建立世界第一流的中国公共卫生应急系统

1. 黄建始，MB， MHPE，MPH， MBA 国家防治“非典”科技攻关组流行病学顾问 中国医学科学院/协和医科大学流行病学教授 院校长助理 建立世界第一流的中国公共卫生应急系统

2. 我想谈三个方面… • 美国为什么没有SARS大流行? • 建立公共卫生应急系统是中国实现小康社会的当务之急, • 建立中国公共卫生应急系统的思路.

4. 美国为什么没有SARS大流行? SARS有种族特异性? 美国SARS病例白人亚裔人各占一半. SARS在人口密集, 人员流动频繁的地方发生. 美国大都市人口密集, 美国人员流动十分频繁. 美国目前仍保持著SARS零死亡记录,医护人员感染2%(1),中国,18%. 为什么?

5. 911和随之而来的的炭疽危机使美国人痛中思危,投入大量资源构筑公共卫生防御网. 经过一年多的重建,在SARS来犯时,他们能沉着应战.

6. 美国怎么对付SARS? (1) • 立足美国, 关注全球: 从2月中旬开始就一直关注中国广东的非典型肺炎爆发, • 高效应急, 国家健康安全无小事: 3月12日WHO发出全球预警信息后, 美国尽管当时并没有发现任何可疑SARS病例，但因为加拿大出现了可疑病例，联邦疾病控制和预防中心(CDC)两天内3月14日(星期五)就启动了国家应急行动中心.(710万美元建成的为反生物恐怖而建的高技术指挥中心), • 细致务实, 八措施迅速到位: 3/15向全国各地医院和临床人员发出SARS预警, 向州卫生官员通报SARS情况, 马上调查可能接触SARS病人后经过美国的旅游人员的患病情况, 开始为到东南亚旅游人员或从疫情国返回的乘客发放SARS预警卡, 为地方卫生局，医疗机构，临床人员准备监视和确认潜在SARS病人的指南, 立即向WHO派出8名科学家, 分析标本寻找病因, 在CDC网站上公布以上措施及其他信息.

7. 美国怎么对付SARS?(2) • 及时授权, 很少行政干预: 4月4日，美国总统布什专门签署行政命令,赋予公共卫生机构对SARS和相关疾病隔离检疫的权力, • 危机沟通,信息透明:网站经常更新，而且每天都要向媒体通报，24小时热线回应媒体和公众及政治人物的征询，还要经常举行新闻发布会,通报进展, • SARS流行病学现场研究和实验室病因及药物研究齐头并进: 流行病学现场研究: 3月底已经掌握所有曾在香港京华旅馆住过已回美国的100多人名单和地址. 几个调查组分别追踪在2月18-22日曾在香港京华旅馆住过已回美国的人员，东南亚飞美国乘客等。工作做到很细。每个人都详细问讯流行病接触史，取血样并追踪观察。所有调查研究都制定有标准程序，利用网络交流并随时根据反馈作出调整.实验室病因及药物研究: 2月份就开始了病原学研究, 正在筛选测试2000多种药物,12天时间绘出了新型冠状病毒的基因组序列图.

8. 美国为什么能相对有效地控制SARS? • 也许运气好 – 不能麻痹大意, • 如果没有近几年的反生物恐怖准备, 这次防治SARS也不可能这么有效, • 以反生物恐怖名义重建的公共卫生应对体系对突发公共卫生事件十分敏感，反应相当迅速，措施详细具体.

9. 美国 应对突发公共卫生事件 有那些系统?

10. FEMA 联邦应急管理局 HHS EPA 卫生福利部 联邦环境保护局 国土安全部 Defense Energy 国防部 国内应急办公室 能源部 FBI 联邦调查局

11. 美国有那些应对突发公共卫生事件的系统 • 全国公共卫生应急信息系统,包括国家应急行动中心电子网络疾病监测报告预警系统, 大都市症状监测系统, • 全国公共卫生实验室快速诊断应急网络系统, • 现场流行病学调查控制机动队伍和网络系统, • 全国大都市医学应急网络系统, • 全国医药器械应急物品救援快速反应系统.

12. 电子网络疾病监测报告预警系统 • 以疾病来设立不同的报告系统,一竿子到底.比如,普通传染病,爱滋病,结核病等, • 近年来越来越多地通过网络来上传下达, • 可以灵活机动地针对新病设立新的疾病监测报告预警系统, • 近年来开发出可以包纳所有法定传染病的新系统以及迅速通知临床人员的预警系统.

