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Ornella Carminati

Ornella Carminati. ADVAR, Treviso. COSA SONO LE CURE PALLIATIVE?. Nell’accezione comune sarebbero quelle che “non contano niente” e “si fanno tanto per fare qualcosa”…

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Ornella Carminati

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Presentation Transcript

  1. Ornella Carminati ADVAR, Treviso

  2. COSA SONO LE CURE PALLIATIVE? • Nell’accezione comune sarebbero quelle che “non contano niente” e “si fanno tanto per fare qualcosa”… • Il termine deriva dal latino “pallium”, ovvero il “mantello” che San Martino si tolse per coprire la persona sofferente che aveva incontrato sulla sua strada…

  3. Lorenzo, 11 Novembre 2009

  4. ALLORA COSA SONO LE CURE PALLIATIVE? • Secondo la EAPC (European Association for Palliative Care) sono la cura totale prestata alla persona affetta da una malattia non più responsiva alle terapie aventi come scopo la guarigione

  5. OBIETTIVI DELLE CURE PALLIATIVE • CONTROLLO DEI SINTOMI • DOLORE • ALTRI SINTOMI • PROBLEMI PSICOLOGICI, SOCIALI, SPIRITUALI • SUPPORTO ALLA FAMIGLIA

  6. LEGGE REGIONALE PER LE CURE PALLIATIVE DEL 19 MARZO 2009, N.7 (BUR 25/2009) • La Regione Veneto con la presente legge garantisce adeguate cure palliative ai malati in stato di inguaribilità avanzata o a fine vita, volte ad assicurare agli stessi ed ai loro familiari una migliore qualità di vita, nonché l’accessibilità a trattamenti antalgici efficaci disciplinando il sistema di tutela delle persone con dolore.

  7. CHI FA LE CURE PALLIATIVE? • Il team di Cure Palliative comprende più figure professionali che lavorano in équipe: • Medico • Infermiere • Oss • Fisioterapista • Psicologo • Assistente sociale • Volontari

  8. DOVE SI FANNO LE CURE PALLIATIVE? • A casa del malato • In Hospice • Ma anche • In ospedale • In casa di riposo • In RSA

  9. A Treviso dove si fanno? • A casa del paziente • Distretto • ADVAR • In Hospice • La “Casa dei Gelsi”

  10. SINTOMI NEI PAZIENTI IN FASE AVANZATA DI NEOPLASIA • DOLORE • DISPNEA • SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA • NAUSEA E VOMITO • OCCLUSIONE INTESTINALE • DELIRIUM ED ALTRI SINTOMI NEUROPSICHIATRICI

  11. PREVALENZA DEI SINTOMINELLE NEOPLASIE IN FASE AVANZATA (R. Twycross R et al., Control of alimentary symptoms in far advanced cancer. Churchill Livingstone 1980)

  12. SIMULTANEOUSCARE Screening Elaborazione lutto Cure di supporto – Cure palliative (Fatigue, dolore, supp.sociale, nutrizionale, psicologico, spirituale) TERAPIE ANTITUMORALI R I A B I L I T A Z I O N E

  13. CURE PALLIATIVE LOW TECH HIGH TOUCH

  14. DOLORE NEI PAZIENTI ONCOLOGICI • Alla diagnosi: nel 28% dei soggetti; • Durante i trattamenti: nel 50%; • In fase avanzata:nel 75-80%.

  15. CAUSE DI DOLORE • Correlato al tumore: nel 70-80% dei casi • Conseguente alle terapie: nel 20% dei casi • Correlato a comorbidità: nel 10% dei casi

  16. DOLORE CORRELATO AI TRATTAMENTI • CHEMIOTERAPIA: • Mucosite • Neuropatie (VCR, taxani) • ORMONOTERAPIA: • Inibitori dell’aromatasi • Poussée dolorosa ossea iniziale da LH-RH agonisti • Poussée dolorosa ossea da ormonoterapia • RADIOTERAPIA • MANOVRE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE • Biopsia osteomidollare • Rachicentesi • Toracentesi

