Dra Carolina Mardones F. Becada de Pediatr a Dra. Junia Silva Pediatra Broncopulmonar

1. Dra Carolina Mardones F. Becada de Pediatría Dra. Junia Silva Pediatra Broncopulmonar

2. Introducción La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad multisistémica hereditaria y letal, que se transmite de manera autosómica recesiva. Es más frecuente en los grupos de origen caucásico, cuya incidencia oscila entre 1:2500 a 1:4000 RN vivos, según la constitución étnica de cada país En Chile se estima incidencia aproximada de 1:8000 RN. Se estima 60-80 los casos nuevos anuales, siendo la mitad de ellos diagnósticados La sobrevida dependiente del manejo multidisciplinario, sistemático y coordinado.

6. Aspectos genéticos El gen responsable de la FQ fue clonado en 1989 y codifica para la proteína denominada reguladora de conductancia transmembrana de la FQ (CFTR). El producto normal del gen es una proteína de membrana de 1480 aminoácidos, que funciona como canal de cloruro regulado por AMP cíclico y que se expresa casi exclusivamente en las células de los epitelios secretores.

7. Aspectos Genéticos La FQ es una condición de herencia autosómica recesiva. Esto implica que ambos padres deben ser portadores. Riesgo de recurrencia de 25% para cada embarazo, y que cada hijo sano tiene 2/3 de probabilidades de ser portador.

10. Aspectos genéticos Pacientes con genotipo CFTR alto riesgo tienen riesgo incrementado de fallecer antes en comparación a pacientes de genotipo de bajo riesgo. Esta asociación fue explicada por la función pulmonar, estado nutricional, presencia de insuficiencia pancreática y colonización de P auruginosa. Genotipo alto riesgo fue 24.2 años (intervalo de 18.4 a 32 años) Genotipo bajo riesgo (IV-V) fue 37.6 años (rango 28.8 a 47.9 años)

11. Presencia de la mutación clase IV parece ofrecer cierto grado de protección contra la insuficiencia pancreática, enfermedad pulmonar más leve y de retraso en la infección de P. Auruginosa. IMPORTANCIA DE GENETICA (ALTA SENSIBILIDAD, CONSEJO GENETICO, DIAG PRECOZ, POSBILIDAD E ESTABLECER FENOTIPOS MAS SEVEROS COMO LOS ASOCIADOS A INSUF PANCREATICAIMPORTANCIA DE GENETICA (ALTA SENSIBILIDAD, CONSEJO GENETICO, DIAG PRECOZ, POSBILIDAD E ESTABLECER FENOTIPOS MAS SEVEROS COMO LOS ASOCIADOS A INSUF PANCREATICA

12. Aspectos clínicos . Las manifestaciones cardinales de FQ varían según la edad del paciente En general corresponden a enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia pancreática exocrina y concentración elevada de electrolitos en sudor. Las manifestaciones cardinales de FQ varían según la edad del paciente En general corresponden a enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia pancreática exocrina y concentración elevada de electrolitos en sudor.

15. Manifestaciones Respiratorias Responsable de morbimortalidad Presente en 95% pacientes con FQ Grados de afectación variables Compromiso respiratorio infeccioso: Staphylococcus aureus: En los primeros años de la vida es el patógeno predominante; a través de este invasor primario, la P. aeruginosa ve facilitada su entrada y posterior colonización. Haemophilus influenzae: puede producir colonización crónica y deterioro significativo de la función pulmonar. EL HALLAZGO DE CUALQUIERA DE ESTOS 2 MICROORGANISMOS DEBE ALERTAR AL MÉDICO EN LA BÚSQUEDA DE FQEL HALLAZGO DE CUALQUIERA DE ESTOS 2 MICROORGANISMOS DEBE ALERTAR AL MÉDICO EN LA BÚSQUEDA DE FQ

16. Microbiología Pseudomonas aeruginosa: produce la infección pulmonar crónica más severa y se asocia a un deterioro progresivo de la función respiratoria. Su aparición por primera vez en las secreciones bronquiales es indicación de antibioticoterapia aunque no se encuentren indicadores de exacerbación. Si no es posible erradicarla, a los tres meses se deberá considerar al paciente colonizado. EL HALLAZGO DE ESTE MICROORGANISMO DEBE DESCARTAR EN FORMA ABSOLUTA FQEL HALLAZGO DE ESTE MICROORGANISMO DEBE DESCARTAR EN FORMA ABSOLUTA FQ

17. Microbiología Aspergilosis broncopulmonar: su incidencia varía entre el 0,6 y el 11%. Su detección precoz depende de una alta sospecha clínica y de la búsqueda sistemática ( Aspergillus fumigatum) El diagnóstico se realiza con IgE específica, anti-Aspergillus (RAST) elevadas (10-100 veces más) y cultivo secreciones. Tratamiento de en la ABP alérgica: corticoides sistémicos. En la ABP sistémica: en casos severos o recurrentes se puede emplear anfotericina B e itraconazol Burkholderia cepacia (ex Pseudomona cepacia): en general se asocia a un mayor y rápido deterioro de la función respiratoria A menudo es resistente a todos los antibióticos y fácilmente transmisible entre los contactos