13. 大都市症状监测系统 • 911呼救症状监测, • 医院急诊室病人监测(即时和非即时), • 市面药房药物销售监测(感冒药), • 学校学生缺课监测, • 法医死亡解剖记录监测, • 猫狗死亡监测, • 手纸和桔子汁销售监测, • 街上商场打喷嚏症状监测(商场监测电视), • 双重作用：国防应急-因特网; 反生物恐怖监测系统-疾病监测系统.

14. 纳城911呼救症状监测系统 腹痛，神志不清，呼吸困难，一般病状

16. 全国公共卫生实验室快速诊断应急网络系统 • 美国公共卫生系统实验室自成体系,分三级:联邦, 州, 基层, • 专长于实用检验，在人员设备资金方面与大学临床实验室各有所长, • 全国上下，互通有无，为现场调查服务，不会各自为政.

17. 现场流行病学调查控制机动队伍和网络系统 • CDC的EIS 50多年建立了一支精良的机动队伍和全国网络, • 911后全国上下专款建立了一支流行病学专职队伍.

19. 全国医药器械应急物品救援快速反应系统 • 美国的国家医药和用品应急系统以大集装箱的形式在美国几个保密的战略地点储备应急医药和急救用品,包括抗菌素,抗体，疫苗,解毒剂输液设施等, • 可在12小时内为美国任何受灾区一次提供50顿以上的医药和急救用品, • 保证了重大公共卫生和灾难事件处理无后顾之忧.

20. 美国重建这些系统花了多少钱? 联邦拨款和地方投资相结合

21. 美国联邦政府反生物恐怖1998-2003拨款

22. 2003年美国联邦政府反生物恐怖拨款分类

23. 公共卫生安全是国家安全问题 • 美国有识人士认为: 公共卫生安全是和国防安全,金融安全,信息安全一样重要的国家安全.生物恐怖的出现不是有或无的问题,而是早或晚的问题. • 既使生物恐怖一时没有出现,建立公共卫生应急系统也可防治疾病, 应对其他突发公共卫生事件, 就象当年为国防需要建因特网一样,投资公共卫生上层建筑是双赢战略.

24. 美联社报道

25. 建立公共卫生应急系统 是中国实现小康社会的当务之急

26. 北大经济学者: 非典的成本 • 治疗的直接成本, • 政府, 社会和个人防疫情的直接成本, • 疫情导致的经济活动量下降而造成的经济损失, • 疫情不稳定性造成交易成本上升, • 人民生活质量下降的成本, • 纠正偏离正常政治, 经济, 社会, 学习, 生活轨道的成本, • 国家形象受损的成本. • 据经济学者估计: 光2003年,至少几千亿已经蒸发了. • 投资公共卫生的收益不是太低, 而是太高了,不是太快,而是太慢了!

27. 严峻的现实 • 近期: 后非典松懈期,微生物很容易卷土重来. • 中期: 中国经济的持续增长, 2008年北京奥运会都离不开公共卫生. 症状监测系统等公共卫生上层建筑就象高速公路,星级酒店一样, 必不可少. • 长期: 中国的城市化社会转型需要公共卫生保驾护航.

28. 奔小康需要公共卫生保驾护航 • 欧美18世纪工业革命后发展最快，成为重点产业之一的就是公共卫生。这主要是由于工业革命带来城市化, 人口密集，传染病流行，尽管农村人口不断进城，因为大量死于传染病，城市人口增长不了。 1853年英国三个城市光死于霍乱的就高达10，675人。1854年伦敦一条街附近曾经两周死500多人的悲剧。公共卫生产业出现之前，人们对此只能消极地躲避和无奈地接受。只有等到公共卫生以及其传染病控制，检疫，免疫接种，安全用水和污物处理等技术的出现，城市才首次在历史上成为比农村更健康的居住地，发达国家工业革命后的人口城市化才变成现实。 • 今天中国城市化社会转型比当时的欧美工业化更需要公共卫生: • 发达的交通可以在24小时之内将疾病带到世界的任何人口密集地， • 滥用药物制造了许多耐药病菌， • 变异的新病原体越来越多， • 中国社会转型城市化的人口基数史无前例， • 部分人群抵抗力十分低下， • 生物恐怖和其他人为的生物破坏越来越有可能出现， • 国际环境的变数越来越多.

