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明天過後 --- 健保支付制度的未來 ~

明天過後 --- 健保支付制度的未來 ~. 總額支付制度下醫院服務行為因應之實證研究. 明天過後 : 請問何謂總額支付 ?. 健保法規定 : 總額支付 九十一年七月全國不分區總額 九十二年因 SARS 影響全年單一點值結算 九十三年第二季起分區分門住診結算但是參加醫院卓越計畫者固定點值結算 九十四年各分局自行操作門住診分開結算 年年難過年年過 ! 健保局還會有什麼花招 ?. Global Budget 的理論與實務. 許多 OECD 國家採用 global budget 控制全部或部分醫療費用

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明天過後 --- 健保支付制度的未來 ~

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Presentation Transcript

  1. 明天過後---健保支付制度的未來~ 總額支付制度下醫院服務行為因應之實證研究

  2. 明天過後:請問何謂總額支付? • 健保法規定: 總額支付 • 九十一年七月全國不分區總額 • 九十二年因SARS影響全年單一點值結算 • 九十三年第二季起分區分門住診結算但是參加醫院卓越計畫者固定點值結算 • 九十四年各分局自行操作門住診分開結算 • 年年難過年年過! • 健保局還會有什麼花招?

  3. Global Budget 的理論與實務 • 許多 OECD 國家採用 global budget 控制全部或部分醫療費用 • 實證經驗上global budgets 確實有效控制醫療費用的成長 • U.S. General Accounting Office 證明在法國與德國 global budgets 確實減少 9-17%的醫療支出 • 但是在全民健保或公辦的健保方面大部分國家也出現了需多醫療資源耗用的無效率化之問題

  4. Table1. Characteristics of Global Budgeting Schemes Used in Organization for Economic Cooperation and Development Countries See footnotes at end of table

  5. Table1.-continued Characteristics of Global Budgeting Schemes Used in Organization for Economic Cooperation and Development Countries See footnotes at end of table

  6. Table1.-continued Characteristics of Global Budgeting Schemes Used in Organization for Economic Cooperation and Development Countries 1 As of September 1991, the substitute funds removed expenditure caps on expenditures for physician services. Note: NA is not applicable SOURCE: Wolfe and Moran, Lewin-VHI, Fairfax, VA, 1992.

  7. Table2.國際比較-醫療費用年平均成長率 ※2004-2005年台灣(全民健保)醫療費用年成長率為4.0%。

  8. Table3.國際比較-每人年西醫門診次數 ※2004、2005年台灣(全民健保)平均每人西醫門診次數分別為12.3次及12.4次。

  9. Table4.國際比較-每人國民醫療保健支出年平均成長率Table4.國際比較-每人國民醫療保健支出年平均成長率 ※2003-2004年台灣每人國民醫療保健支出年成長率為3.53%。

  10. 總額支付的功與過 • 從結果論: 確實把醫療費用控制下來了 • 但是各國做法不同 • Waiting List問題相同 • 是資源利用的效率問題嗎?---付費者的觀點 • 或是資源投入的不足呢?---醫療提供者的觀點

  11. 何謂資源耗用的效率 • 節約醫療費用並不等於達到效率 • 效率 efficiency. • static efficiency,靜態的效率 代表 改善了金錢使用的價值 • dynamic efficiency, 動態的效率 以有限的人力或醫師資源不斷改進醫療及技術以提升機構的生產力 W.P.M.M. Van de Ven in his study “ Micro-economic efficiency

  12. 如何證明資源投入不足?或使用不具效率? • 全國醫院總額 • 全區醫院總額 • 個別醫院總額 • 門診總額與住院總額 • 上述何者較佳?

  13. 國際間global budget實證比較的困難 • 各國間實施總額支付的結構方法與效果各不相同 • 主要原因是各國的社會福利制度與文化差異 • 另一方面是 global budgeting schemes 是用於改善醫療費用上漲與醫療給付範圍的工具各國之間缺乏比較基礎

  14. 研究目的 • 值得借鏡的台灣經驗 • 個別醫院總額或區域總額的政策選擇 什麼醫院偏好個別醫院總額? 什麼醫院偏好區域總額? 全國一個總額好嗎? • 不同總額支付下院醫療服務提供行為? • 如何解決總額制度下的效率問題? • 台灣總額支付制度將如何發展?

