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急性脑梗死的当前防治概况

急性脑梗死的当前防治概况. 苏州大学附属第二医院 神经内科 包仕尧. 发病率、死亡率. 世界范围内发病率为： 140 — 200/10 万。 前苏联最高 , 意大利最低卒中是世界范围内的第 2 位死亡原因 , 估计每年大约有 510 万人死于卒中 . 而卒中的死亡率约是急性心梗的 4-6 倍 中国的发病率居世界平均水平 ,. 发病率、死亡率. 我国卒中的发病率 : 我国每年新发脑卒中患者 >150 万，现有脑卒中幸存者 600 万，其中 75 ％丧失劳动力， 40 ％重度致残， 男性约为 89.6 ～ 314/10 万 ,

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急性脑梗死的当前防治概况

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  1. 急性脑梗死的当前防治概况 苏州大学附属第二医院 神经内科 包仕尧

  2. 发病率、死亡率 • 世界范围内发病率为：140—200/10万。 前苏联最高,意大利最低卒中是世界范围内的第2位死亡原因,估计每年大约有510万人死于卒中.而卒中的死亡率约是急性心梗的4-6倍 中国的发病率居世界平均水平,

  3. 发病率、死亡率 • 我国卒中的发病率: 我国每年新发脑卒中患者>150万，现有脑卒中幸存者600万，其中75％丧失劳动力，40％重度致残， • 男性约为89.6～314/10万, • 女性约为76.7-212.2/10万，

  4. 统计表明，缺血性卒中的直接医疗费用1999年为每例6801元，2000年升至10489元。根据测算: 2000年缺血性卒中的疾病经济负担为126-196亿元。 • 血栓性疾病完全可以通过有效干预、合理用药、降低死亡率来减轻国家和个人的经济负担。

  5. 脑卒中危险因素的干预预防 • 不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传 • 能改变的因素: ①环境因素：如气候、感染因素； ②个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理； ③疾病：高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等。

  6. 最新提出 • 慢性感染.前驱的细菌和病毒感染, 缺血诱导的炎症反应是脑缺血继发性损伤的重要病理生理机制,以缺血诱导的细胞因子、黏附分子表达、炎性介质(类花生四烯酸类和NO等)升高、血脑屏障破坏和炎性细胞浸润等为特征

  7. 2002年27届(Stroke)会议(新增脑血管疾病的危险因素)2002年27届(Stroke)会议(新增脑血管疾病的危险因素) 1.身高:身高者比低者死亡率低:Tanne等研究指出10059名40岁以上,23年后随访结果; 身高≥172cm比身高≤162cm者死亡率低 2.腹部肥胖:腹部与腰臀比(WHR)，Suk等研究指出,WHR高者比低者发生脑缺血性卒中的优势为; 男性: 4.1,女性: 2.5 是缺血性脑卒中的独立危险因素

  8. 2002年27届(Stroke)会议(新增脑血管疾病的危险因素)2002年27届(Stroke)会议(新增脑血管疾病的危险因素) 3.家庭生活满意度和经济状况: Tanne等研究指出;随着家庭生活满意度和经济状况越好,死亡率越低 4.教育水平：Tanne等利用22392名参与者随访15年发现接受教育少者与接受大学教育者相比; 发生致死性缺血性脑卒中的相对危险性为1.5

  9. 脑血管疾病的危险因素 （一）年龄： 随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加。年龄每增加5岁，死亡率增加1倍。 死亡患者年龄组分布 首次发生卒中患者年龄卒分布

  10. 高血压控制指南 • 最佳血压 <120/80mmHg • 正常血压 <130/82-89mmHg • 正常偏高 <130-139/90-99 • 高血压I期 <140-159/90-99mmHg • 高血压Ⅱ期 <160-179/100-109mmHg • 高血压Ⅲ期 ≥180/110mmHg

  11. 美国高血压预防检出评价和治疗全国联合委员会第七次报告2003年5月21日美国医学会杂志(JAMA)美国高血压预防检出评价和治疗全国联合委员会第七次报告2003年5月21日美国医学会杂志(JAMA) • 收缩压120〜139或舒张压80〜9mmHg被分类为高血压前状态(prehypertensive)这一范围的血压者不但未来发生高血压的危险增高，而且心血管事件的危险已明显高于正常血压者

  12. 2003年5月21日美国医学会杂志(JAMA) • 在40-70岁个体,在115/75至85/115mmHg的血压范围,收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg,心脑血管事件危险加倍 • 55岁的血压正常者在以后生命过程中,90％将发生高血压

  13. 2003年5月21日美国医学会杂志(JAMA) • 总的降压目标应达到<140/90mmHg • 而糖尿病或慢性肾疾病合并的高血压应降至<130/80mmHg。

  14. 高血压发生卒中的危险性 • 约25～49％的卒中是高血压所致。在大多数发达国家高血压非常普遍，预计随着发展中国家工业化程度的提高，高血压也会更为常见 • 高血压至今仍未得到很好的控制。例如在美国，估计仅有约27％的患者的高血压得到控制,这一统计数字非常值得注意，因为有大量的医疗资源可用于已确定的高血压治疗。

  15. 高血压发生卒中的危险性 • 高血压患者发生卒中的危险性升高约3～4.5倍，临界高血压患者升高约1.5倍。卒中和高血压的联系很普遍，在许多不同地区和种族中都存在. 收缩压与卒中的联系比舒张压更为密切. • 脉压:可能是心脏病的主要预测因素。然而，相比之下，平均动脉压对卒中发病的预测似乎更为重要.

