Nehezen gyógyuló sebek: holisztikus szemlélet

1. dr. Kökény Zoltán (Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest) Nehezen gyógyuló sebek: holisztikus szemlélet

2. Nehezen gyógyuló sebek: holisztikus szemlélet • Növekvő ismereteink és az egyre korszerűbb kötszerek és sebkezelő módszerek kifejlesztése ellenére is sokunk találkozik nehezen gyógyuló sebekkel, amelyek a rengeteg erőfeszítés ellenére is csak lassan vagy egyáltalán nem gyógyulnak.

3. Nehezen gyógyuló sebek: holisztikus szemlélet • Ez minden érintett számára fokozott pszichés megterhelést jelent, szorongást okoz, és jelentős költségterheket ró az amúgy is pénzügyi gondokkal küzdő egészségügyre.

4. Holisztikus szemlélet • A holosz görög szó és egészet, teljességet jelent. Holisztikus az a szemlélet, amely az embert a maga teljességében: testi, lelki, szellemi egységében vizsgálja és írja le. • Holisztikus az a gyógyítási mód, melynél figyelembe veszik a beteg értelmi, fizikai és szociális állapotát is.

5. Nehezen gyógyuló sebek: holisztikus szemlélet • Miközben a figyelem jó része a nehezen gyógyuló sebekben zajló biológiai folyamatok megértésére irányul, addig viszonylag csekély hangsúlyt fektettek a pszichoszociális tényezőkre. • Az Európai Sebkezelő Társaság (EWMA: European Wound Management Association) 2008-as állásfoglalása ezen egyensúly helyreállítására törekszik, és azt vizsgálja, miként befolyásolhatják mindezek a tényezők a sebgyógyulást és a betegek életét.

6. A sebek komplexitása és a sebgyógyulás • Az elmúlt két évtizedben a sebgyógyulás mechanizmusával kapcsolatban nyert ismereteink alapján lehetővé vált, hogy megközelítőleg megjósolhassuk egy adott seb teljes begyógyulásának várható időtartamát. • A hatékony kezelés során az a legfontosabb, hogy a sebgyógyulásban résztvevő, seben belüli és azon kívüli tényezők komplexitása felismerésre kerüljön. • A kihívást az jelenti, hogy minél előbb észrevegyük, ha egy seb lassan gyógyul.

7. A gyógyulási folyamat előrejelzése • Fontos a seb rendszeres értékelése, • a sebméret változásának követése (dokumentáció, fotó, szoftver!), • a sebszéli hámosodás figyelemmel kísérése, • a seb környékén lévő gyulladásos folyamatok, oedema, a sebalap jellegének, színének, a sebváladék mennyiségének, minőségének folyamatos értékelése.

8. A gyógyulási folyamat előrejelzése • Számos szerző különböző ajánlásokat tesz, pontrendszereket alkalmaz a gyógyulási folyamat követésére, melyek időben felhívhatják a figyelmet arra, hogy egy seb lassan gyógyul. • De a sebgyógyulási sebességben lévő egyéni különbségeket és az ezt befolyásoló számos tényetőt is fel kell tudni ismerni.

9. A seb komplexitása és a gyógyulás folyamata • A seb komplexitásának jelentős hatása van a gyógyulás folyamatára, és az ebben résztvevő tényezők alapvetően négy csoportba sorolhatók: - a beteggel kapcsolatos tényezők, - a sebbel kapcsolatos tényezők, - a kezelést végző szakember képzettsége, tudása, - a források és a kezeléssel összefüggő tényezők.

10. A seb komplexitását és a nehezen gyógyuló státuszt befolyásoló tényezők

11. A beteggel kapcsolatos tényezők • A sebre számos testi (pl. alapbetegség, kísérőbetegség), pszichológiai és szociális tényező befolyással van.

12. A seb komplexitását és a nehezen gyógyuló státuszt befolyásoló tényezők

13. A beteggel kapcsolatos testi, fizikális tényezők • A diabetes, az elhízás, a malnutríció, az idősebb kor, a csökkent perfúzió, a perifériás érbetegség, a malignus alapbetegség, a csökkent mobilitás, stb. mind hátráltatja a sebgyógyulást. • Az immunrendszert érintő betegségek, illetve az arra ható kezelések szintén hatnak a sebgyógyulásra.

