Kim de Haan Renal Practitioner i.o Erasmus MC Rotterdam 26-10-2011

1. VITA-studieEen onderzoek naar de prevalentie van vitamine D deficiëntie bij de volwassen IC patient met AKI. Kim de Haan Renal Practitioner i.o Erasmus MC Rotterdam 26-10-2011

2. Introductie EMC IC Volwassenen • Niveau 3 IC • 4 units • 58 bedden • 2010 aantal opnames ICCU: 1550 • Aantal patienten (C)RRT: 40

3. Agenda Aanleidingvooronderzoek Probleemstelling Doelstelling • Vraagstelling • Onderzoeksmethodiek • Resultaten • Conclusies • Discussie • Aanbevelingen • Rol Renal Practitoner • Literatuur

4. Aanleiding voor onderzoek Hoge mortaliteit onder IC patiënten in de eerste dagen na starten nierfunctievervangende therapie. Actualiteit. Een vitamine D deficiëntie en de relatie met hart- en vaatziekten.

5. Probleemstelling Het is niet duidelijk of er een vitamine D deficiëntie voorkomt en in welke mate. Zou een vitamine D deficiëntie leiden tot een hogere mortaliteit? Zou vitamine D uitgefilterd worden tijdens de nierfunctievervangende therapie? Kortom: Nog veel onduidelijkheid!!

6. Doelstelling Vaststelling mogelijke vitamine D deficiëntie. Hoe ernstig is de vitamine D deficiëntie ? Vaststellen wat de invloed van vitamine D deficiëntie heeft op mortaliteit

7. Vraagstelling Hoe vaak komt een vitamine D deficiëntie voor bij de patiënten met een AKI die CVVH als therapie ontvangen op de IC’ s van de centrumlocatie van het Erasmus MC? Deelvraagstelling: Bestaat er een associatie tussen patiëntenkarakteristieken, reden van opname, medicatie gebruik en een vitamine D deficiëntie? Heeft vitamine D deficiëntie een effect op de mortaliteit in deze patiëntenpopulatie.

8. Een stukje geschiedenis et • In het begin de van 19e eeuw waren er veel kinderen met rachitis. • In het begin van de 20e eeuw werd vitamine D ontdekt als geneesmiddel voor rachitis. • Na WO װlichtkuren en vakantiekolonies • 1961 Het Margarinebesluit. • Gezondheidsraad 2008: • Vitamine D level 30-50 nmol/l is adequaat. • 5 mcg vitamine D als ADH.

9. Gevolgenvitamine D deficiëntie Immuunsysteem Neuro-vasculair Spieren en Botten Longen Kanker Hart- en vaatziekten (artherosclerose, calcificaties, myocardinfarct, cardiomyopathie, trombose, plotse hartdood)

10. Vitamine D metabolisme Hydroxylatie Actief Geactiveerd (Plantaardig) (Dierlijk) Thacher, Clarke, Mayo Clin Proc. 2011;86(1):50-60

11. Vitamine D deficiëntie onder een groot percentage van de Nederlandse bevolking. Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008: publicatienr. 2008/15.

12. Vitamine D deficiëntie onder de IC populatie 30% Prevalence of Vitamin D deficiency and correlation with outcome in intensive care patients in winter and summer. JJ Weenink , HTKH Yap , PHJ van der Voort , EH Slaats , HM Oudemans-van Straaten

13. Gezonde populatie versus IC populatie. Vitamin D deficiency in the intensive care unit: an invisible accomplice to morbidity and mortality? Paul Lee, Priya Nair, John A. Eisman, Jacqueline R. Center, Intensive Care Med (2009) 35:2028–2032

14. Vitamine D transport eiwit Cut-off van de CVVH filter is 55-56 kDa Vitamine D transport eiwit 52-59 kDa Continue aanmaak per dag, geen seizoensvariatie Vitamine D bindt zich voor 80% aan dit eiwit, voor 10-15% aan albumine en 5% is vrij. → α2-globuline

15. Onderzoeksmethodiek • Observationele prospectieve studie • Bepaling van 1,25 OH (D) en 25 OH (D) volgens de RIA-methode met immuno extractie • Bloedafname op uniforme wijze via arterielijn • Periode= Maart 2011 – Augustus 2011 • Tijdstip afname= Overdag

16. Inclusie- en Exclusiecriteria Inclusie Alle patiënten op de IC’s van de centrumlocatie met een AKI aan de CVVH tijdens de periode Maart-Augustus 2011. Exclusie Patiënten die reeds vitamine D suppletie krijgen. Patiënten met chronisch, RIFLE Loss of End stage, nierinsufficiëntie.

