการเกิดการคลอดทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย • คำจำกัดความ • LBW หมายถึง ทารกที่คลอดมีชีวิตและน้ำหนักแรกคลอดน้อยกว่า2,500กรัม

13. CPG เรื่องการดูแลก่อนคลอดเพื่อป้องกันทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย • ผู้รับผิดชอบ • แพทย์/พยาบาลวิชาชีพ/พยาบาลเวชปฏิบัติ/ ผู้ปฎิบัติที่แผนกงานฝากครรภ์ • กลุ่มเป้าหมาย • หญิงตั้งครรภ์ทุกราย

14. วิธีปฏิบัติ 1. ประเมินปัจจัยเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย โดยใช้แบบประเมินคัดกรองความเสี่ยงในการคลอดทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย 2. เมื่อพบความเสี่ยงให้ประเมินระดับความเสี่ยง ถ้าเป็น high risk หรือมี low risk ตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไป ให้ส่งพบแพทย์ โดยนัดหญิงตั้งครรภ์มาเข้า clinic high risk LBW ซึ่งจะมีเดือนละ 1 ครั้ง คือ ทุกวันศุกร์สัปดาห์ที่1ของเดือน โดยมีกุมารแพทย์เป็นผู้ออกตรวจ หรือส่งมาพบแพทย์ที่ clinic ANC ทั่วไปก่อน( ทุกวันอังคารพฤหัส)

15. วิธีปฏิบัติ • 3. กรณีที่เป็น high riskให้ลงทะเบียนเป็นผู้ป่วย high risk LBW และให้ติดสติ๊กเกอร์รูปดาวสีเหลืองมุมซ้ายบนสมุดฝากครรภ์ แจกสมุดพกประจำตัวมารดา โดยประเมินเรื่องการกินอาหาร , ยา , กิจกรรม , ภาวะแทรกซ้อน เน้นให้เฝ้าระวัง premature contraction • -ส่งพบแพทย์ Confirm GA , Estimate fetal weight , ประเมินสุขภาพทั่วไป

16. วิธีปฏิบัติ • ส่งพบโภชนากรเพื่อให้คำแนะนำการปฏิบัติตัว • เน้นการรับประทานอาหารที่มีพลังงานสูงและโปรตีนสูง เพื่อช่วยเพิ่มน้ำหนักมารดาและทารกในครรภ์ • ให้โภชนากรตรวจเช็คสมุดพกประจำตัวเพื่อประเมินว่าหญิงตั้งครรภ์ได้รับพลังงานเพียงพอหรือไม่ • แนะนำอาหารเสริมเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ปริมาณแคลอรี่ที่เพียงพอ

17. วิธีปฏิบัติ • 4. กรณีเป็น Low risk ให้ทางเจ้าหน้าที่รพ.สต.ดูแลให้คำปรึกษาเบื้องต้นก่อน โดยให้ส่งพบโภชนากรประจำรพ.สต.ที่ได้รับการอบรมไปแล้ว แนะนำเมนูอาหารช่วยเพิ่มน้ำหนัก • เน้นให้เฝ้าระวัง premature contraction และนัดติดตามประเมินซ้ำทุก 1 เดือน • ถ้าน้ำหนักขึ้นตามเกณฑ์ให้ดูแลต่อ ถ้าน้ำหนักไม่ขึ้นหรือมี high risk เกิดขึ้น ให้ส่งมาปรึกษาแพทย์

18. วิธีปฏิบัติ • 5.การให้วิตามินเสริมธาตุเหล็กให้ปฏิบัติดังนี้ • - เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกให้ Obimin AZ 1 tab x 1 pc เช้า ไปจนกว่าจะคลอด • - กรณีมีภาวะโลหิตจาง • Hct< 33% ให้ Obimin AZ 1 tab x 1pc เช้าFBC 1 tab x1 pc เช้า ติดตาม Hct ทุก 1เดือน • Hct >33% ให้ Obimin AZ 1 tab x1 pc เช้า อย่างเดียว

19. วิธีปฏิบัติ • - ให้อาหารเสริมในระยะเริ่มแรกของการตั้งครรภ์และ เมื่ออายุครรภ์ 20สัปดาห์ขึ้นไป ให้ Calcium carbonate (1,000 mg)1 tab x1 pc เย็น

20. ทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า2,500 (LBW) เป้าหมาย ร้อยละ7 • ปี 53 ปี 54 ปี55 • คลอดก่อนกำหนด 21/806ราย(2.60%) 24/771 ราย(3.11%) 17/608ราย(2.79%) • คลอดครบกำหนด 28/806 ราย(3.47%) 24/771 ราย(3.11%) 14/608ราย(2.30%)

21. 4. ทารกน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,500 กรัม(LBW) วิเคราะห์สาเหตุ • พบในมารดา G1, GA <36 wk,อายุ < 20 ปี • พบในมารดาที่ทำงานหนัก ทำนา นอนน้อยและรับประทานอาหารไม่ครบ 5 หมู่ (เช่น ไข่มดแดง แกงหน่อไม้) • 3. พบในกลุ่มทารกที่มีภาวะแทรกซ้อน • - ด้านมารดา : Anemia, Thyroid, UTI, ARV • - ด้านทารก : CHD, Gastoschisis, NBF

22. ปัจจัยที่พบว่ามีความสัมพันธ์กับการคลอดทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยปัจจัยที่พบว่ามีความสัมพันธ์กับการคลอดทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อย ใน รพ.วานรนิวาส ผลการวิจัย พญ.จินตนา ตรงดี กุมารแพทย์ประจำโรงพยาบาลวานรนิวาส

23. โครงการแก้ไขปัญหาภาวะทารกแรกเกิดน้ำหนักต่ำกว่า 2,500 กรัม ผลการดำเนินงาน - CPG LBW,แบบคัดกรองค้นหา LBW - จัดประชุมวิชาการ LBW - พัฒนาทักษาบุคลากร MCH board - นักโภชนากรประจำสถานีอนามัย - สมุดบันทึกประจำตัว (LBW) -คลินิก LBW โดยแพทย์ - สร้างทักษะชีวิตแกนนำโรงเรียนมัธยม 6 แห่งโดยทีมสุขศึกษา

24. ANC • แบบคัดกรองค้นหากลุ่มเสี่ยง LBW • สติ๊กเกอร์รูปดาวสีเหลือง • ให้สุขศึกษาคุณภาพ • โรงเรียนพ่อ-แม่ • แนะนำอาการของการเจ็บครรภ์ • คลอดก่อนกำหนด • เน้น Plot curve แนวโน้มน้ำหนัก

25. คลินิกครรภ์เสี่ยง ตรวจโดยกุมารแพทย์ ทุกวันศุกร์ที่ 1 ของเดือน • ค้นหาสาเหตุ • Estimate Fetal weigh • แก้ไขปัญหา • ติดตามประเมินผล • ประเมินน้ำหนักแม่

26. จัดทำสมุดบันทึกประจำตัวมารดากลุ่มเสี่ยงจัดทำสมุดบันทึกประจำตัวมารดากลุ่มเสี่ยง ในการคลอดบุตรน้ำหนักน้อย

27. -จัดให้มีโภชนากรประจำสถานีอนามัย-จัดให้มีโภชนากรประจำสถานีอนามัย • จัดให้มีเมนูอาหารเพิ่มน้ำหนัก สำหรับหญิงตั้งครรภ์

28. ผลการดำเนินงาน แก้ไขปัญหาLBW ปี 2555

29. ผลการดำเนินงานแก้ไขปัญหา LBW ปี2555

30. Low Birth Weight

31. ลักษณะที่พบได้ -ศีรษะค่อนข้างใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว -ผิวหนังบาง สีแดง มองเห็นหลอดเลือดได้ง่าย มักบวมตามมือและเท้า -มีขนอ่อนตามตัวโดยเฉพาะที่ไหล่ และหน้า - มีไขมันเคลือบตัวน้อย ทำให้ไม่สามารถควบคุมอุณหภูมิร่างกายได้ดี

32. -แขนขาเหยียดตรง มักไม่ค่อยงอ -กล้ามเนื้อมีกำลังน้อย เวลาขยับแขน คล้ายมีกระตุก -ทรวงอกค่อนข้างนิ่ม เวลาหายใจมักถูกดึงให้บุ๋มตามแนวกระบังลมได้ง่าย -หายใจไม่สม่ำเสมอ -

