การประชุมเชิงปฏิบัติการ เพื่อพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก

1. การประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกการประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก เครือข่ายอำเภอเมือง จังหวัดมหาสารคาม วันที่ 4 กันยายน 2556 ห้องประชุมจัมปาศรี โรงพยาบาลมหาสารคาม

2. การบันทึก เวชระเบียน

3. เวชระเบียนคืออะไร เวชระเบียน คือ แบบบันทึกการรักษาโรค ข้อมูลในเวชระเบียน คือ ข้อมูลการรักษาโรค มีทั้งข้อมูลของผู้ป่วย ข้อมูลของเจ้าหน้าที่ และข้อมูลของโรงพยาบาล เวชระเบียนเป็นกรรมสิทธิ์ของโรงพยาบาล มิได้เป็นกรรมสิทธิ์ของผู้ป่วย แม้เรื่องราวที่บันทึกจะเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเป็นส่วนใหญ่

4. เวชระเบียนมีเพื่ออะไรเวชระเบียนมีเพื่ออะไร เวชระเบียน มีไว้เพื่อบันทึกข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับโรคและการรักษาโรคของผู้ป่วยแต่ละคน สำหรับให้ แพทย์ และ ผู้มีส่วนร่วมในการดูแลรักษาผู้ป่วย ได้ อ่านและเข้าใจตรงกัน เพื่อให้เกิดผลประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย เวชระเบียน ยังมีไว้เพื่อเป็นหลักฐานในการให้บริการรักษาพยาบาล เพื่อป้องกันการเข้าใจผิด และปกป้องโรงพยาบาลและเจ้าหน้าที่จากการถูกร้องเรียนหรือฟ้องร้อง

5. ข้อมูลในเวชระเบียนบ่งถึงข้อมูลในเวชระเบียนบ่งถึง • ความรุนแรง ความรวดเร็ว และความซับซ้อนของการดำเนินโรค • เจตคติ พฤติกรรม และการให้ความร่วมมือของผู้ป่วยและญาติ • ความรู้ ความชำนาญ ความละเอียดรอบคอบ และความเอาใจใส่ของทีมงานรักษาพยาบาล • คุณภาพของโรงพยาบาล

6. เวชระเบียนคือเอกสารลับเวชระเบียนคือเอกสารลับ • เวชระเบียนเต็มไปด้วยความลับ ทั้งความลับของผู้ป่วย ความลับของทีมงานรักษาพยาบาล และความลับของโรงพยาบาล • จำเป็นต้องเก็บเวชระเบียนให้มิดชิด อย่าให้ผู้ที่ไม่เกี่ยวข้องได้เข้าถึงข้อมูลในเวชระเบียน • การคัดสำเนาข้อมูลในเวชระเบียนให้ผู้ป่วยหรือญาติพึงพิจารณาอย่างรอบคอบ เลือกคัดเฉพาะส่วนที่จำเป็นเท่านั้น

7. เวชระเบียนผู้ป่วยนอก • ข้อมูลที่ต้องบันทึก • วันที่และเวลาที่ผู้ป่วยมารับบริการ • Vital signs ที่จำเป็น • อาการสำคัญ • ประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ • ประวัติการแพ้ยาหรือสารเคมี

8. เวชระเบียนผู้ป่วยนอก • ข้อมูลที่ต้องบันทึก (ต่อ) • ผลการตรวจที่สำคัญต่อการวินิจฉัย • การวินิจฉัย • รายละเอียดการสั่งการรักษา หรือสั่งตรวจเพิ่มเติม • คำแนะนำที่ให้ • ชื่อแพทย์ผู้ตรวจ (สามารถระบุได้ว่าเป็นใคร)

9. เวชระเบียนผู้ป่วยนอก • ข้อบกพร่องที่พบบ่อย • ไม่บันทึกสิ่งที่ควรบันทึก • ประวัติ ผลการตรวจ การวินิจฉัย การรักษา และการสั่งตรวจเพิ่มเติมไม่สัมพันธ์กัน • ใช้อักษรย่อ • อ่านลายมือแพทย์ไม่ออก • ไม่สามารถระบุชื่อแพทย์ผู้ตรวจได้