  17. DESCRIZIONE DEL DOLORE ONCOLOGICO Meccanismo fisiopatologico: Caratteristiche temporali: Intensità del dolore Nocicettivo Neuropatico Acuto Subacuto Intermittente Cronico

  18. Dolore oncologico

  19. Dolore neuropatico

  20. Dolore neuropatico: sintomatologia

  21. Dolore neuropatico: sintomatologia

  22. Rilievo del dolore come quinto parametro vitale

  23. LINEE-GUIDA OMS

  24. LA SCALA DELL’OMS

  25. Il consumo di oppioidi Spesa annua pro-capite in euro

  26. LINEE GUIDA EAPC (2005) • La MORFINA ORALE resta l’oppioide di riferimento • In caso di effetti collaterali ingestibili IDROMORFONE ed OSSICODONE sono alternative efficaci • Il METADONE è un farmaco utile ma non l’uso deve essere limitato agli specialisti a causa della farmacocinetica variabile e delle molteplici interazioni farmacologiche • Il FENTANYL TRANSDERMICO è un’efficace alternativa che va riservata ai pazienti con esigenze stabili di oppioidi

  27. ADIUVANTI • STEROIDI • ANTICONVULSIVANTI • GABAPENTIN • PREGABALIN

  28. LA SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA

  29. CACHESSIA NEOPLASTICA • E’ la piu’ diffusa sindrome paraneoplastica nei pazienti • affetti da tumore avanzato. • 70% dei pazienti neoplastici avanzati sviluppa segni • e sintomi di cachessia • L’aspetto preponderante è il calo di peso

  30. CALO DI PESO CANCRO-INDOTTO (I) • Si verifica una perdita di tessuto adiposo e di massa magra (muscoli scheletrici) • Può verificarsi in assenza di anoressia • Può verificarsi anche se l’introito è sufficiente

  31. CALO DI PESO CANCRO-INDOTTO (II) • E’ aumentata la degradazione proteica per favorire la gluconeogenesi • Aumenta il metabolismo basale • Si attiva la risposta della fase acuta: citochine pro-infiammatorie • Vengono prodotti il fattore inducente la proteolisi (Proteolysis-inducing factor, PIF) e il Lipid mobilizing factor (LMF) • Non può essere contrastato dall’aumento di introito calorico/proteico

  32. INCIDENZA • E’ estremamente variabile in relazione agli istotipi e alla sede di neoplasia • E’ maggiore nei tumori SOLIDI: • Npl pancreas 72% • Npl esofago 69% • Npl stomaco 67% • Npl distretto testa-collo 57% • Npl colon retto 34% • Nei pz affetti da npl del pancreas l’80% presenta un calo ponderale del 10% al momento della diagnosi ed una vera cachessia è presente nel 20-25% dei casi Andreyev HJN et al. Eur J Cancer 1998;34(4):503

  33. PREVALENZA E IMPATTO DELLA CACHESSIA • Almeno la metà dei pazienti affetti da neoplasia vanno incontro ad un calo ponderale • Un terzo dei pz perde circa il 5% del peso corporeo • La prevalenza del calo ponderale nei pazienti oncologici arriva fino all’86% nelle ultime 2 settimane di vita • Più del 20% dei decessi sono dovuti a conseguenze correlate alla cachessia (immobilità, insufficienza cardiaca e/o respiratoria) Teunissen SC et al. J Pain Symptom Manage 2007;34:94-104

  34. PERDITA DI PESO E SOPRAVVIVENZA (DeWys, WD, Amer. J. Med. 69:491-499,1980, modif.)

  35. IMPATTO SULLA QUALITA’ DI VITA • E’ noto che la cachessia ha un impatto negativo sulla qualità di vita • I pazienti affetti da cachessia hanno una alterata immagine corporea che ha un forte impatto sulla vita di relazione, sulle loro emozioni e sulla spiritualità • Tendono quindi ad avere una vita isolata ed ad accentuare il senso di solitudine e la distanza con gli operatori sanitari e con i familiari/amici/conoscenti

  36. TERAPIE? • Gli steroidi riescono a migliorare in alcuni casi (in modo TRANSITORIO) la cenestesi ed il senso dell’appetito, ma non sono in grado di contrastare il calo ponderale • Si possono impiegare anche PROGESTINICI ad alte dosi (megestrolo) • Bisogna sempre valutare il rapporto efficacia/effetti collaterali (scompenso glicemico, ipertensione, etc)

