370 likes | 1.11k Views
Aknu encefalopātija. Evija Gūtmane , Mf5, 13.grupa. Aknu encefalopātija var veidoties gan pie hroniskas, gan retāk akūtas aknu mazspējas Potenciāli atgriezenisks smadzeņu darbības traucējums ar neiroloģiskām un psihiatriskām izpausmēm (pie izslēgtām citām smadzeņu patoloģijām)
E N D
Aknu encefalopātija Evija Gūtmane, Mf5, 13.grupa
Aknu encefalopātija var veidoties gan pie hroniskas, gan retāk akūtas aknu mazspējas • Potenciāli atgriezenisks smadzeņu darbības traucējums ar neiroloģiskām un psihiatriskām izpausmēm (pie izslēgtām citām smadzeņu patoloģijām) • Klīniskajā ainā dažādas smaguma pakāpes(0-4) • Liela sociāli-ekonomiska problēma dēļ augstās hroniska hepatīta prevalences
Aktualitāte • Pasaulē ir apmēram 20 mljhroniska hepatīta pacienti, no kuriem apmēram 14 mljir aknu ciroze • Ir 5. biežākais nāves cēlonis vecuma grupā 45-64 gadi (vecuma grupā 20-40 gadi daudz biežāks nāves cēlonis kā MI) • Apmēram 40% cirozes pacientu slimības gaitā parādīsies aknu encefalopātija • 5 gadu dzīvildze ar AE ir tikai 16-22%!!! • Bieži ir latenta/nediagnosticēta AE, kas vienalga pasliktina prognozi salīdzinājumā ar pacientiem bez AE un rada funkcionēšanas traucējumus (piemēram, puse no visiem LAE pacientiem nav pilnībā spējīgi vadīt mašīnu)
Hronisku aknu slimību īpatsvars HCV ASH Aknu encefalopātija Ciroze Akūta aknu mazspēja AIH CRYPTO (NASH) PSC, PBC HBV HCV: Hepatitis C infection HBV: Hepatitis B infection NASH: Nonalcoholic steatohepatitis ASH: Alcoholic steatohepatitis PSC: Primary sclerosing cholangitis CRYPTO: Cryptogenic cirrhosis PBC: Primary biliary cirrhosis AIH: Autoimmune hepatitis
Dzīvildzes prognoze • Tiklīdz rodas pirmās dekompensācijas pazīmes, pacienta prognozējamais dzīves ilgums dramatiski samazinās • Vidējais dzīves ilgums pie kompensētas cirozes ir 8,9 gadi • Vidējais dzīves ilgums pie dekompensētas cirozes ir 1,6 gadi
Patoģenēze AE Izmainās smadzeņu- asinsvadu barjeras caurlaidība Smadzenēs nokļūst neirotoksiskas vielas, piem., amonijs Aknu mazspēja Portokavālakollaterāļu sistēma Glijas tūska Rodas funkcionāli astrocītu f-ju traucējumi, kā rezultātā cieš neironi izmainās intracerebrāloneirotransmiteru un to receptoru daudzums smadzenēs Neirotoksiskās vielas: amonijs, merkaptāns, fenoli, īso ķēžu TS, GABA u.c.