19. Manifestaciones GI El compromiso pancreático comienza en la vida prenatal. La insuficiencia pancreática exocrina está presente en 80-85% de los pacientes con FQ. De aquellos con suficiencia pancreática, una proporción variable evoluciona hacia la insuficiencia, (mutación DF 508) La actividad de lipasa es la más comprometida, pero también hay disminución de colipasa, fosfolipasa A, tripsina, amilasa y de la secreción ductal de agua y bicarbonato, lo que lleva a una maladigestión de grasas y en menor grado de proteínas. Esteatorrea: deposiciones voluminosas, aceitosas y mal olor.

20. Manifestaciones GI Retraso pondoestatural Desnutrición Carencias especificas La triada anemia-hipoalbuminemia-edema puede constituir la forma de presentación en lactantes menores con lactancia materna exclusiva Alteraciones cutáneas 2ºa carencia de ácidos grasos esenciales ( simula D.seborreica)

21. Manifestaciones GI Ileo meconial Compromiso hepático y biliar: hepatomegalia sintomática o elevación de las transaminasas. Cirrosis biliar focal, ictericia colestásica Síndrome de obstrucción intestinal distal 15 a 20% Enf metabólica: DIABETES 13% a 20 años 50% a 30 años

22. Aparato Reproductor El 95% de los varones son infértiles debido a azoospermia Mujeres: retraso puberal y disminución de la fertilidad por menor hidratación del moco cervical

23. DIAGNÓSTICO ES UNO DE ASPECTOS + RELEVANTES EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD. EN CHILE HAY 2 ASPECTOS K HAY K MEJORAR: SUBDIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO TARDÍO K CONLLEVA AUMENTO GRAVEDAD DAÑO, PULMONAR Y NUTRICIONAL, DADO K SE HA DEMOSTRADO K INTERVENCIÓN PRECOZ MEJORA EL PRONÓSTICOES UNO DE ASPECTOS + RELEVANTES EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD. EN CHILE HAY 2 ASPECTOS K HAY K MEJORAR: SUBDIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO TARDÍO K CONLLEVA AUMENTO GRAVEDAD DAÑO, PULMONAR Y NUTRICIONAL, DADO K SE HA DEMOSTRADO K INTERVENCIÓN PRECOZ MEJORA EL PRONÓSTICO

24. Test de Sudor

25. Test de Sudor

26. Test de sudor

27. Falsos negativos Primer mes de vida Edema Hipoproteinemia Mala técnica Baja tasa sudoración Mutaciones con cloruros en valores dudosos (R117H(7T)B- 3849+ 10K BC- G5615)

28. Valores positivos Repetir. Si de nuevo es positivo, se certifica diagnóstico Confirmación SIEMPRE por Gibson y Cooke Valores limítrofes Repetir. Si nuevamente es limítrofe, pero hay sospecha clínica, derivar al especialista Hacer estudio genético, si está disponible

29. Estudio Genético Comparación de evolución clínica de Fibrosis Quística diagnosticada por Screening Neonatal y por síntomas Estudio retrospectivo de 10 años En los detectados por screening NN: Mejoría nutricional Frecuencia de hospitalización menor Severidad de la enfermedad (Score) Sin diferencias en colonización por pseudomona ni en función pulmonar

30. El programa Nacional FQ del MINSAL contempla realización estudio para 32 mutaciones

31. Screening neonatal MB test: mide albúmina en el meconio durante primera semana de vida Tripsina inmunorreactiva: más usada Puede medirse en muestra de sangre al mismo tiempo que PKU y TSH Aumento 5 a 10 veces los valores normales hasta 10º día Falsos positivos 0.5% NO DISPONIBLE EN NUESTRO PAÍS

32. Exámenes complementarios Hemograma-VHS -PCR Perfil Bioquímico – IgE anual Radiografía de Tórax (Score de Brasfield) Espirometría (c/ 3 meses y en exacerbación) Estudio de saturación arterial de O2 (control ambulatorio) Estudio bacteriológico de esputo (mensual) Rx cavidades perinasales (sinusitis crónica) TAC pulmonar (Score de Brody) Esteatocrito

33. Evaluación de Malabsorción Medición cualitativa: Sudán Medición cuantitativa: Balance de grasas en deposiciones por 3 a 5 días (van de Kramer) Esteatocrito ácido (+) Medición de quimiotripsina o elastasa fecal

34. Clasificación suficiencia pancreática

35. Severidad Se establece según puntaje clínico Schwachman- Kulczicky Radiológico de Brasfield

39. SEVERIDAD Si ambos puntajes no establecen mismo grado de severidad debe considerarse el más grave Si según el puntaje el paciente queda clasificado en una determinada categoría pero tiene insuficiencia pancreática o está infectada con Pseudomona DEBEN ser clasificados en grado superior de gravedad.