29. 建立中国公共卫生应急系统的思路

30. 二个前提 • 他山之石, 可以攻玉:研究建立中国公共卫生应急系统要借鉴国内外已有的公卫应急理论和实践, 以美国的应急系统作为参照体系, 结合我国社会经济发展的国情和公卫应急需要来展开. • 基于大公卫和生物-社会-心理医学模式,从宏观着眼, 从微观着手,组织既有自然科学又有社会科学的多学科研究队伍.

31. 三个重点 • 预防为主:应急部队/系统要将灭火苗于燎原之前作为首要任务. 99.9%的突发公共卫生事件应该消灭在萌芽之中. 同时,要有足够的能力迅速应对由生物,核,化学(NBC)引发的发的重大公共卫生事件. • 人才队伍建设是关键:中国公共卫生应急系统能否成功取决于能否建立一支精干的专业队伍. 要有现代全球一社区的国际型思维和方法技术,要有敢担风险负责任的领导, 有实战经验的流行病学, 环境卫生,毒理学,专业人员, 掌握最新现场实验室技术的微生物和检验人员,以及专长危机沟通的公关人员. • 应急系统要体现高科技信息化,有可持续性和自我评价不断完善的功能.

32. 在与SARS斗争中的反思 (1) • 2002年11月6日,广东佛山发现首例不明原因肺炎. • １２月17日和22日，广州收到河源市转来病人,找不到原因。河源的7名医务人员被感染。 消息没有通报给其他医疗部门. • 2003年1月2日， 河源出现恐慌和购药风潮。河源报纸1月3日消息：河源没有流行病在传播...... 咳嗽，发烧等症状是由于天气变冷造成的。也许是中国媒体关于SARS的第一篇报道. • 2003年1月14日晚, 省CDC接中山市CDC当地发生原因不明疾病暴发的报告.主要表现为发热,肺部感染,部份病人很快因呼吸衰竭死亡. 并有医务人员聚集性感染发病. • 省市调查组认为这是具有一定传染性的疾病爆发,可能通过接触或短距离空气传播.因缺乏系统的实验诊断手段,没法迅速排除已知病原体.调查组联系国家CDC,发现他们也没有完整的已知病原体实验诊断库.调查组向有关部门提交了报告,报告很快转发地市.因为许多地方没有专业的现场流行病人员,加上正是春节期间,调查组的许多预防控制措施并没有具体落实.同时,上报卫生部,没有应急反应.

33. 在与SARS斗争中的反思 (2) • 1月下旬，中山消息：“这种病毒已经在广州出现了一个多月，这种病已经受到了有效的治疗和控制。群众没有必要惊慌.” • 2月初，广东发病进入高峰， 谣言开始蔓延，手机短信息：致命的流感，生物恐怖，疫病。出现抢购醋和板蓝根风潮。 香港报刊开始报道. • 2月11日举行新闻发布会:305病例,5人死亡，并声称疫情已控制。接着，有关方面禁令，不许再继续报道. • 2月11日，PROMED 发出全球首次警报. • 2月14日，PROMED 再次发出全球警报. • 2月18日，新华社宣布，中国CDC：引起广东省部分地区非典型肺炎的病原基本可确定为衣原体。广东CDC和广东省临床专家有不同意见，认为病原体是病毒. • 4月4日,中国CDC专家:“衣原体绝对是主要元凶”. • 4月16日, WHO宣布新型冠状病毒是SARS病原体.

34. 在与SARS斗争中的反思 (3) • 2月21日，广州刘教授到香港。入住京华酒店911房。将病毒带到香港并扩散到世界. • 2月26日，在京华酒店染病的美国商人飞到河内传染20人，包括首位发现SARS爆发的WHO医生Urbani. • 3月4日，山西首例病人来到北京，SARS开始在京城扩散。正值“两会”,北京医院没有公开SARS情况. • 3月12日WHO发出了有史以来第一次全球性警报. • 3月26日，广东报告了2月份的非典型病人数目.到2月28日止，染病人数从305人增加到792人，死亡人数从5人增加到31人。使国内外对曾经报道的病情已得到控制的说法产生质疑. • 4月3日，卫生部部长宣布，SARS的扩散已经得到了有效控制。北京有12个病例，3人死亡。4月9日，蒋谚永大夫说出真相. • 4月12日,胡锦涛主席和温家宝总理亲临防治“非典”第一线. • 4月20日，中国政府采取果断措施, 赢得国内外一致好评. • 4月25日, 吴仪副总理兼任卫生部部长. 国家防治“非典”指挥部成立.万众一心, 众志成城, 防治“非典”取得进展.