Astrocīti Veido 1/3 daļu no smadzeņu garozas Funkcijas: • Nodrošina hematoencefalītisko barjeru • Piedalās elektrolītu homeostāzes nodrošināšanā smadzenēs • Piegādā barības vielas un neirotransmiteru priekštečus neironiem • Piedalās neirotoksisku vielu atindēšanas procesos
Astrocītu bojājums • Alcheimera 2 tipa astrocitoze • Astrocītu “uzbriešana” un iespējamā smadzeņu tūska (vairāk pie akūtas AE) Smadzeņu ieķīlēšanās Pacienta nāve
GABA receptora komplekss Ir arī receptoraissaitsetanola piesaistei Kompleksa aktivācija nodrošina postsinaptisko kavēšanu CNS
Amonijs Magnijs KAVĒŠANA Pieaug perifēra tipa benzodiazepīnu receptoru ekspresija (PTBR) astrocītos Holesterīna uzņemšana un pārveide par pregnenolonu u.c. neirosteroīdiem GABA receptori
Amonija izcelsme • GI asiņošana • Azotēmija • Pastiprināta proteīnu uzņemšana • Aizcietējumi • Audu asiņošana • Infekcija, sepse • katabolisms, muskuļu atrofija • Azotēmija • Aknu M/f zudums • Portokavālišunti • Metabola nepietiekamība • Acidoze • Diurētiķi Pastiprināta amonija veidošanās zarnās Samazināta detoksikācija Ekstraintestināla veidošanās Zarnas Kunģis/zarnas Nieres Muskuļi Aknas Muskuļi Hiperamonēmija AE
Amonija metabolisms aknās % Synthesis rate/wet weight of liver (µmol / h x g) Percentages + SEM Control ** Fatty liver 500 Cirrhosis 400 300 200 ** ** 100 * ** 0 Urea synthesis Glutamine synthesis Glutaminase activity
AE “veicinošie” faktori Patoģenēze Veicinošie faktori Uztura proteīni, aizcietējumi, GI asiņošana u.c. NH4+ veidošanās zarnās Saistīšanās ar GABA- R Trankvilizatori, sedatīvi Neirodepresija Trankvilazatori, sedatīvi NH4veidošanās nierēs Hipokaliēmija, diurētiķi Urīnvielas sintēzes inhibīcija Diurētiķi, acidoze Samazināta asins plūsma aknās un nierēs Hipovolēmija Aknu f-ju Hipoksija, alkohols Proteīnu katabolisms Drudzis, infeckija, operācijas u.c. Uzņēmība pret infekcijām Alkohols
AE izpausmes: Koma Manifesta AE Latenta (minimāla) AE 30-70%
AE smaguma pakāpesWEST HAVEN kritēriji Apziņas stāvoklis Uzvedība Neiromuskulārie simptomi Latenta Klīniski nav nozīmīgu izmaiņu. Patoloģiski psihometrisko testu rezultāti Viegi motorie traucējumi I Izmainīta koncentrēšanās spēja un reakcijas ātrums, viegla nogurdināmība Izmaiņas personībā Viegli motorie traucējumi II Domu gausums, letarģija Redzamas izmaiņas personībā, disorientācija Asteriksis, neskaidra runa Dīvaina uzvedība, delīrijs, halucinācijas, ilūzijas Hiper un hiporefleksija asteriksis, spazmas III Disorientācija, miegainums, stupors IV Koma Arefleksija, hipotonuss
Child-Pugh klasifikācija cirozes smaguma pakāpei Parametrs Punktu skaits 1 2 3 Encefalopātija 1. pakāpe I/II III/IV Ascīts Nav Viegls Masīvs Bilirubīns (mg/dl) vai < 2 2-3 > 3 (< 34) (34-51) (> 51) Bilirubīns (µmol/l) > 3.5 2.8-3.5 < 2.8 Albumīns (g/dl) Protrombīna laiks (sekundes virs normas) vai 1-3 4-6 > 6 INR < 1.7 1.8-2.3 > 2.3 Child-Pugh-stadijas A : 5–6 Punkti B : 7–9 Punkti C : 10–15 Punkti
Akūta vai hroniska AE Akūta AE Hroniska AE Paaugstināta intrakraniālā spiediena pazīmes Bieži Ļoti reti Atbilde uz terapiju Slikta Laba 20-30% Spazmas Ļoti reti Identificējams veicinošais f. Reti Ļoti bieži Īstermiņa prognoze Slikta Laba 3% 97% Biežums
Diagnostikas iespējas • Klīniskās ainas smaguma izvērtēšana pēc West Haven kritērijiem • Flicker frequency analīze(critical flicker frequency, CFF) • Mentālā statusa izvērtēšana: • Psihometriskie testi (piem., ZVT, LNT, ZST, rakstīšana) • Neiroloģiskā izmeklēšana: • EEG, ierosinātie potenciāli • Diferenciāldiagnoze • Laboratoriskā diagnostika iespējamo “veicinošo faktoru” identifikācijai: • PAA, ALAT, ASAT, venozo asiņu bāzu statuss, urea, kreatinīns u.c. pēc vajadzības