  16. 控制血压降低卒中发病的危险性 • 对前瞻性观察性研究进行汇总分析后发现，舒张压长期降低5～6mmHg可减少大约35％—40％的卒中发病 • 对降压药随机试验的汇总分析表明，卒中发病率的下降程度与之相似，为42％

  17. 控制血压降低卒中发病的危险性 • 脑血管病患者中降低血压和卒中的危险性之间的关系,卒中和TIA患者舒张压降低5～6mmHg和收缩压降低10～12 mmHg ,2～3年后，年卒中的危险性可从7.0％降低至4.8％，其发病率大约降低30％，更为保守的估计为降低19％

  18. 动脉粥样硬化形成 危险因素 吸烟 高血压 高脂血症 其他(糖尿病, 凝血功能异常,高半胱氨酸血症等。) 脂质斑块 动脉粥样硬化板块 1

  19. 发 病 机 理 脂质 条纹 泡沫 细胞 中层 损伤 纤维 斑块 继发损伤 /破裂 粥样 斑块 内皮功能障碍 第一个十年 第三个十年 第四个十年 平滑肌和胶原 血栓形成血肿 生长主要由脂质聚积形成 Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

  20. 动脉粥样硬化血栓形成: 病理过程 栓塞 动脉粥样 硬化斑块 斑块产生裂隙或完全破裂 血栓与粥 样斑块融合 血栓形成 阻塞 稳定性斑块 慢性缺血 急性事件 3L

  21. 动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病 动脉粥样 硬化性血管 血小板粘附募 集活化和聚集 斑块破裂 血栓形成 血栓栓塞 心肌梗死 脑卒中 急性外周 动脉闭塞 动脉粥样硬化病灶上发生血栓

  22. 24.6% 7.3% 29.9% 19.2% 症状性粥样硬化的分布 脑血管疾病 冠状动脉疾病 3.3% 3.3% 11.9% 3.8% 3.8% 11.9% 外周动脉疾病 NSD038 03/12/98

  23. 青年脑卒中 • 全国18个省、市、 自治区36家医院收集5年所有脑卒中住院病人64558例，其中18-45岁青年脑卒中病人6305例,占脑卒中住院病人总数的9.77％ • 40-45岁者占青年卒中总数的62.40％ • 年龄:18-45岁,平均年龄: 39.48〜5.44岁 • 男女比例:2.63:1，男性占77.70％ 北京神经病学学术沙龙脑血管病协作组 世界医学杂志 2003(7):4

  24. 急 性 期 治 疗

  25. 血栓形成或栓塞 脑血流量 ATP Nai+ Cai2+ Cli- Ke+ 谷氨酸 [Ca2+]i 细胞毒性水肿 激活脂酶、 蛋白酶、核酸内切酶 脂肪酸 脂质过氧化 细胞损伤 炎症反应 急性脑梗死的病理生理

  26. Time Line of Molecular Events Following Stroke Paient’s Rx Windows Storke Onset 0 1 10 Minutes Hours 2h 12h 5d 14d PCr/ATP FAA,K+E [Na+ Ca2+ Cl-] Glutamate Cytokine Chemokine Adhesion Molecules Leukocytes then Monocytes Tissue Remondling Gene TGF

  27. 中风后病理生理动态变化 Hours Days Weeks/Months 14 8hr 7 2 损 伤 Ca2+Na+ 蛋白酶等 坏死、 凋亡 炎症 反应 修复 再塑 纤维组织 功能恢复

  28. 中风后脑损伤和修复过程 保护 基因表达 损伤 基因表达 坏死和凋亡 IL-1、TNF、 iNOS、ICAM TGF、BDNF、NGF 早期损伤 修复 白细胞 巨噬细胞 BBB 神经元毒性 O2- NO 少突胶质细胞等 小胶质细胞 胶质纤维修复

  29. 急 性 期 治 疗 • 治疗原则： • 防止血栓进展 • 减少梗死范围 • 调整血压 • 防治并发症

  30. 治疗时间窗(TTW)的差异 • 脑组织和脑细胞的缺血耐受性差异 • 脑循环代谢的调节机制差异 • 脑循环储备力差异 • 半暗带

  31. 临床应用研究较多且取得较大进展 • 溶栓治疗: rt-PA .UK • 降纤治疗: 东菱迪夫、降纤酶 • 抗凝治疗: 速避凝、华法令 • 抗血小板治疗: 阿斯匹林、抵克立特/波立维 • 神经保护剂治疗:胞二磷胆碱、脑活素、爰维治、钠络酮、神经生长因子、中药制剂等 • 一般综合治疗:控制血压、降颅内压及脑水肿、喂养、并发症、早期康复等治疗