33. -การดูดกลืนยังไม่ดีพอ อาจสำลักง่าย -การควบคุมอุณหภูมิร่างกายยังไม่ดี -การขับถ่ายสารต่าง ๆ ของไตมีขีดจำกัด -มีเหล็กสะสมไว้น้อย มีโอกาสซีดได้ง่ายเมื่อเริ่มโต -น้ำหนักลดได้ง่ายกว่าทารกคลอดครบกำหนด

34. ปัญหาที่พบ • 1. Hypothermia • หมายถึง อุณหภูมิ <36.5 องศา เนื่องจากทารกมีการสูญเสียความร้อนออกมาทางผิวหนัง และอีกทั้งทารกคลอดก่อนกำหนดมีจำนวนไขมันที่ให้พลังงานความร้อนในตัวเองไม่มาก จึงทำให้มีโอกาสตัวเย็นได้ง่าย ดังนั้นเด็กทารกคลอดก่อนกำหนดที่ น.น< 1800 gm จึงมักต้องอยู่ในตู้อบเพื่อควบคุมอุณหภูมิ

36. 2. Respiratory distress syndrome ( RDS) พบใน GA< 34 weeksเกิดจากขาดสาร surfactant ทารกจะมีอาการหายใจลำบากภายใน 6 ชั่วโมงแรกหลังคลอด โดยปรกติทารกแรกเกิดถ้าคลอดก่อนกำหนดบางรายศุนย์กระตุ้นหายใจไม่ทำงานทำให้มีการหยุดหายใจได้ ซึ่งจะต้องได้รับยากระตุ้นให้หายใจ นอกจากนี้ยังมีปัญหาเรื่องปอดที่ยังไม่เจริญสมบูรณ์ ทำให้เกิดโรคระบบหายใจวายได้ง่าย

38. 3. PDA ( Patent ductus arteriosus)เนื่องจากทารกคลอดก่อนกำหนด เส้นเลือดที่อยู่บริเวณใกล้หัวใจ (PDA) ยังไม่ปิดสนิท อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ทารกมีหัวใจวายได้ง่าย มักพบที่อายุประมาณ 2-3 วัน อาการหายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว ฟังได้ยินเสียงmurmur ซึ่งอาจรุนแรงจนต้องผ่าตัดเพื่อปิดเส้นเลือดดังกล่าว • 4. Apnea of prematurityคือ การหยุดหายใจนาน> 20 วินาที หรือ< 20 วินาทีแต่มีอาการเขียวคล้ำ หัวใจเต้นช้า hypotonia มักเกิดภายในสัปดาห์แรก มักพบใน GA< 32 weeks

39. 5. Jaundice ตับของเด็ก preterm ยังกำจัด bilirubin ได้ไม่ดี นอกจากนี้ blood brain barrier ยังไม่สมบูรณ์ ทำให้เสี่ยงต่อการเกิด kernicterus ต้องรีบให้การรักษา • 6. Intraventicular hemorrhage ( IVH ) พบใน BW < 1500 g ส่วนใหญ่เกิดใน 3 วันแรก อาการชัก หยุดหายใจ กระหม่อมโป่งตึง

41. 7. Necrotizing enterocolitis (NEC) • ทารกจะมีอาการท้องอืด มีนมเหลือค้างในกระเพาะ อาเจียน ถ่ายเป็นเลือด มักเกิดเมื่ออายุ 2-3 weeksสาเหตุเกิดจาก ภาวะลำไส้ขาดเลือด นมที่กิน และการติดเชื้อ อีกทั้งลำไส้ทารกถือเป็นส่วนที่ยาวมากที่ยังเจริญไม่เต็มที่ดังนั้นการปรับตัวของลำไส้มักจะต้องใช้เวลามากจึงต้องค่อย ๆ ให้อาหารทารกอย่างระมัดระวัง เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะ NEC

42. 8. Infectionปรกติทารกคลอดก่อนกำหนดระบบภูมิคุ้มกันยังไม่สมบูรณ์ เม็ดเลือดขาว ระบบอิมมูนในร่างกาย อีกทั้งผิวหนังจะบางมากทำให้เชื้อโรคแทรกตัวเข้าในผิวหนังได้ง่าย จึงสามารถติดเชื้อได้ง่าย และมักเป็นอาการรุนแรงมากกว่าเด็กทารกที่ครบกำหนด • 9. Hypoglycemiaพบได้ตั้งแต่ 2 ชั่วโมงแรก ต้องเจาะเลือดดูทุกราย