MINIMĀLA AE: • Var būt normāla atmiņa, valoda, motorā f-ja, tomēr ir traucēta komplicēto motoro kustību realizācija un pagarināts reakcijas laiks • Parasti normāli mentālā statusa izvērtēšanas testa rezultāti • Izmaiņas psihometriskajos testos
Spēja vadīt automašīnu Alkohola rosināta ciroze Ne alkohola ciroze 20% nav spējīgi braukt 20% - spējas apšaubāmas 40% spējīgi braukt 80% nav spējīgi brauks (unfit to drive) 40% spējas apšaubāmas
2. MANIFESTA AE: • Samazināta īslaicīgā atmiņa un koncentrēšanās spējas • Disorientācija un asterixis (no 2. pakāpes) • Fetorhepaticus • Hiperventilācija un ķermeņa temperatūra • Ekstrapiramidālie simptomi: tremors, bradikinēzija, rigiditāte, šķūkoša gaita • Aknu mielopātija: apakšējo ekstremitāšu vājums, grūtības staigāt, spastiskaparaparēze, hiperrefleksija
Flicker frequency analysis (CFF) Metodes būtība: pacientam tiek spīdināti gaismas impulsi, kuru frekvence ir tik liela, ka tiek uztverta kā konstanta gaisma Pataloģisks CFF slieksnis gaismas frekvencei = 39 Hz Pakāpeniski frekvence tiek CFF- frekvence, kad pacients uztver atsevišķus gaismas impulsus (mirguļo)
Terapijas principi Izslēgt veicinošos faktorus un modificēt diētu + * Laktuloze 1-2L 20% * L ornitīns L aspartāts 20 -40g/dn Ja terapija neefektīva=> * BCAA * Neabsorbējamas antibiotikas Flumazenils *Aknu transplantācija
Uztura principi • Aknu cirozes slimnieku diētas pamatā ir saudzējošs pilnvērtīgs uzturs • Speciāla diēta ir vajadzīga, ja sākas dekompensācija (encefalopātija, ascīts, barības vada vēnu paplašināšanās u.c.)
Diētas mērķis ir nodrošināt slimnieku ar augstvērtīgiem OBV samazinātā vai minimālā daudzumā • Jāpalielina sazaroto AS daudzums (valīns, leicīns, izoleicins), bet jāsamazina neiroregulatoro izejvielu daudzums, ierobežojot aromātiskās AS (fenilalanīns, tirozīns) • vistoksiskākie ir gaļas un zivju proteīni, vismazāk toksiski: siera un piena, kā arī augu proteīni • var papildus ievadīt 0, 25mg/kg BCAA (sazarotās AS)
Uzņemamo OBVdaudzums pie encefalopātijas • Latenta: nav ierobežojumu • 1.pakāpe:60g dn, daļu var uzņemt ar gaļu un zivīm • 2.pakāpe: 40-50g/dn. 20g var būt no piena produktiem un olas baltuma, pārējiem jābūt no augu proteīniem • 3.pakāpe:25-30g/dn. 10g var būt no piena produktiem un olas baltuma • 4.pakāpe: jādod parenterāli minimālā proteīnu deva līdzsvarotu AS maisījuma veidā
Izmantotā literatūra • Liver diseases and hepatic enchepalopathy, scientific product monography • Diagnosis and treatment of hepatic encephalopath, Bailliere's Clinical gastroenterology • A guide for patients with Liver diseases including Guidelines for Nutrition • Anatolijs Danilāns. Hroniskas aknu slimības, 3.grāmata Aknu ciroze, 2013 • emedicine.medscape.com/article/186101-overview • http://www.doctus.lv/2008/9/akuta-aknu-mazspeja • http://www.doctus.lv/2010/3/transjugulara-intrahepara-portosistemiska-suntesana-jauna-iespeja-dekompensetas-aknu-cirozes-radito-komplikaciju-arstesana • http://gi.org/guideline/hepatic-encephalopathy/ • http://gi.org/guideline/alcoholic-liver-disease/ • http://www.uptodate.com/contents/hepatic-encephalopathy-in-adults-treatment • http://www.merckmanuals.com/home/liver_and_gallbladder_disorders/manifestations_of_liver_disease/hepatic_encephalopathy.html