布鲁氏菌病临床诊治

1. 布鲁氏菌病临床诊治 浙江省布鲁氏菌病防治中心 徐卫民

2. 一、布鲁氏菌病的几个概念 • 1、布鲁氏菌病（Brucellosis简称布病）是由布鲁氏菌属侵入机体，引起传染变态反应性人兽共患的传染病。 • 临床可出现发热、多汗、关节痛、生殖系统改变以及某些患者的神经系统、消化系统、心血管系统方面的症状。

3. 二、病原学 布鲁氏菌属（Brucella) 包括6个种19个生物型。即： 羊种布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型 牛种布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型 猪种布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型 沙漠森林野鼠种布氏菌（Br neotomae) 绵羊附睾种布氏菌（Br ovis) 犬种布氏菌（Br canis) 1887年，英国军医Bruce从马尔他岛死于“马尔他热”的英国驻军士兵的脾脏中分得羊种布氏菌(Br．melitensis)。

4. 三、布病的发病机理 感染过程：感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。 • 感染过程大致分为五个阶段 • 　淋巴源性迁徙阶段； • 　菌血症阶段； • 　多发性病灶形成阶段； • 　慢性布病阶段； • 　慢性纤维化阶段

5. 病原微生物(布氏菌)怎样造成传染 有三个要素，病原微生物的毒力、侵入数量和侵入途径。毒力是病原微生物致病的物质基础。毒力主要包括侵袭力和毒素。

6. 变态反应（过敏反应）： 是病理性免疫反应。指已致敏的机体再次遇到相同抗原的时候，发生反应性增高、免疫应答超常的现象,造成机体的组织细胞损伤或生理功能紊乱。 根据变态反应发生的机理和表现形式，通常将其分为四型：

7. 1、淋巴源性迁徙阶段 口腔中淋巴组织（扁桃体、舌根部淋巴组织） 咽后壁淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结 回盲部淋巴结 布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。 细菌被吞噬细胞吞噬，布氏菌在胞内生存并大量繁殖，淋巴结成为布氏菌的贮存地，以此形成原发病灶

8. 2、菌血症阶段 冲破淋巴屏障 进入淋巴流和血流 吞噬 布氏菌在原发病灶大量繁殖 吞噬细胞 病原体 血行播散 破坏白细胞等，释放内源性致热物质 当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力 菌体破坏 细胞外繁殖 释放内毒素 局部组织炎症，变性坏死 败血症

9. 3、多发性病灶形成阶段 细菌随血流到达全身实质脏器 多发性病灶或转移病灶 由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。

10. 4、慢性布病阶段 肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏 代谢产物、内毒素等物质不断进入血流 机体致敏 毒血症反复发作 5、慢性纤维化阶段 部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如关节强直等。

11. 消化道 皮肤粘膜 呼吸道 感染量少、毒力弱 机体抵抗力强 淋巴液 布氏菌在淋巴结内局限 局部淋巴结 布氏菌 感染量大、毒力强 机体抵抗力弱 血行播散（菌血症、败血症、毒血症） 隐性感染 急性期 多发性病灶形成 治疗 迁延性病灶 痊愈 慢性期 病灶外播散 残余变态（消散、纤维化）

12. 各系统病理变化 • 皮肤：原发性和继发性病变。 • 淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿 • 血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。 • 心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。 • 肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。

13. 各系统病理变化 • 骨髓：坏死、营养不良和纤维化。 • 肺：卡他性肺炎 • 泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎 • 神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。 • 运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。

14. 四、临床表现 临床症状和体征 • 潜伏期：1~3周，平均为2周。 • 发病和前驱期症状：多数病例发病缓慢，发病急骤者约占10%。 　起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。 　起病急剧者一般没有前驱期症状。

15. 热型 例数 构成比（%） 波状热 115 15.78 低热 307 42.11 不规则热 112 15.36 间歇热 93 12.78 驰张热 63 9.33 稽留热 3 0.41 无热 31 4.25 主要症状 • 发热：是常见临床表现之一，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。 在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。 布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。

16. 多汗 多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。

17. 骨关节肌肉等疼痛 • 急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。 • 急性期呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。 • 慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。 • 头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。 • 神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经

18. 乏力 • 这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。

19. 其它症状 • 急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎。 • 食欲不振，腹泻，便秘。 • 慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，烦燥，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧。

20. 主要体征 • 皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑 • 淋巴结肿大：淋巴结炎，化脓 • 骨关节变化：关节肿大，关节粘连，脓肿 • 肝脾肿大，黄疸 • 软组织肿胀：筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。

