สรุปผลการตรวจราชการและนิเทศงาน คณะที่ ๑ รอบ ที่ ๑ ปีงบประมาณ ๒๕๕๕

1. สรุปผลการตรวจราชการและนิเทศงาน คณะที่ ๑ รอบที่ ๑ ปีงบประมาณ ๒๕๕๕ การป้องกัน ควบคุมโรคเรื้อรัง และการพัฒนาระบบบริการและการดูแลผู้ป่วย โรคเบาหวาน (DM) ความดันโลหิตสูง(HT) ๒๒ พฤษภาคม ๒๕๕๕

2. กระบวนการพัฒนางานเพื่อป้องกันควบคุม DM ,HT • คัดกรอง DM & HT รายใหม่ • รณรงค์ ๓ อ ๒ ส • การให้คำปรึกษาPre-DM Pre-HT และติดตามผล • ผู้ป่วย DM & HT–controllable • คัดกรองภาวะแทรกซ้อนและดูแลได้อย่างเหมาะสมครบวงจร • มีการพัฒนาหมู่บ้าน/ชุมชนปรับเปลี่ยนพฤติกรรม • NCD Board • Case manager • System manager • ระบบข้อมูลผู้ป่วย DM & HT ระดับอำเภอและจังหวัด จังหวัดมีระบบสนับสนุนที่ดี มีการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง

3. เป้าหมายผลลัพธ์การดำเนินงานของระบบบริการของจังหวัดที่จะก้าวไปให้ถึง (P.๑๙-๒๐ , ๓๔-๔๑) * Hb A๑C ครั้งสุดท้ายน้อยกว่าร้อยละ ๗ หรือ FBS >๗๐- < ๑๓๐ มก./ดล. ๓ ครั้งติดต่อกัน ** ผู้ป่วยทั่วไป BP : <๑๔๐/๙๐ mmHg ผู้ป่วยอายุน้อย / DM/โรคไต/post MI/ post strokes : BP<๑๓๐/๘๐ mmHg

4. สรุปวิเคราะห์การนิเทศงานในภาพรวมของทุกเขตสรุปวิเคราะห์การนิเทศงานในภาพรวมของทุกเขต • ผู้บริหารให้ความสำคัญ ผลักดันนโยบาย ติดตาม และกำกับในพื้นที่ • มีการแต่งตั้ง NCD Board จังหวัด สนับสนุนให้มี Case Manager ของหน่วยบริการ, System Manager ระดับจังหวัดและอำเภอ • มีการถ่ายทอดนโยบายสู่ระดับ CUP รพสต.และ PCU • มีการบูรณาการแผนงาน/โครงการ แต่ส่วนใหญ่อยู่ระหว่างการดำเนินงานให้ครอบคลุมการจัดบริการ • มีการจัดทำระบบทะเบียน (registry) แต่ส่วนใหญ่อยู่ระหว่างการพัฒนาเชื่อมต่อข้อมูล • มีแนวทางการดูแลรักษา มีการผลิตสื่อ คู่มือสนับสนุนการปฏิบัติงาน • มีแผนติดตามประเมินผล • การพัฒนาเครือข่ายการบริการเพื่อให้มีการดำเนินงานร่วมกันในการแก้ไขปัญหาการบริหารจัดการและแนวทางการส่งต่อ/ส่งกลับ ยังไม่เห็นภาพชัดเจนในภาพรวมเขต

5. Source : http://healthdata.moph.go.th/kpi * เป้าหมายร้อยละ 90

6. Source : http://healthdata.moph.go.th/kpi * เป้าหมายร้อยละ 90

7. Source : http://healthdata.moph.go.th/kpi * เป้าหมายไม่เกินร้อยละ 5 เขต 11 บางจังหวัดค่าผลลัพธ์มากกว่าค่าเป้าหมาย

8. Source : http://healthdata.moph.go.th/kpi * เป้าหมายไม่เกินร้อยละ 10 เขต 11 บางจังหวัดค่าผลลัพธ์มากกว่าค่าเป้าหมาย

9. ผลลัพธ์การดำเนินงานของระบบบริการที่ยังไม่ได้รายงานภาพเขตผลลัพธ์การดำเนินงานของระบบบริการที่ยังไม่ได้รายงานภาพเขต • ผู้ป่วย DM ควบคุมระดับค่าน้ำตาลได้ • ผู้ป่วย HT ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ • ผู้ป่วย DM ได้รับการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ –ตา ไต เท้า และมีการดูแลผู้มีโรคแทรกซ้อนอย่างต่อเนื่องทั้งมาตรการทางคลินิกและวิถีชีวิต • ผู้ป่วย HT ได้รับการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อน -ไต • และมีการดูแลผู้มีโรคแทรกซ้อนอย่างต่อเนื่องทั้งมาตรการทางคลินิกและวิถีชีวิต