35. 从上述SARS大事记可以看出: 病原体的争论, 协调机制的缺乏, 对疫情严重性的认识不足, 公共卫生系统的不完善,使在SARS第一轮遭遇战中坐失良机, 比较被动. • 指挥部: 各自为战,有令不行,没有一个有力的指挥协调系统, • 参谋部: 现有的信息系统在关键时刻没有起作用, • 情报部: 公共卫生实验室没有能力配合突发公卫事件的处理, • 侦察兵: 缺少现场流行病学人员, • 后勤部: 公共卫生突发事件应急储备不足, • 正规军: 医院没有应对急性传染病的准备, • 舆论: 不懂现代危机沟通艺术. • 人类社会与微生物的战争已经打了几千年. 大家都越来越聪明了. 因此, 今天要打赢这一仗, 必需魔高一尺, 道高一丈, 拥有强大全面的公共卫生应急系统, 以上职能缺一不可.

36. 以公卫应急需要为根据的部队建设 • 指挥部: 中央指挥协调系统, • 参谋部: 全国电子网络疾病监测报告系统, • 都市症状监测系统, • 公卫临床沟通系统, • 情报部: 全国公共卫生实验室快速诊断应急网络系统, • 侦察兵: 现场流行病学调查控制机动队伍和网络系统, • 后勤部: 全国医药器械应急物品救援快速反应系统, • 正规军: 都市医学应急系统, • 舆论: 危机沟通(信息,教育,交流, 心理学等)和危机管理系统. • 系统完善和可持续性: • 危机动态监测和评价系统, • 十大系统之间的关系及与现有机构的关系.

37. 必须解决的问题 • 观念要更新, • 体制要创新, • 公共卫生投入要增加.

38. 例1: 预防医学医师看病的权利 临床医学 预防医学 • 服务对象:个体 • 要解决的问题:疾病 • 采集病史和检查(诊断基础) • 临床诊断 • 治疗 • 预后 • 服务对象:社区 • 要解决的问题:社区卫生和疫情 • 社区卫生资料收集和监测(流行病学) • 社区卫生评价(社区诊断) • 公共卫生措施 • 公共卫生评价

39. 例2:信息系统只上传不下达 • 上面需要信息作出正确决策固然重要,下面更需要信息指导和调整公共卫生应急措施, • 今天的信息技术已经完全可以解决信息的分级享用和分级保密问题, • 全国电子网络疾病监测报告系统, • 都市症状监测系统, • 公卫临床沟通系统.

40. 例3:资源整合,信息分享 • 历年国家从不同渠道在公卫系统投资也不少.地方有的地方硬件与先进国家相比并不差. 有的地方有软件缺硬件. 协调整合可以起到1+1大于2的效应, • 这次抗“非典”大量资源投入开发信息系统和实验室系统,如全国SARS地理信息系统, SARS预测系统等,完全可以稍加改良,匹配用于公共卫生应急系统, • 可以从调查资源着手,通过行政和协调相结合的方法来整合, 创造一个双赢的局面: 因为所有的疾病都是地方病,但疾病又是没有边界的.

41. 例4:队伍建设 • 公共卫生应急部队的性质决定了其对人员的特殊要求.现场危机预防和控制他们的唯一任务. 与现场无关的科研论文不能作为评价的标准, • 人员的选拔,培训和继续教育要程序化制度化, • 现场流行病学队伍应中央直属,条条下去,半军事化,以适应应急的需要, • 在待遇上应偏高以吸引人才.

42. 中国有能力建设世界一流的公共卫生应急系统 • 党和国家领导十分重视人民的生命健康, • 高度负责的各级人民政府, • 社会主义制度在建设公共卫生应急系统上的优越性:小汤山医院建设充分显示了我们的社会资源动员组织和整合能力举世无双, • 以中国现在的国力，建立世界一流的公共卫生应急系统，相对于其他领域，化钱要少得多， 见效要快得多, • 中国公共卫生原来的基础很好, • 中国人对预防第一的概念普遍容易接受, • 经过抗SARS的洗礼,中国的公共卫生队伍有了实战经验, • 海外的公共卫生人力资源期望为祖国服务, • 中国一定有能力建设成世界第一流的公共卫生应急系统.

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