17. Indeling 25 OH (D) en 1,25 OH (D) 25 OH D werd onderverdeeld in 3 groepen: > 50 nmol/l voldoende 30-50 nmol/l milde deficiëntie < 30 nmol/l ernstige deficiëntie 1,25 OH D werd onderverdeeld in 3 groepen: < 38 pmol/l 38-183 pmol/l > 183 pmol/l

18. Data analyse We gaan continue variabelen beschrijven als gemiddelde ± SD. De discrete variabelen beschrijven we als percentages. De variabelen gaan we vergelijken tussen de twee groepen aan de hand van een Chi-kwadraat test of logistische regressie test. De software die gebruikt zal worden is SPSS 17.0. Alle statistische testen zullen 2-zijdig zijn. Een p-waarde van 0.05 of kleiner zal als statistisch significant worden beschouwd.

19. Resultaten

20. Resultaten 2 • Tabel 2: CI 95%, * Chi kwadraat test • Overlijden p-waarde • Aantal (%) • 25 OH(D) • <30 nmol/l (n=25) 14 (56%) • 30-50 nmol/l (n=7) 0 (0%) • >50 nmol/l (n=1) 1 (100%) • 1,25 OH(D) • <38 (n=17) 10 (59%) 0,102 38-183 (n=15) 4 (27%) > 183 (n=1) 1 (100%) • NS

21. Vraagstelling 21 Hoe vaak komt een vitamine D deficiëntie voor bij de patiënten met een AKI die CVVH als therapie ontvangen op de IC’ s van de centrumlocatie van het Erasmus MC? Deelvraagstelling: Bestaat er een associatie tussen patiëntenkarakteristieken, reden van opname, medicatie gebruik en een vitamine D deficiëntie? Heeft vitamine D deficiëntie een effect op de mortaliteit in deze patiëntenpopulatie.

22. Conclusies • Slechts 1 patiënt, 3%, heeft een adequate 25 OH (D) spiegel. 76% heeft een ernstige vitamine D deficiëntie, 21% heeft een milde deficiëntie • Er is een significant, p 0.017, hogere mortaliteit in de ernstig deficiëntie groep. Er is geen associatie tussen patiëntenkarakteristieken (geslacht en leeftijd), reden van opname, medicatie en een vitamine D deficiëntie.

23. Discussie APACHE-score/BMI Kleine populatie Eenmalige afname Medicatie BIAS Geen controle groep • Calcium en PTH

24. Aanbevelingen Voeding en vitamines niet als ondergeschoven “kindjes” zien. Grotere pilot studie met controle groep. Dosis vitamine D suppletie vaststellen (dose-finding studie) Interventiestudie opzetten (mogelijk multicenter/CBO doorbraak studie). Suppletierichtlijn vitamine D opstellen waarin ook spoorelementen, mineralen, elektrolyten en andere vitamines in op worden genomen.

25. Rol Renal Practitioner Vraagbaak zijn voor collega’s. Scholing geven (multidisciplinair). Up to date zijn mbt nieuwe ontwikkelingen op het gebied van nierfunctievervangende therapie middels het lezen van vakliteratuur en het bezoeken van congressen/symposia. Intermediair en aanspreekpunt zijn in de contacten met de firma’s. Implementatie innovatieprojecten en onderzoek. (CBO doorbraakstudie)

26. Bedankt voor uw aandacht!

27. Literatuur Vitamin D deficiency is associated with sudden cardiac death, combined cardiovascular events, and mortality in haemodialysis patients, C. Drechsler, S. Pilz e.a: European Heart Journal (2010), 31, 2253-2261. Role of vitamin D in cardiovasculaire disease. G.Verhave, C.E.H Siegert: The Netherlands Journal of Medicine (2010), vol. 68 , no 3. Incidence and risk factors of vitamin D deficiency in critically ill patients. O. Lucidarme, E. Messai, T. Mazzoni e.a: Intensive Care Medicine (2010), 36: 1609-1611. Vitamine D: waar liggen de grenzen van deficiëntie, adequate status en toxiteit?. F.A.J. Muskiet en E. van der Veer, Nederlands tijdschrift Klinisch Chemisch Laboratoriumgeneeskunde (2007), 32: 150-158. Vitamin D Deficiency Michael F. Holick, M.D., Ph.D.: New England Journal of Medicine (2007), 357, 266-81. Vitamin D Insufficiency Tom D. Thacher, MD, and Bart L. Clarke, MD: Mayo Clinic Proceedings (2011), 86(1), 50-60. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, et al: American Journal Clinical Nutrion (2007), 85, 649-650. Vitamin D deficiency in the intensive care unit: an invisible accomplice to morbidity and mortality?. Paul Lee, Priya Nair, John A. Eisman, Jacqueline R. Center: Intensive Care Medicine (2009) , 35, 2028–2032.