  37. NAUSEA E VOMITO

  38. CAUSE • LEGATE ALLA MALATTIA • Alterazione del SNA (gastroparesi) • Cause metaboliche (ipercalcemia, insufficienza renale, epatica) • Metastasi epatiche • Ascite • Stipsi • Occlusione intestinale • Ipertensione endocranica • Ansia ed agitazione • Infezioni (esempio candidosi orofaringea) • LEGATE AI TRATTAMENTI • Chemioterapia • Radioterapia • Oppiacei • Altri farmaci (FANS, antibiotici, digossina)

  39. NAUSEA & VOMITO • Molto frequenti nella varie fasi di malattia (circa il 40-50% dei pazienti) • Spesso associati • La nausea cronica può essere maggiormente disturbante rispetto al vomito • Le cause sono molteplici • E’ importante cercare di porre una diagnosi al fine di mettere in atto la terapia idonea

  40. DOMANDE DA PORSI • Il paziente è stato sottoposto a CT/RT nell’ultima settimana? • È associato a bruciore o a epigastralgia? • Il vomito è preceduto da nausea o è a getto? • È associato a cefalea? • Da quanti giorni non va di corpo? • Ha iniziato/modificato una terapia con oppiacei? • Ha metastasi ossee, quindi potrebbe avere ipercalcemia? • Ha un addome globoso?

  41. FISIOPATOLOGIA CORTECCIA APPARATO TALAMO VESTIBOLARE IPOTALAMO VAGO E CHEMORECEPTOR NERVI SPLANCNICI TRIGGER ZONE CENTRO DEL VOMITO

  42. PROVVEDIMENTI • ELIMINARE I FATTORI SCATENANTI • PROVVEDIMENTI GENERALI • Buona igiene orale • Evitare odori sgradevoli • Frazionare i pasti • FARMACI

  43. FARMACI ANTIEMETICI • PROCINETICI • Metoclopramide: attiva su gastroparesi e sulla nausea da oppiacei (ha effetto antidopaminergico). Può causare effetti extrapiramidali nei bambini e nei giovani. Per os, ev , sc • Domperidone: solo procinetico. Per os • Alizapride: per os, ev , sc • ALOPERIDOLO • nella nausea da oppioidi, nella occlusione intestinale. Per os, ev, sc • STEROIDI • Desametasone: in associazione ai procinetici. Nella nausea e vomito da ipertensione endocranica • ANTI 5HT-3 • Attivi nella nausea da CT, solo in casi particolari in Cure Palliative

  44. L’OCCLUSIONE INTESTINALE

  45. OCCLUSIONE INTESTINALE • Si ha occlusione quando il transito è alterato o del tutto arrestato • Frequente nelle neoplasie ovariche (25-40% dei casi) e nei tumori del colon-retto (10-15%)

  46. CAUSE • LEGATE AL TUMORE • Massa che comprime l’intestino • Massa ostruente endoluminale • Invasione dei plessi nervosi • Carcinosi peritoneale • LEGATE AI TRATTAMENTI • Aderenze post-chirurgiche • Danno da radiazioni • Neurotossicità da CT (alcaloidi della vinca) • Oppiacei

  47. OCCLUSIONE • PICCOLO INTESTINO • GROSSO INTESTINO • ENTRAMBI • PARZIALE • COMPLETA

  48. SINTOMI e SEGNI • ALVO CHIUSO • DIARREA (da liquefazione batterica delle feci presenti) • DOLORE • XEROSTOMIA • NAUSEA • VOMITO • Nelle occlusioni alte profuso • Cibo non digerito: duodenale • Materiale fecale: ileale

  49. SINTOMI • DOLORE CONTINUO • Dovuto alla pressione, flogosi reattiva, ipossia • Responsivo agli oppiacei • DOLORE COLICO • più alta è la sede di occlusione, maggiore è il dolore • Borborigmi udibili, metallici • Poco responsivo agli oppiacei, maggiormente sensibile ad antispastici

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