医師は看護師にボスミン１筒を注射筒に用意するよう指示した。

1. RCA　出来事流れ図の作成例 医師は看護師にボスミン１筒を注射筒に用意するよう指示した。 看護師はフェノバール１筒を注射筒に詰めた。 看護師はフェノバールを詰めた注射筒を医師に渡した。 医師は手渡された注射液を投与した。 患者は　死亡した。 頂上事象 なぜ，看護師はボスミンとフェノバールを間違ったのか？ なぜ看護師はシリンジに詰める前・詰めた後にアンプルを確認しなかったのか？ ボスミンの場所にフェノバールが入っていたから。 医師に｢いいから速く持ってこい！｣とせかされたから 医療行為施行前の｢確認｣が習慣となっていなかったから。 なぜ医師は，｢確認｣を軽視したのか？ なぜ看護師は医療行為施行前の｢確認｣が習慣となっていなかったのか？ なぜ，フェノバールがボスミンのところに入っていたのか？ なぜ看護師はフェノバールであることに気づかなかったのか？ 医療行為施行前の｢確認｣について，教育・指導を受けていないから。 ボスミンとフェノバールの場所が隣りだったから。 ボスミンとフェノバールのアンプル形状が似ていたから。 医師の卒前・卒後何れの教育でも，｢安全な医療｣という概念や｢確認｣の重要性に関する教育が行われていないから 根本原因１ なぜ，｢確認｣についての教育・指導が行われていないのか？ 根本原因２ ｢確認｣に関しての標準的な方法が決められていないから（マニュアルがないから）

2. RCA　報告書（１）の例

3. RCA　報告書（２）の例

4. FMEAの例 例題：診察室へ患者を呼び入れる際の手順（初診時） RCAの参考図書と同じシリーズで，FMEA版も出ております。 内ヶ﨑　問合わせ先　：03-3972-8111(内線2277）　seisaku@aa.uno.ne.jp