  32. 溶 栓 药 物 • 第一代：链激酶(SK)、尿激酶(UK) • 第二代：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA、rtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA) • 第三代：抗体靶向溶栓药； • ①抗血小板膜受体靶向溶栓药物 • ②阿太普酶与尿激酶的突变体 • ③从动物(如吸血蝠)或细菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶

  33. 溶 栓 治 疗 • 根据1994年以来大量rt-PA动脉或静脉溶栓治疗缺血性脑梗死统计分析，溶栓被视为当前最有效的治疗急性脑梗死的方法。在3小时的时间窗内，遵循适应证，正确使用rt-PA或UK治疗，尽快使闭塞血管再通，恢复局部血流，挽救半暗带内尚未死亡的神经组织，最大限度地减少致残率和远期死亡率。

  34. 溶 栓 治 疗 • 美国 FDA于1996年6月，肯定了rt-PA用于发病在3h内缺血性中风的安全性及有效性。有证据表明，溶栓治疗在中风发生后6h内也可进行，但必需是经仔细证实的病人。 rt-PA是唯一一种有效治疗急性缺血性脑卒中的药物。

  35. 溶 栓 治 疗 • 美国国家神经病与卒中研究院(NINDS)ft-PA卒中研究组对624例发病3小时以内的卒中病人做了多中心、双盲对照研究，结果出血率分别为6.4％和0.6％，静脉治疗组出血率显著增高。比较其致残率，3个月无残疾率分别为31％和20％。提示应用rt-PA溶栓治疗后的出血率升高，致残率降低。

  36. 溶 栓 治 疗 • 奥地利卒中单元的调查结果，急性缺血性卒中有4.1％的得到溶栓治疗 • 美国的报告是1.7％～3.5％ • 亚洲的日本、新加坡、中国香港等地是0.5％ • 中国大陆未见报道，估计低于0.5％

  37. 溶 栓 治 疗 • 最近在日内瓦召开的欧洲卒中会议上报道，直升飞机救治的急性缺血性卒中只有24.4％(11／45人)能够得到溶栓机会 • 由此可见，75％-95％以上的卒中病人是不适合或得不到及时的溶栓治疗，从普遍性来看，溶栓治疗并不是理想的方法。

  38. 溶 栓 治 疗 • 我国由陈清棠教授主持所做国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时以内应用UKl00-150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应证的情况下值得推广应用。但是，世界上有多少缺血性卒中病人能得到溶栓呢? 急性脑梗死真正能够进入卒中单元进行溶栓和组织化学治疗的病人是极少数的，

  39. 多中心提供的溶栓建议 (l).静脉rt-PA(0.9mg／kg ,最大90mg)，其10％剂量一次性注入，后灌注持续60分，被推荐用于缺血性中风发生后3h内。 (2)静脉rt-PA治疗发病超过3h的急性缺血性中风的益处是较小的，但在一些选择性的病人中可出现。

  40. 多中心提供的溶栓建议 (3)静脉rt-PA不推荐用于中风发作时间不很肯定的病人，包括那些意识清醒的中风病人。 (4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风的治疗。

  41. 多中心提供的溶栓建议 (5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料均不适合作为推荐的证据 (6)动脉内尿激酶治疗6h时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后。 (7)在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞可用动脉内治疗。

  42. 美国高血压预防检出评价和治疗全国联合委员会第七次报告美国高血压预防检出评价和治疗全国联合委员会第七次报告 2003年5月21日美国医学会杂志(JAMA)

  43. 静脉rtPA治疗 • 是目前唯一被FDA批准的治疗急性缺血性卒中的方法 • 卒中发病3h内,严格选择的患者中进行nPA治疗可改善转归(Ⅰ级),治疗越早(如90mim内)可能获得的转归就越好(Ⅱ级)，在90～180mim内进行治疗也是有益的(Ⅰ级),

  44. rtPA治疗与有症状颅内出血有关,有时可能是致死性的(工级) • rtPA颅内出血的治疗仍然是个问题,预防出血并发症,最好办法是对患者进行严格选择和给予谨慎的辅助治疗 • 早期高血压的管理也至关重要 • 抗凝药和抗血小板药应在rtPA治疗24h后才能应用。

  45. 禁忌症和药物相互作用 • 禁忌症：过敏、活动性内出血、1个月内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAH、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压 • 药物相互作用：如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立特、波立维都可增大出血危险性，但也有避免再栓塞的好处。

  46. 对于严重中风(NIH分数＞22)应谨慎应用rt-PA治疗，或假如 CT显示大的梗死进展证据，脑沟变平、占位效应、水肿不予使用。按照 Cochrane的综述，急性缺血性中风后3h及可能至6h内的溶栓治疗似乎日益增加。

  47. 显微导管超选择动脉溶栓

  48. 并发颅内出血

  49. 蛇毒去纤维酶(ancrod) • 蛇毒去纤维酶(ancrod)的作用将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少。 • 研究表明，蛇毒去纤维酶在缺血性中风发生3h内应用可以改善急性缺血性中风的预后。卒中专家委员会认为可以在发病3小时内考虑使用蛇毒去纤维酶。

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