14. A beteggel kapcsolatos testi, fizikális tényezők • Az inflammáció az akut sebgyógyulási folyamat integrált részét képezi. Az ebben bekövetkező zavarok elsődleges okai lehetnek a seb krónikussá válásának. • A korábban alkalmazott kötszerek, a gyógyszerérzékenység, az egyéb allergia determinálhatja a seb komplexitását, és a felhasználható kezelési lehetőségek beszűkítésével befolyásolhatja a kezelés végeredményét.

15. A beteggel kapcsolatos pszichoszociális tényezők • Az olyan pszichoszociális tényezők, mint a beteg elszigetelődése a családjától, a környezetétől, a beteg neme, az anyagi háttere, a sebfájdalom individuális megélése bizonyítottan befolyásolja a sebgyógyulást. • Ezen tényezők hatásának felismerése különösen fontos idős betegek makacs, vénás eredetű lábszárfekélyeinek kezelése során.

16. A beteggel kapcsolatos pszichoszociális tényezők • A stressz és a depresszió összefügg az immunfunkciókban bekövetkező változásokkal, így hátrányosan befolyásol számos fiziológiás folyamatot, így a sebgyógyulást is.

17. A beteggel kapcsolatos pszichoszociális tényezők • „A krónikus betegség a betegnek szenvedést okozhat, veszélyeztetheti az életet, munkaképtelenséghez vezethet. A betegség el nem fogadása, a betegszerep elutasítása, az új helyzethez való alkalmazkodás képtelensége súlyos életkrízist jelez.” • A krónikus betegség a beteg megküzdési (coping) képességét teszi próbára, ezért a betegek különböző megküzdési stratégiákat alakítanak ki. dr. Égerházi Anikó: Krónikus betegségek lelki terhei, Hippocrates, 2007, IX. évf., 3. szám

18. A beteggel kapcsolatos pszichoszociális tényezők • Egy kis számú betegcsoporton végzett vizsgálat alapján úgy tűnik, hogy a beteg kezelésbe és gyógyulásba vetett hite és bizodalma befolyásolhatja a sebgyógyulást. • A betegek egy része szinte „szakértővé” képzi ki magát a betegségével kapcsolatosan (internet!), megpróbálják a kezelési tervet az elvárásaiknak megfelelően alakítani, feljegyzéseket készítenek a kezelésükről (monitoring típusú coping).

19. A beteggel kapcsolatos pszichoszociális tényezők • A coping másik típusa a fásult, nemtörődöm (blunting) beteg . Noha akut helyzetekben ez hasznos coping stratégia, krónikus esetekben ez a terápiás utasítások be nem tartásához, a kezelés elutasításához, el nem fogadásához vezethet.

20. A seb komplexitását és a nehezen gyógyuló státuszt befolyásoló tényezők

21. A sebbel összefüggő tényezők • Fennállásának időtartama, „elöregedése”: - replikációra nem vagy alig képes sejtpopulációk kialakulása. • Mérete (felület, mélység): - diabeteses fekélyekre, nyomási fekélyekre, vénás fekélyekre egyaránt igaz, hogy a kisebb, sekélyebb, rövidebb ideje fennálló sebek gyorsabban gyógyulnak. • A sebalap állapota: - közismert, hogy a sebalapon lévő nekrózis gátolja a sebgyógyulást, növeli a fertőzés veszélyét.

22. A sebbel összefüggő tényezők • Gyulladás: - krónikus sebek esetén fokozott a túlzott inflammatorikus válaszra való hajlam. Nagyobb mennyiségben termelődnek a proinflammatorikuscitokinek, reaktív oxigéngyökök, proteolitikus enzimek (egyes MMP-ok, elasztáz, plazmin). Ehhez még csökkent inhibitor-felszabadulás társul (pl. TIMP - Tissueinhibitors of metalloproteinase). Ezek eredményként a képződő kollagén és ECM lebomlik, a növekedési faktorok inaktiválódnak.

23. A sebbel összefüggő tényezők • Infekció: - infekció, kevert fertőzések, multidrug-rezisztens törzsek, biofilm kialakulása gyakoribb, mint korábban gondoltuk, in vitro a biofilmben lévő baktériumok védettek az ezüstionokkal szemben. • Ischaemia: - az elhúzódó sebgyógyulás leggyakoribb oka.

24. A sebbel összefüggő tényezők • Anatómiai lokalizáció: - ha a seb nyomásnak kitett helyen vagy ízület közelében van, gondot okozhat a kötés rögzítése. Meg kell őrizni a végtag funkcióját, a kötszer speciális tulajdonságait, és meg kell előzni az esetleg felgyűrődő kötszerből adódó szekunder nyomási károsodásokat. Ez különösen igaz a neuropathiás diabeteses fekélyek esetén. Szükség lehet tehermentesítésre (lábfekély, decubitus), ablakos gipszre, stb.