40. Experiencia Nacional 1988 60 pactes 1991 85 pactes 2000 190 pactes 2002 221 pactes 2003 260 pactes 2006 316 pactes 2007 325 pactes

41. Programa Nacional 2007

42. Programa Nacional Sobrevida

44. Tratamiento Manejo Multidisciplinario Oportuno

45. Tratamiento I Prevención (vacunas) KNTR Deportes y recreación Capacitación y educación Antibióticos

46. Prevención Inmunizaciones: PAI, antigripal, antihepatitis A, antineumocócica Evitar infecciones cruzadas (sala espera) Control ambiental Educación del paciente y su familia

47. Kinesioterapia Respiratoria Permeabilizar vía aérea Controlar la obstrucción bronquial Buena ventilación pulmonar Mejorar CPT Evitar deformaciones torácicas Favorecer y estimular actividad física Facilitar y estimular la integración de la familia al tratamiento

48. Antibioticoterapia Precoz y agresivo en pacientes con diagnóstico reciente En la exacerbación de la enfermedad pulmonar Basado en la sensibilidad del patógeno aislado Vía de administración según el agente patógeno, su sensibilidad, el estado del paciente y del curso clínico previo

49. Exacerbación Aumento de la tos Cambio en volumen, apariencia y color de la expectoración Anorexia, fatiga Fiebre Aumento de la FR Nuevos hallazgos en la auscultación Nuevos infiltrados en la Rxde tórax Deterioro de test de función pulmonar y/o SaO2 Nuevo patógeno aislado PLANTEARSE PRESENCIA DE EXACERBACIÓN Y TOMAR CULTIVO DE EXPECTORACIÓN ANTE LA PRESENCIA DE 2 O MAS DE LOS SGTES.PLANTEARSE PRESENCIA DE EXACERBACIÓN Y TOMAR CULTIVO DE EXPECTORACIÓN ANTE LA PRESENCIA DE 2 O MAS DE LOS SGTES.

50. Oral En etapas iniciales: Cefuroximo amoxicilina/ac.clavulánico, ciprofloxacino, flucloxacilina Profiláctico sólo en casos definidos de pacientes colonizados con PA, con recaída frecuente, mensual o cada 3 meses (asociado a nebulizaciones)

51. Nebulizado Objetivo: aumentar concentraciones en el esputo y minimizar toxicidad Los más utilizados son los aminoglicósidos: gentamicina, amikacina, tobramicina,Colistín ampliamente usado en Europa Uso de mantención en pacientes con infección crónica por PA

52. 28 días de TOBI Solución para inhalación de 300 mgpor 2v/día, es segura y efectiva en pacientes con FQ

53. Endovenoso Tratamiento de la exacerbación severa de la enfermedad pulmonar Bi o Tri asociado (aminoglicósido, cefalosporina 3°gen, Cloxacilina) Duración 14-21 días

54. Tratamiento II Broncodilatadores Corticosteroides Dnasa Nebulizada Antiinflamatorios Nutricional Gastrointestinal

55. Broncodilatadores 50-60% tienen hiperreactividad Efecto directo en la relajación de la musculatura lisa y aumentan la frecuencia del barrido ciliar Respuesta variable por la viscosidad del esputo Mayor respuesta en los grados leves Usar antes de la KNT y el ejercicio Más usados: salbutamol, salmeterol

56. Antiinflamatorios Disminuir la inflamación de la vía aérea (desregulación de citoquinas) Oral cuando en el curso de una reagudización infecciosa persiste el componente obstructivo (prednisona 1 mg/kg/día x 5 días) Inhalado en pacientes que demuestren hiperreactividad bronquial

57. ADNasa Reduce la viscosidad de las secreciones bronquiales al degradar el ADN de los neutrófilos Los efectos benéficos sobre la función pulmonar desaparecen a los pocos días de su interrupción (¿continuo?) Indicado en niños >5 años con CVF >40% del teórico En exacerbaciones a toda edad . Principal uso en pacientes en espera de transplante corazón-pulmón Alternativa más económica: NBZ solución hipertónica 4-6%

58. Azitromicina Días alternos 3 a 6 meses Efecto Inmunomodulador Retarda presencia biofilm en Pseudomona aeruginosa

60. Soporte Nutricional Requerimientos enzimáticos: en lactantes 1000-2000 UPS de lipasa/120cc fórmula Aportes vitamínicos: ADEK Evaluación y seguimiento por especialista Recomendaciones de aporte calórico Recomendaciones de alimentación Suplementos calóricos orales Alimentación enteral (SNG o gastrostomía)

62. Complicaciones 1) Respiratorias Insuficiencia respiratoria Neumotórax y neumomediastino Hemoptisis Aspergillosis broncopulmonar alérgica

63. Complicaciones 2) Gastrointestinales y nutricionales RGE Enfermedad péptica Enfermedad celíaca Enf. Inflamatoria intestinal Prolapso rectal Pancreatitis