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尿路感染的预防

尿路感染的预防. 周晴. 背景. 尿路感染 欧美国家最常见的医院获得性感染（大于 30% ） 2.5% 住院患者出现尿路感染. 背景. CAUTI 80% 医院获得性尿路感染与留置导尿相关 15%-25% 住院患者需留置导尿管 NHSN ： ICU 中导尿管的使用率 0.23-0.91 NHSN ： 3.1-7.5/1000 个导管日. 背景. CAUTI 延长住院天数（平均 5-6 天） 增加住院费用（平均 1327 美元） 死亡率 2.3% 血流感染 主要继发病因（ 17% ） 相关死亡率 10%. 背景. CAUTI

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Presentation Transcript

  1. 尿路感染的预防 周晴

  2. 背景 尿路感染 • 欧美国家最常见的医院获得性感染（大于30%） • 2.5%住院患者出现尿路感染

  3. 背景 CAUTI • 80%医院获得性尿路感染与留置导尿相关 • 15%-25%住院患者需留置导尿管 • NHSN：ICU中导尿管的使用率0.23-0.91 • NHSN：3.1-7.5/1000个导管日

  4. 背景 CAUTI • 延长住院天数（平均5-6天） • 增加住院费用（平均1327美元） • 死亡率2.3% • 血流感染 • 主要继发病因（17%） • 相关死亡率10%

  5. 背景 CAUTI • 17%-69%通过标准操作流程可预防 • 380000例CAUTI/年 • 9000例死亡/年

  6. 背景

  7. 诊断标准 CAUTI： • 尿路感染发生48小时内有留置导尿管。 • 有症状的尿路感染（SUTI——Symptomatic Urinary Tract Infection） • 无症状尿路感染相关菌血症（ABUTI——Asymptomatic Bacteremic Urinary Tract Infection）。

  8. 诊断标准 SUTI（临床表现） • 尿液标本采样时仍有导尿管留置的患者 • 至少符合以下1项 • 体温>38℃ • 耻骨上压痛 • 肋脊角疼痛或压痛 • 留置导尿管拔出48小时内采取尿液标本的患者 • 至少符合以下1项 • 体温>38℃ • 尿频 • 尿急 • 排尿困难 • 耻骨上压痛 • 肋脊角疼痛或压痛

  9. 诊断标准 SUTI（临床表现） • 年龄小于1岁的患者 • 至少符合以下1项 • 肛温>38℃或肛温<36℃ • 呼吸暂停 • 心动过缓 • 排尿困难 • 嗜睡 • 呕吐

  10. 诊断标准 SUTI（实验室检查） 同时满足以下任一标准： • 标准1：尿液培养阳性≥10^5CFU/ml，且培养阳性细菌不 多于2种。 • 标准2： • 尿常规至少符合以下1项： • 白细胞脂酶或者硝酸盐阳性 • 脓尿（尿白细胞≥10WBC/mm3或者每高倍视野≥3WBC） • 未离心的新鲜尿液革兰染色找到微生物 • 同时尿液培养阳性≥10^3且<10^5CFU/ml，培养阳性细菌不多于2种。

  11. 诊断标准 ABUTI(临床表现) • 不符合以下任意1项 • 体温>38℃（≤65岁） • 尿频 • 尿急 • 排尿困难 • 耻骨上疼痛 • 肋脊角疼痛或压痛

  12. 诊断标准 ABUTI(临床表现） 适用于年龄小于1岁的患者 • 不符合以下任意1项 • 肛温>38℃；肛温<36℃ • 呼吸暂停 • 心动过缓 • 排尿困难 • 嗜睡 • 呕吐

  13. 诊断标准 ABUTI(实验室检查） • 同时满足以下两项 • 标准1：尿液培养阳性≥10^5CFU/ml，且培养阳性细菌不多于2种。 • 标准2：同时血培养阳性，且至少1种血培养阳性的病原体与尿路培养阳性的病原体相一致。

  14. 感染途径

  15. 指南中各种建议分类的含义 • IA：在所有医院均强力推荐。经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实。 • IB：在所有医院均强力推荐。感染控制专家认可其有效性并达成一致意见。尽管可能还没有十分肯定的科学研究证据，但这些建议基于很好的合理性和有力的支持性证据。 • II：建议在大多数医院内执行。这些建议有临床或流行病学研究的支持，有理论上的合理性，或有肯定的研究其适用于一些但不是全部的医院。 • III：尚未解决的问题或有争议的建议

  16. 预防措施 • 导尿管的合理使用 • 插管无菌操作 • 正确的导尿管护理 • 管理

  17. 导尿管的合理使用 • 严格掌握插管指征（IB） • 高危人群：女性、高龄、免疫缺陷者

  18. 导尿管的合理使用 留置导尿指征（IB） • 急性尿潴留或膀胱出口梗阻 • 危重患者需记录精确尿量 • 尿失禁患者辅助开放性伤口、腹部伤口的愈合 • 长期体位限制（骨盆骨折） • 终末期患者改善生活质量

  19. 导尿管的合理使用 术前留置导尿指征（IB） • 行泌尿系统手术或泌尿生殖系统相关手术 • 手术持续时间长 • 手术期间有大量补液或使用利尿剂 • 手术期间需监测尿量

  20. 导尿管的合理使用 非留置导尿指征（IB） • 尿失禁患者使用留置导尿代替日常护理 • 能自行排空膀胱的患者收集尿液培养或其他诊断性试验 • 手术患者必要时使用，不是常规 • 术后无禁忌症应尽早拔管，最好在术后24小时内拔管