25. A sebbel összefüggő tényezők • Terápiás válasz: - bizonyított, hogy a kezelésre adott kezdeti válaszreakcióból megbízhatóan megjósolható a gyógyulási idő. A terápiás válasz a szövet életképességének és a gyógyulási potenciálnak is az indikátora lehet. Így a kezelés megkezdése után 2-3 héten belül kb. 75%-os valószínűséggel meg lehet jósolni, hogy a seb reagáló vagy nem reagáló lesz-e.

26. A seb komplexitását és a nehezen gyógyuló státuszt befolyásoló tényezők

27. A kezelést végző szakember képzettsége, tudása • Nyilvánvaló, hogy a kezelést végző szakember képzettsége, tudása, attitűdje nagymértékben hozzájárul a seb komplexitásának helyes megítéléséhez. A nem gyógyuló sebbel kapcsolatos kérdéseket eddig jórészt csak a beteg szempontjából vizsgálták. Kiderült azonban, hogy az ellátást végző is tehetetlennek érezheti magát, szoronghat, ha az általa kezelt sebek nem gyógyulnak kellő arányban és sebességgel, hisz konfrontálódhat a beteg növekvő elvárásaival, a hozzátartozókkal, de akár az egészségügyi ellátó rendszerrel is (pl. nem hozzáférhető, bár ismert kezelési módok, nem támogatott kötszerek, terápiás módszerek).

28. A kezelést végző szakember képzettsége, tudása • Egy vizsgálat szerint a kezelést végző szakembert emocionálisan megviselheti, ha szembesül a ténnyel, hogy nem képes begyógyítani egy sebet. A nem gyógyuló seb kapcsán megélt szakmai sikertelenség, tehetetlenség-érzés defenzív viselkedéséhez vezethet. Ez megnyilvánulhat például a kezelések ritkításában, a kezelés folytatása alóli kibúvók keresésében, a beteg szenvedésére adott emocionális válaszok eltompulásában, a beteg hibáztatásában. Ezek a mechanizmusok védelmet jelenthetnek a kezelést végző számára, ugyanakkor kifejezetten negatív hatást gyakorolnak a betegre.

29. A kezelést végző szakember képzettsége, tudása Ezt elkerülendő: • fel kell ismerni a beteg szükségleteit és félelmeit, • fel kell ismerni a sebgyógyulás esetlegesen gátló tényezőket, • szükség esetén szakmai segítséget kell kérni, • az egész beteget kell kezelni.

30. A seb komplexitását és a nehezen gyógyuló státuszt befolyásoló tényezők

31. A források és a kezeléssel összefüggő tényezők • Egyre több, a fekélyen belüli és a seb környezetében lévő fizikai és biokémiai jellemzőt ismertünk meg, és ez a folyamat folytatódik még. Ilyenek például a proteáz-aktivitás, az oxidatív-stressz, a bioburden. Ezek új terápiás célokat jelentenek, és új terápiás stratégiák kifejlesztéséhez vezetnek. A jövőben ezek olyan lehetőségeket biztosítanak majd, amelyekkel hatékonyabban és korábban felismerhető és kezelhető a komplex seb. • Az ezekhez az új módszerekhez, technikákhoz való hozzájutás azonban a képzéssel és a forrásokkal kapcsolatos további kérdéseket vet fel.

32. A források és a kezeléssel összefüggő tényezők • Több szerző kihangsúlyozza a sebellátást végzők képzésének jelentőségét, mivel ők rendelkeznek a megfelelő kezelés elindításához, valamint sebkezelési protokollok megalkotásához szükséges szakértelemmel. A kezelés azonban túl gyakran tradíciókon és megszokáson, a döntés pedig szubjektív információkon alapul.

33. Összefoglalás • A sebgyógyulás a beteggel és a sebbel összefüggő tényezők, az alkalmazott kezelés és a kezelést végzők képzettsége és tudása közti komplex kölcsönhatás eredménye. Csakis a gondos első vizsgálattal és a kezelés folyamatos, újbóli értékelésével biztosítható a megfelelő gyógyulás. A szakemberek számára a kihívást a hatékony kezelési stratégiák időben, és költséghatékony módon történő megkezdése jelenti.