21. 各系统改变 • 呼吸系统：急性期可发生支气管炎、支气管肺炎。 • 消化系统：胃和十二指肠分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰岛素减少。 • 泌尿生殖系统：男性睾丸、附睾炎，多为单侧充血水肿。女性可发生乳腺炎、输卵管炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。也可发生肾脏损害。 • 心血管系统：心脏血管损害以慢性患者多见。心肌炎、心律不齐，动、静脉炎等。

22. 骨关节系统：大关节关节炎，脊椎病变，骨骼病变。骨关节系统：大关节关节炎，脊椎病变，骨骼病变。 • 软组织：纤维组织炎和脓肿。 • 神经系统：脑膜炎、脑炎和脊髓炎；神经痛、神经炎、神经根炎；植物神经系统紊乱。 • 感觉器官：眼视网膜血栓性静脉炎、视神经炎和视神经萎缩；听力减退等。

23. 临床检验所见 • 血液： • 血色素和红细胞：急性期变化不大，慢性期或有并发症存在时，有轻至中度低色素性贫血。 • 白细胞：较正常值略低，淋巴细胞高于正常者急性期占56%，慢性期占60%。 • 血沉：血沉增快，以急性期发热患者更为显著。 • 肝功能：可出现各种异常改变，但无特异性。

24. 五、现阶段布病的临床特点 • 近年来，布病多为轻型经过，不典型病例较常见。以隐性感染或慢性感染病人居多。发病率低，疾病持续时间比较短。 • 其特点是：发热期短，高热患者明显减少，中毒症状轻微，没有明显的肝脾肿大，关节、肌肉、骨骼等没有发现明显的客观变化，周围神经的损害明显减轻，神经丛和中枢神经系统的损害很少发现，生殖器官损害的发生率显著减少， • 绝大部分病例的试管凝集试验是低效价，变态反应强阳性者也大大减少。

25. 六、病程与预后 • 病程以3-12个月居多。 • 治疗及时，措施得力，预后良好。 • 如不及时治疗，易由急性转为慢性，反复发作，迁延数年，严重影响劳动能力，甚至病灶纤维化后形成瘢痕，引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直，终生不愈。 • 布病本身不易引起患者死亡。

26. 七、布病的诊断 • 人间布病诊断方法和判定标准 1、流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品、布鲁氏菌培养等或生活在疫区内的居民。 　2、临床症状和体征，应排除其他疑似疾病。 　3、实验检查：病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验。 凡具备1、2和第3项中的任何一项检查阳性即可确定为布病病人。 对已确诊的慢性布病病人和接种过菌苗的人，应以临床症状为主要依据，血清学试验效价高低，皮变反应仅供参考。

27. 实验室检查阳性判定标准 • 病原分离：检出布氏菌 • 试验凝集试验：　1:100（++）　以上 • 补体结合试验：　1:10 （++）　以上 • 抗人球蛋白试验：1:400（++）　以上 • 　虎红平板凝集试验：　出现凝集 • 皮内变态反应：　皮试后24、48小时分别各观察一次，皮肤红肿范围有一次在2×2cm以上（或4cm2及以上）

28. (1）布氏菌素皮内变态反应试验 原理：当机体受布氏菌抗原作用之后，导致T细胞过敏。致敏T细胞再遇到相同抗原后进行分化，衍变，产生能释放各种淋巴因子的效应细胞，局部的皮肤变态反应就是各种淋巴因子综合作用的结果，是一种迟发型变态反应。 注意： 布氏菌素注射后，不会使人感染布病；也不会导致常规检测的抗体增加。 器材及试剂： 布氏菌素、酒精棉球，1ml注射器，测量尺

29. 皮内变态反应操作方法 1.每次注射前必须详细询问职业、健康情况曾否接种过布氏菌活菌苗等。 2.前臂掌侧中部皮肤用75%酒精棉球消毒，待干后，用1ml注射器皮内注射0.1ml。 3.判定反应时间：注射后24、48h各观察一次（以48H结果为准）。 4.判定反应标准：阳性反应局部红肿达2x2cm或面积4cm2

30. 皮内变态反应注意事项 • 部位：要皮内注射，切勿皮下注射 • 剂量：为0.1ml，注射后应在注射部位有小白泡隆起，注射液不得从针口漏出。 • 消毒：用酒精，切勿用碘酒，以免引起假阳性反应。 • 面积计算：浸润、伪足都属于测量范围 • 制品浑浊，有摇不散的沉淀，有异物，安瓶有裂纹，标签不清，过期失效者不可使用。 • 保存：布氏菌素于4-10℃冷暗处.

