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降低病区口服给药缺陷率. 骨科 刘玲芬. 典型案例：. 08 年 2 月 26 日上午，本病区责任护士漏发早餐药，主班护士未查对，护工把口服药盘送至病区药房。上午 10 ： 38 药房发现后，病区护士取回药盘重新发药给病友，共 9 位病友。. 口服药的给药流程. 主班 整理药盘. 护工送空药 盘至药房. 药房摆药. 送药盘回病区. 责 任 组 查 对. 空药盘放在护士站台面. 11 ： 30 发 中餐药. 第二天上 午 7 ： 30 发早餐药. 17:00 发 晚餐药. 在质改部主持下， 组织科内护士针对口服药的发药流程
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降低病区口服给药缺陷率 骨科 刘玲芬
典型案例： 08年2月26日上午，本病区责任护士漏发早餐药，主班护士未查对，护工把口服药盘送至病区药房。上午10：38药房发现后，病区护士取回药盘重新发药给病友，共9位病友。
口服药的给药流程 主班 整理药盘 护工送空药 盘至药房 药房摆药 送药盘回病区 责 任 组 查 对 空药盘放在护士站台面 11：30发 中餐药 第二天上 午7：30 发早餐药 17:00发 晚餐药
在质改部主持下， 组织科内护士针对口服药的发药流程 寻找缺陷发生的原因， 并利用鱼骨图进行分析。
原因分析鱼骨图 人 机 环 护士责任心 护工 工作被打断 护士年资职称 无空药盘标识 工作量大 护士代班 药盘放置位置 药物宣教 发药第一 空药盘标识 主班整理药盘时间 相互提醒 发药查对流程 料 法
根据鱼骨图排列所有原因， 科内护士对缺陷产生的主要原因 进行投票，每人投5票，按得票高 低，选出5个主要原因。
投票法寻找主要原因 • 1. 药盘放置标识 • 2.主班整理药盘时间、内容 • 3.护工送空药盘标准 • 4. 发药查对流程欠完善 • 5. 护士代班频率
制定改进措施 • 1、药盘放置区增加标识“已发药品”“未发药品”。 • 2、确定主班整理空药盘的内容:“一看二撕”，看药盘有无剩药，撕前一天的药卡。 • 3、护工送空药盘时的标准：必须接到主班的指令，空药盘放在固定的位置。 • 4、重新制定、学习发药流程，明确各班职责。（三餐药均由首席护士发，发药后药盘放置在已发药品处，早餐发药后由主班查对，中餐发药后由中班查对，晚餐发药后由前夜班查对，查对后药盘放置在未发药品处。）
执行实施改进措施 • 1、由护士长负责申请，文化中心制作药盘放置标识、在药盘放置处粘贴。（一周内） • 2、组织科内全体护士制定、学习发药流程，各班职责，科内张贴公布。 • 3、主班护士明确整理药盘的内容、空药盘放置位置。 • 3、告知护工空药盘的标准。
口服药的给药流程 主班 整理药盘 护工送空药 盘至药房 药房摆药 送药盘回病区 确定整理内容 责 任 组 查 对 空药盘放在护士站台面 增加标识 前夜班查对 中班查对 11：30发 中餐药 17：00发 晚餐药 7：30发 早餐药
改进后 改进前
检查落实 • 1、护士长定期检查首席护士发药后药盘放置是否正确、各班是否及时查对。 • 2、反复提问护工空药盘的标准。 • 3、提问主班整理药盘的内容。 • 4、各班护士有无相互提醒。 • 5、定期征求病区药房意见、空药盘是否符合标准。 • 6、检查药盘放置区标识是否清晰、醒目。
1、明确有效改进措施，科内形成文字记录。 • 2、确定发药流程，在各班职责内记录。（三餐药均由首席护士发，发药后药盘放置在已发药品处，早餐发药后由主班查对，中餐发药后由中班查对，晚餐发药后由前夜班查对，查对后药盘放置在未发药品处。）
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