  15. 研究方法 • Data source • longitudinal hospital-level panel data on outpatient and inpatient services for a period of 48 months, from 2002 to 2005, from the BNHI’s medical-claim payment submission data bank. • The exclusion criteria for hospitals in the study were as followings: (1) hospitals that provided outpatient care only during the study period, (2) hospitals that did not have a complete medical-claim payment submission during the 48 months. • The hospitals finally included in our study were 448.

  16. GBI group and the GBT group • The 448 hospitals were divided into GBI group and the GBT group. Because the wide deference of size and scale of services provided, all of the 448 hospitals were subdivided into medical centers (500 plus beds), regional hospitals (250-500 beds) or district hospitals (20-250 beds) for further comparison and analysis. For the varying scale of district hospitals we classified in advance according to their beds into hospital with less than 49 beds, 50-99 beds, and more than 100 beds.

  17. Time fixed group effects • For the 48 months hospital-level panel data we sum up the monthly claim data into 16 consecutive quarterly data. • In our study, we took the first quarter (Q1) of 2002 as a fixed standard reference for comparing with each quarter of 2002 to 2005 to observe the time fixed trend effects. • And for every quarter we took all hospitals in the same group as a whole to observe the group effects. • The growth rates of quantities and qualities of healthcare provided of the 15 consecutive quarters after Q1 of 2002 were calculated as: (Qn – Q1 of 2002) / Q1 of 2002; where n = 2 to 15. • Then we plotted the growth rates as time trends to observe the changes of coping behaviors of the two different payment schemes.

  18. 結果 • Characteristics of hospitals among different payment schemes • Time fixed group effects of outpatient visit • Time fixed group effects of inpatient services

  19. 參加與不參加卓越計畫之醫院，有何分局別層級別權屬別或管理上之特質？參加與不參加卓越計畫之醫院，有何分局別層級別權屬別或管理上之特質？

  20. 表1. 醫院卓越計畫參加(GBI)與不參加醫院(GBT)依層級別比較家數佔率及費用佔率 ( ): 家數佔率 [ ]: 費用佔率 *91年~94年醫院資料檔中,4年都有資料之醫院數

  21. 表2. 醫院卓越計畫參加(GBI)與不參加(GBT)醫院依分局別比較家數佔率及費用佔率 ( ): 家數佔率 [ ]: 費用佔率 *91年~94年醫院資料檔中,4年都有資料之醫院數

  22. 表3. 醫院卓越計畫參加(GBI)與不參加(GBT)醫院依權屬別比較家數佔率及費用佔率 ( ): 家數佔率 [ ]: 費用佔率 *91年~94年醫院資料檔中,4年都有資料之醫院數

  23. 參加與不參加醫院卓越計畫之醫院，於計劃介入ㄧ年後與介入前一年，其總額預算在門住診部門之別配置是否有變化？參加與不參加醫院卓越計畫之醫院，於計劃介入ㄧ年後與介入前一年，其總額預算在門住診部門之別配置是否有變化？

  24. 表5. 卓越計畫實施後一年各層級別介入前後之成長率 註1：介入前成長率=（92年第四季-91年第四季）/91年第四季資料 註2：介入後成長率=（93年第四季-92年第四季）/92年第四季資料

  25. 表6-1. 卓越計畫實施後一年地區醫院以床數分組各組介入前後之成長率 註1：介入前成長率=（92年第四季-91年第四季）/91年第四季資料 註2：介入後成長率=（93年第四季-92年第四季）/92年第四季資料

  26. 表6-2. 卓越計畫實施後一年地區醫院以床數分組各組介入前後之成長率 註1：介入前成長率=（92年第四季-91年第四季）/91年第四季資料 註2：介入後成長率=（93年第四季-92年第四季）/92年第四季資料

  27. 參加與不參加醫院卓越計劃之醫院，91~94年間分配的總額是否呈現時間序列的變化？參加與不參加醫院卓越計劃之醫院，91~94年間分配的總額是否呈現時間序列的變化？

  28. 圖1. 以91Q1為基準比較各門診指標的醫院群體成長趨勢時序變化 門診平均每日看診人數成長率 門診平均每人次費用成長率 門診平均每人次藥費成長率 門診平均每人次檢驗檢查費用成長率

  29. 圖2-1. 以91Q1為基準比較各住院指標的醫院群體成長趨勢時序變化 住院平均每日住院人數成長率 住院平均每人次費用成長率 住院平均日數成長率(將>=30天的住院天數刪除) 住院每人每日費用成長率