43. 10. Anemia of prematurity เด็กpretermจะได้รับเหล็กจากมารดาน้อยและการสร้างเม็ดเลือดแดงยังไม่ดี จึงเกิดภาวะซีดประมาณ 4-6 week หลังคลอด ต้องให้เหล็กเสริม • 11. Retinopathy of prematurity ( ROP)เป็นความผิดปกติของเส้นเลือดที่จอประสาทตา เกิดจากเส้นเลือดที่ยังเจริญไม่เต็มที่ไวต่อออกซิเจนที่ทารกได้รับ

45. การดูแล • 1. การควบคุมอุณหภูมิ เนื่องจากเด็ก preterm มีผิวหนังบางและพื้นที่ผิวกายมากจึงสูญเสียความร้อนได้มาก จึงต้องป้องกันตั้งแต่แรกโดยการใช้ radiant warmer รักษาอุณหภูมิกายให้คงที่ระหว่าง 36.5 – 37.5 องศา • 2. ป้องกันการติดเชื้อเน้นการล้างมือก่อนและหลังสัมผัสทารกทุกครั้ง • 3. การให้ออกซิเจนให้น้อยที่สุดที่ทารกจะไม่เขียว เพื่อหลีกเลี่ยง ROP และไม่ให้ PDA ปิดเร็ว keep O2 sat 88 -92 %

46. 4. การให้สารน้ำและอิเล็คโตรลัยท์ ต้องให้อย่างระมัดระวัง เนื่องจากมีการสูญเสียความร้อนจากพื้นที่ผิวกายมากจึงต้องการน้ำสูงกว่าเด็ก term แต่ถ้าให้มากเกินไปก็จะเสี่ยงต่อการเกิด PDA,BPD,NECเพิ่มขึ้น ฉะนั้นต้องประเมินจากน้ำหนักเด็กที่เพิ่มขึ้น ปริมาณปัสสาวะ และระดับอิเล็คโตรลัยท์ Na และ K จะเริ่มให้วันที่ 2-3 หลังจากปัสสาวะออกดี กลูโคส ให้ในรูปของ 5-10%Dextrose โดยคำนวณ GIR ให้ได้ 5-6 mg/kg/min

47. 5. การให้นมควร NPO 6 ชม.แรก สังเกตการหายใจ, RDS BW< 1500g ควรให้นมทาง OG-tube เนืองจากยังดูดกลืนไม่สัมพันธ์กัน BW< 1200 g NPO 24 ชม และให้นมแบบ continuous drip • นมที่ให้ควรเป็นนมแม่หรือนมผสมสำหรับทารกก่อนกำหนดเนื่องจากมีส่วนประกอบของโปรตีน พลังงาน แคลเซียม และฟอสฟอรัสสูงกว่านมปกติ

48. 6. เหล็กและวิตามิน เหล็กควรเริ่มให้เมื่ออายุ 2สัปดาห์- 1เดือน ปริมาณ 2-4 MKD วิตามิน E ให้ขนาด 25 IU เพื่อป้องกันเม็ดเลือดแดงแตก วิตามินรวม ควรให้เสริมเมื่ออายุ 1-2 wk • 7. การตรวจตาและหู • ทารกที่ BW < 1500 g หรือ GA < 28 weeks ควรได้รับการตรวจตาเมื่อ GA 31-33 weeks หรืออายุ 4-6 สัปดาห์หลังคลอด • การตรวจการได้ยิน ควรทำก่อนกลับบ้านและตรวจซ้ำเป็นระยะ

49. 8. การให้วัคซีน ให้ตามอายุหลังเกิดเหมือนเด็กทั่วไป • ในเด็กที่น้ำหนักแรกเกิด < 2000g วัคซีนตับอักเสบบี ( HBV)ที่ฉีดตอนแรกเกิดยังไม่นับเป็นเข็มแรก ให้นับเป็นเข็มแถม และให้นัดมาฉีดอีกครั้งที่น้ำหนัก 2000g จึงจะนับเป็นเข็มที่1