10. เวชระเบียนผู้ป่วยนอก • แพทย์พึงระลึกเสมอว่า • ทุกสิ่งที่แพทย์สั่งอาจเกิดผลไม่พึงประสงค์ได้ • ทุกสิ่งที่แพทย์สั่งมีค่าใช้จ่ายทั้งสิ้น • หน่วยงานที่รับภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยมีระบบตรวจสอบที่เข้มงวด • แพทย์อาจต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบในกรณีเกิด การทุจริตหรือเกิดความเสียหายกับโรงพยาบาล

11. เวชระเบียนผู้ป่วยนอก • ไตร่ตรองให้รอบคอบเมื่อสั่งการรักษาผู้ป่วย • จำเป็นจริงหรือที่ผู้ป่วยต้องได้รับยานี้ • จำเป็นจริงหรือที่ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจนี้ • อย่าสั่งการรักษาตามกระแส หรือเพื่อผลตอบแทน • การรักษาที่สั่งมีความละเอียดชัดเจนเพียงพอหรือไม่ • ต้องพร้อมถูกตรวจสอบ

12. ความสำคัญของเวชระเบียนความสำคัญของเวชระเบียน • ศูนย์รวมข้อมูลในการรักษาผู้ป่วย • เอกสารในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล • แหล่งความรู้และการศึกษาวิจัย • ตัวบ่งบอกคุณภาพในการรักษาพยาบาล ฯลฯ

13. จัดสรรงบ ประมาณ กองทุน

14. การใช้ข้อมูลรายบุคคล ( OP/PP Indivdual data ) ในการจัดสรรงบประมาณของกองทุนต่างๆ ปี 2556

18. ตัวชี้วัด เพื่อจัดสรรงบ PPE ปี 2556

20. ผลการจัดสรรเงินตามผลงานปี 2556 ของ สปสช.เขต 7

21. “If it wasn’t documented, It wasn’t done..” “ไม่มีการบันทึก.. ถือว่าไม่มีการกระทำ”

22. แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก ประไพ วัฒนไกร สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

23. แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ 1.ผู้ป่วยนอก ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฎในเวชระเบียน ได้แก่ 1.1 อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ 1.2 ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่น ๆ 1.3 บันทึกสัญญาณชีพ (Vital Signs) 1.4 ผลการตรวจร่างกายผู้ป่วยที่ผิดปกติ หรือที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย หรือการ ให้การรักษาแก่ผู้ป่วย 1.5 ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค 1.6 การสั่งการรักษาพยาบาล รวมตลอดถึงชนิดของยาและจำนวน การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง

24. แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ 1.7 ในกรณีมีการทำหัตถการ ควรมี ก. บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ ข. ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึง ขั้นตอน ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ 1.8 คำแนะนำอื่น ๆ ที่ให้แก่ผู้ป่วย การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง

25. การบันทึกคะแนน โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน 0 หมายถึง ไม่มีการบันทึกตามเกณฑ์ในแต่ละข้อ 1 หมายถึง มีการบันทึกตามเกณฑ์ในแต่ละข้อ NA หมายถึง ไม่มีความจำเป็นต้องมีการบันทึก สำหรับการ visit ครั้งนั้น Missingหมายถึง จำเป็นต้องมีบันทึกในเรื่องนั้นๆ แต่ไม่มีข้อมูลให้ตรวจสอบ บางส่วนของ เวชระเบียนไม่ ครบหรือหายไป ให้ระบุ “M”

26. 1. Patient’s profile: ข้อมูลผู้ป่วย

27. ข้อมูลรพ. ข้อมูลผู้ป่วย ข้อมูลที่อยู่ปัจจุบัน PID ประวัติแพ้ ข้อมูลหมู่เลือด ข้อมูลชื่อ นามสกุลของญาติ วัน เดือน ปี ที่บันทึกข้อมูล ผู้บันทึกข้อมูล กรณีมีการแก้ไขหรือเพิ่มเติม ข้อมูล ลงลายมือชื่อกำกับไว้

28. เกณฑ์การให้คะแนน: Patient’s profile เกณฑ์ข้อที่ 1 มีข้อมูลชื่อและนามสกุล, HN, เพศ, อายุหรือวัน เดือน ปีเกิด ของผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน ในหน้าแรก ของเวช ระเบียน เกณฑ์ข้อที่ 2 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลเลขประจำตัวบัตรประชาชนของผู้ป่วย เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่น ๆ เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติ หรือผู้ที่ให้ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ที่อยู่หรือ หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ เกณฑ์ข้อที่ 6 ระบุวัน/เดือน/ปี ที่บันทึกข้อมูลเวชระเบียนครั้งแรก เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ในทุกแผ่นของเวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลการรักษา

29. ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการบันทึกหมู่เลือด หรือบันทึกว่า “ไม่ทราบ” หรือ “ไม่เคยตรวจหมู่เลือด” และมีการระบุชื่อผู้บันทึกกำกับไว้ หัก 1 คะแนน (1) กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์ และไม่ได้ระบุผู้รับผิดชอบในการ บันทึกข้อมูล ตามระบบการจัดการของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น (2) กรณีที่มีการแก้ไขหรือเพิ่มเติมข้อมูล โดยไม่มีการลงลายมือชื่อกำกับการแก้ไข นั้น ยกเว้นกรณีที่มีการบันทึกเลขทะเบียนการให้บริการของหน่วยบริการหรือ โรงพยาบาล เช่น AN, เลขที่ X-rays เป็นต้น

30. ข้อ 1 1

31. ข้อ 2 ข้อ 3 1 1

32. ข้อ 4 1

33. ข้อ 5 1

34. ข้อ 6 ข้อ 7 1 1

35. เพิ่มคะแนน 1

36. 2. History: ประวัติ

38. เกณฑ์การให้คะแนน: History เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึก Chief complaint อาการหรือปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึก Present illness ในส่วนของอาการแสดง เกณฑ์ข้อที่ 3 บันทึก Present illness ในส่วนการรักษาที่ได้มาแล้ว (กรณีผู้ป่วยนอกโรคทั่วไปและฉุกเฉิน) หรือในส่วนประวัติการรักษาที่ผ่านมา (กรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง) กรณีไม่ได้รักษาที่ใดมาก่อนให้ระบุว่า “ไม่ได้รักษาจากที่ใด” เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึก Past illness ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ประวัติการผ่าตัด และประวัติการเจ็บป่วยใน ครอบครัวที่เกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA)

39. ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน เกณฑ์การให้คะแนน: History เกณฑ์ข้อที่ 5ประวัติประจำเดือน (ผู้หญิง อายุ 11 – 60 ปี) และ vaccination (เด็ก อายุ 0 – 14 ปี), Personal history, Social history และ Growth development (กรณีไม่เกี่ยวข้อง ให้ระบุ NA) เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการซักประวัติการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่นๆ เกณฑ์ข้อที่ 7 ประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA) กรณีที่มีการบันทึก Present illness ครบทั้ง 5W, 2H (What, Where, When, Why, Who, How, How many)

40. ข้อ 1 ข้อ 2 1 1

41. ข้อ 3 NA

42. ข้อ 4 NA

43. ข้อ 5 NA

44. ข้อ 6 ข้อ 7 NA NA

45. เพิ่มคะแนน NA 1

46. 3. Physical examination

48. เกณฑ์การให้คะแนน: Physical examination เกณฑ์ข้อที่ 1 บันทึกวัน เวลาที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล หรือเวลาที่แพทย์ พยาบาล หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง ทำการ ประเมินผู้ป่วยครั้งแรก เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกการตรวจร่างกายโดยการดู หรือ เคาะ ส่วนที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกติ อาจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal limit) เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการบันทึกการตรวจร่างกายโดยการคลำ หรือ ฟัง ส่วนที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกติ อาจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal limit) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึก P, R กรณีที่มีประวัติ มีไข้ให้วัด Temperature ร่วมด้วย เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึก BP ทุกราย ยกเว้นกรณีเด็กอายุ 0-3 ปี ให้พิจารณาตามสภาพปัญหาของผู้ป่วย ถ้าไม่จำเป็นให้ระบุ NA ในเกณฑ์การประเมินข้อนี้ เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการบันทึกน้ำหนักทุกราย มีการบันทึกส่วนสูงในกรณีเด็กอายุ 0-3 ปี (เพื่อติดตามพัฒนาการ และในกรณีผู้ป่วยที่ ให้ยาเคมีบำบัด เพื่อคำนวณการให้ยาและประเมินภาวะโภชนาการ) เกณฑ์ข้อที่ 7มีการสรุปข้อวินิจฉัยโรคขั้นต้น (Provisional diagnosis) ที่เกี่ยวข้องและสอดคล้องกับผลการซักประวัติ หรือผลการ ตรวจร่างกาย

49. ข้อ 1 ข้อ 2 1 1

50. ข้อ 4 ข้อ 3 ข้อ 5 1 NA 1