  21. 导尿管的合理使用 留置导尿方法 • 外部导管（II） • 没有尿潴留及膀胱出口梗阻能合作的男性患者 • 间歇导尿（II） • 长期留置导尿（脊髓损伤） • 膀胱排空功能障碍 • 脊髓脊膜膨出及神经源性膀胱儿童

  22. 导尿管的合理使用 导尿管材质 • 抗生素涂层导管（IB） • 亲水性导尿管（间歇导尿患者）（II） • 硅胶导管（长期导尿易发生阻塞患者（II） • 进一步研究（III） • 尿道内支架 • 耻骨上插管 • 导尿管阀门

  23. 短期留置导尿 (Max 7 days) PVC or Plastic Uncoated Latex (28 Days) PTFE Silver Alloy 长期留置导尿 (Max 12 Weeks) Hydrogel Latex All Silicone Hydrogel Silicone 导尿管的合理使用

  24. 导尿管的合理使用 • 6-10Ch (paediatrics) • 10-14Ch (clear urine) • 14-16Ch (debris and small clots) • 18Ch or above (large clots) • 16Ch (supra-pubic)

  25. 导尿管的合理使用 导尿管长度 • Female Length 20-26cm • Standard length 40-45cm • Paediatric length 30-31cm

  26. 导尿管的合理使用 • 尽量减少导尿管的留置时间（IB） • 每天评估留置导尿的必要性 • 护士拔除不必要的导尿管

  27. 预防措施 • 导尿管的合理使用 • 插管无菌操作 • 正确的导尿管护理 • 管理

  28. 插管无菌操作 • 专业人员（IB） • 手卫生（IB） • 无菌操作、消毒设备 • 消毒手套、洞巾，尿道口及周围皮肤粘膜消毒（IB） • 使用一次性润滑油、含杀菌作用的润滑剂不常规使用（IB） • 进一步研究：插管前杀菌剂、消毒水、生理盐水进行尿道周围消毒比较

  29. 预防措施 • 导尿管的合理使用 • 插管无菌操作 • 正确的导尿管护理 • 管理

  30. 正确的导尿管护理 • 操作时可适当使用标准预防措施如手套、围裙等（IB） • 适当固定导尿管 • 避免导尿管移动及其对尿道牵拉（II） • 间歇导尿患者 • 使用便携式超声设备确保清洁（II） • 独立空间（II）

  31. 正确的导尿管护理 • 保持引流系统密闭 • 若出现污染或密闭性破坏，立即更换（IB） • 使用密闭的引流系统（II） • 保持引流通畅（IB） • 引流管不打结 • 集尿袋低于膀胱水平，不直接接触地面 • 及时排空集尿袋

  32. 正确的导尿管护理 • 不推荐 • 常规全身使用抗生素预防CAUTI（IB） • 杀菌剂清洁尿道周围（IB） • 常规使用复杂的尿液收集系统（II） • 常规更换导尿管（II） • 膀胱灌注（II） • 集尿袋常规使用抗生素杀菌剂灌注（II） • 拔管前夹管（II）

  33. 正确的导尿管护理 • 进一步研究（III） • 长期导尿患者，细菌干预 • 插管前使用杀菌剂vs消毒剂vs生理盐水进行尿道周围消毒

  34. 导尿管梗阻的处理 • 更换导尿管（IB） • 进一步研究（III） • 酸性液冲管、口服脲酶抑制剂 • 便携式超声设备 • Methenamine预防导管硬化

  35. 标本采集 不推荐培养（IB） • 集尿袋内的尿液 • 导尿管末端的尿液 • 长期留置导管病人常规尿培养

  36. 标本采集 • 专门的采样端口（IB） • 酒精消毒（IB） • 必要时，可先夹住导尿管 • 无菌注射器（IB） • 无菌杯或试管（IB） • 标记 注明尿液采自留置导尿管。 • 运送 30min内不能送往实验室，将标本冷藏

  37. 预防措施 • 导尿管的合理使用 • 插管无菌操作 • 正确的导尿管护理 • 管理

  38. 管理 • 指南的制定 • 教育、培训 • 监测 • 持续质量改进

  39. 制定指南 • 导尿管的正确使用、插管技术、留置导尿管护理（IB） • 护士直接拔除不必要导尿管相关指南（IB） • 监测指南（IB）

  40. 制定指南 • 系统性文件：统一格式（II） • 插管指征、插管日期、时间、插管人姓名、导尿管拔除日期、时间 • 留置导尿管相关信息 • 电子化搜索

  41. 教育、培训 • 插管、拔管指征（IB） • 留置导尿管的选择（IB） • 插管、拔管技术（IB） • 留置导尿护理（IB） • 导尿管相关并发症处理（IB） • CAUTI监测培训（IB）

  42. 监测 • 训练有素的监测人员及设备支持（IB） • 选择目标人群（II） • CAUTI诊断标准：CDC/NHSN • 监测内容（IB） • 发病率（每1000个导管日发生CAUTI的病例数） • 继发血流感染率（每1000个导管日继发于CAUTI的血流感染病例数） • 导管使用率（导尿管床日数/病区总床日数×100） • 无症状性菌尿的患者不推荐常规监测（II） • 定期（每季度）反馈监测结果（II）

  43. 持续质量改进 • 正确留置导尿、手卫生、导尿管护理的教育及效果反馈（IB） • 围手术期留置导尿的指征及术后尿潴留的处理（IB） • 尽早拔除不必要的导尿管（IB）

  44. 谢谢！

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