31. 皮内变态反应禁忌 • 既往有各种过敏史者， • 支气管哮喘病者 • 不可使用

32. 评价： • 此法敏感性较好，呈阳性反应的人只表示受过布氏菌感染，不能做最后判定。 • 此法用于流行病学调查和大量检疫，所以布病监测时为初诊方法，若皮变阳性，应采血进一步做特异性抗体检测。

33. 布病临床分类规则 一、临床分期 • 发病3个月以内，凡有高热者有明显其他症状，体征(包括慢性患者急性发作)并出现较高的血清学阳性反应者。 • 发病在3～6个月，凡有低热和有其他症状，体征(即有慢性炎症存在)，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。 • (一)急性期： (二)亚急性期：

34. (三)慢性期： • 发病6个月以上，体温正常，有布病症状或体征，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。如果在急性期或亚急性期已确诊的病人，体温正常但仍有症状或体征，血清学检查阳性也应视为慢性期病人。 • 体温正常，症状、体征较固定或功能障碍往往因气候变化，劳累过度而加重者。 • (四)残余期：

35. 八、鉴别诊断 • 急性期应与下列疾病鉴别: 风湿热、伤寒与副伤寒、肺与淋巴结核、败血症、疟疾。 • 慢性期应与下列疾病鉴别：风湿性关节炎、结核性关节病、睾丸与附睾结核、老年性关节炎、神经官能症。

36. 1．布病与风湿病的鉴别：  布病侵犯大关节，风湿病侵犯小关节。风湿病红细胞沉降率加速，中性白细胞增多，心脏瓣膜常见。布病淋巴结和肝脾综合征常见。实验室检查：风湿病抗：“O”试验为阳性. 布病特异性检验为阳性

37. 2．布病与伤寒、副伤寒的鉴别 布病急性期与伤寒混淆。主要区别，伤寒起病急，高热，神昏谵语，烦燥不安，实验室检验：伤寒为肥达氏反应阳性，伤寒菌培养阳性；布病特异性检验为阳性。

38. 3．布病与结核的鉴别  结核病人消瘦，苍白或颊部潮红比较显著。布病没有结核病所特有的心动过速。结核病很少有肝脾肿大。代偿失调的结核病人血沉一定增快，痰内查到结核杆菌，胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义。结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现：淋巴结核多粘连成块，破溃流脓形成瘘道有瘢痕，布病性淋巴腺炎很少有破溃发生。

39. 4．布病与败血症鉴别 败血症常有化脓性传染病灶，中毒症状严重，大多发生高热，呈驰张热者居多。严重病例可见神志不清。甚至出现昏迷或休克。白细胞计数多增高，以中性粒细胞增高显著，多数患者有进行性贫血；血培养可以发现其他病原菌。布病高热时神志清楚，甚少谵妄。白细胞减少，淋巴细胞相对增多。

40. 5．布病与疟疾鉴别 布病发病时没有疟疾发作时的那种有规律性的热型。没有观察到疟疾象布病那样，运动器官及生殖器官的损害。末稍血涂片可发现疟原虫。

41. 6．布病性关节炎与化脓性关节炎鉴别 化脓关节炎常查到原发感染灶，关节肿胀疼痛严重，关节积液为脓性且不易吸 收。

42. 九、布病的治疗 • 急性期、亚急性期： • 抗生素治疗 • 组方 “利福平+链霉素” “利福平+强力霉素（盐酸多西环素）” • 剂量与用法： 　　利福平　　成人每天0.6-0.9g，分两次口服 　　链霉素　　成人每天1g，肌注 　　强力霉素　成人每天0.1g，首次0.2g，早晨顿服 • 疗程：21天为一疗程，至少2-3疗程，疗程间隔5-7天。 应用此治疗复发罕见。

43. (二)对症治疗  • 头疼或失眠者，可口服止痛或镇静剂，如复方阿斯匹林，苯巴比妥等。高热持续不退者，可采用物理方法降温或服退热剂。关节疼痛严重者，可用5～10％硫酸镁局部湿热敷。 (三)激素治疗 在开始用抗生素治疗时，可以静脉点滴考地松。当患者血小板严重减少或有明显的血管内凝块扩散时，应用氢化考的松，可以挽救生命。

44. 慢性布病的中医中药治疗 慢性布病 • 无有效治疗方法 • 激素治疗：出现严重症状，睾丸显著肿胀者，可使用激素治疗。 • 左旋咪唑治疗：调节细胞免疫 • 封闭疗法：适用于固定性关节痛及神经痛。

45. Thanks