  30. 圖2-2. 以91Q1為基準比較各住院指標的醫院群體成長趨勢時序變化 住院CMI值

  31. 住院天數>=30天醫院家數 註: 由91年第一季至94年第四季,每季平均住院天數,ㄧ季以上住院天數超過30天者

  32. 圖3. 以91Q1為基準比較各急診指標的醫院群體成長趨勢時序變化 急診平均每日急診人次成長率 急診平均每人次費用

  33. 圖4.所有地區醫院(不分床數)參加與不參加醫院門診行為比較圖4.所有地區醫院(不分床數)參加與不參加醫院門診行為比較 門診平均每日看診人數成長率 門診平均每人次費用成長率 門診平均每人次藥費成長率 門診平均每人次檢驗檢查費用成長率

  34. 圖5.地區醫院>=100床參加與不參加醫院門診行為比較 門診平均每日看診人數成長率 門診平均每人次費用成長率 門診平均每人次藥費成長率 門診平均每人次檢驗檢查費用成長率

  35. 圖6.地區醫院50-99床參加與不參加醫院門診行為比較 門診平均每日看診人數成長率 門診平均每人次費用成長率 門診平均每人次藥費成長率 門診平均每人次檢驗檢查費用成長率

  36. 圖7. 地區醫院<=49床參加與不參加醫院門診行為比較 門診平均每日看診人數成長率 門診平均每人次費用成長率 門診平均每人次藥費成長率 門診平均每人次檢驗檢查費用成長率

  37. 圖8-1. 所有地區醫院(不分床數)參加與不參加醫院住院行為比較 住院平均每日住院人數成長率 住院平均每人次費用成長率 住院平均日數成長率 住院每人每日費用成長率

  38. 圖8-2. 所有地區醫院(不分床數)參加與不參加醫院住院行為比較 住院CMI值

  39. 圖9-1. 地區醫院>=100床參加與不參加醫院住院行為比較 住院平均每日住院人數成長率 住院平均每人次費用成長率 住院平均日數成長率 住院每人每日費用成長率

  40. 圖9-2. 地區醫院>=100床參加與不參加醫院住院行為比較 住院CMI值

  41. 圖10-1. 地區醫院50-99床參加與不參加醫院住院行為比較 住院平均每日住院人數成長率 住院平均每人次費用成長率 住院平均日數成長率 住院每人每日費用成長率

  42. 圖10-2. 地區醫院50-99床參加與不參加醫院住院行為比較 住院CMI值

  43. 圖11-1. 地區醫院<=49床參加與不參加醫院住院行為比較 住院平均每日住院人數成長率 住院平均每人次費用成長率 住院平均日數成長率 住院每人每日費用成長率

  44. 圖11-2. 地區醫院<=49床參加與不參加醫院住院行為比較 住院CMI值

  45. 表9. 點值

  46. 結論 • 台灣實施醫院部門總額後確實將每年醫療支出成長率控制在92年4.64 % 93年4.46% 94年3.92% 95年4.07% 證明總額支付制度卻能有效控制醫療費用 • 但與過去醫療費用年平均成長率87年11.6% 88年 8.1% 89年2.0% 90年7.0% 91年7.4% 相比恐有醫療費用浥注不足的疑慮 • ㄧ般大型醫院較傾向於參加GBI因為點值固定易於操作 • 但是地區醫院中較大型者則為了向上提升多傾向選擇BGT

  47. 表10. 國際比較-醫療費用年平均成長率 ※2004-2005年台灣(全民健保)醫療費用年成長率為4.0%。

  48. 結論 • GBI醫院一般以減少服務量來應付為確保整體利潤則減少藥品單價增加檢驗檢查內容 • GBT醫院則為衝量以平衡點值與核減的風險在單價的策略上是採價量齊揚的對策 • GBT醫院在平均住院日數是採很獨特的增加策略

  49. 結論 • 總體而言 1. 因為有GBI與 GBT 兩者在服務量上互補 對民眾就醫方便性上未產生明顯影響 2. 門診價格策略與住院每日費用平均住院 日數明顯升高在病人結構不便疾病嚴重 度相似情形下顯示資源耗費的無效率性 3. 45:55 的政策下沒有配套條件直接把預算切給住院以致增加GBI與GBT的無效率資源耗用是政策的結果

  50. 建議 • 錢跟著人走或是人跟著錢走? • 在現行FFS架構下健保局是採Competitive Regulation 還需要再加上Global Budget嗎?

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