10. ปัจจัยความสำเร็จ • ผู้บริหารทุกระดับให้ความสำคัญและสนับสนุนการดำเนินงาน • มีการแต่งตั้งคณะกรรมการ/คณะทำงานรับผิดชอบการดำเนินงานทั้งในระดับจังหวัดและระดับอำเภอ • จัดระบบสนับสนุนอย่างเป็นระบบ มีการสื่อสาร/ถ่ายทอดนโยบายทั่วถึงทั้งระดับบริหารและระดับปฏิบัติการ • มีกลไกการกำกับ ติดตาม รายงานผล และประเมินผลในพื้นที่ • ความร่วมมือที่เข้มแข็งและการมีส่วนร่วมในการดำเนินงาน กำหนดกิจกรรมและแผนการสร้างสุขภาพของภาคีเครือข่าย เจ้าหน้าที่สาธารณสุข อาสาสมัครสาธารณสุข องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและภาคประชาคม • จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื่อถ่ายทอดจากชุมชนสู่ชุมชน

11. ปัญหาอุปสรรคที่สำคัญ • การถ่ายทอดนโยบายสู่ภูมิภาคและชี้แจงแผนการตรวจฯ ล่าช้า • ผู้นิเทศ ผู้เกี่ยวข้องระดับจังหวัดและอำเภอ ขาดความเข้าใจในประเด็นการนิเทศ • การบริหารจัดการงบประมาณไม่เพียงพอที่จะครอบคลุมการดำเนินกิจกรรมตามกลุ่มเป้าหมาย • การดำเนินงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในชุมชนขาดความชัดเจนในการบูรณาการพื้นที่และพัฒนางานร่วมกัน ระหว่างอปท.ภาคประชาชน และสาธารณสุข • ยังมีส่วนร่วมในภาคประชาชน และท้องถิ่น น้อย ในเขตเมือง

12. ข้อเสนอแนะสำหรับจังหวัดข้อเสนอแนะสำหรับจังหวัด • ทำความเข้าใจแก่ผู้ที่เกี่ยวข้อง • มีต้นแบบ MR.NCD ที่จังหวัด • Strengthen NCD Boardand leadership • การเชื่อมโยงระบบข้อมูล • clarify definition การลงรายงาน • สร้างเครือข่ายระดับเขตและระดับจังหวัด • การติดตามประเมินผล – สสจ. สสอ. จัดสร้างทีมกำกับ ตัวชี้วัด

13. ข้อเสนอแนะสำหรับเขต • ชี้แจงตัวชี้วัด ก่อนเริ่มดำเนินงานในปีงบประมาณใหม่เนื่องจากมีผู้ป่วยและกลุ่มเป้าหมายมีจำนวนมากจังหวัดต้องวางแผนงบประมาณและการจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ให้เพียงพอ • ควรมีผู้ประสานรับผิดชอบตัวชี้วัดจากสำนักบริหารยุทธศาสตร์สุขภาพดี วิถีชีวิตไทย และกรมการแพทย์ร่วมนิเทศและให้ข้อเสนอแนะ • ศูนย์วิชาการในระดับเขต ควรมีการบูรณาการในการจัดทำ ชี้แจง วางแผน แนวทางการดำเนินงาน การจัดสรรงบประมาณในภาพรวมแก่จังหวัด เพื่อให้เกิดการบูรณาการงานในระดับพื้นที่ เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานในระดับพื้นที่สามารถเข้าใจและดำเนินงานได้อย่างเป็นรูปธรรม

14. ข้อเสนอแนะสำหรับส่วนกลางข้อเสนอแนะสำหรับส่วนกลาง • สนับสนุน Technical support ที่ simple , practical และ prioritize • พัฒนารูปแบบการ implement ในเขตเมือง • จัดทำ Technology assessment ที่ affordable โดยความร่วมมือของกรมวิชาการและผู้เชี่ยวชาญจากพื้นที่ • จัดประชุมชี้แจงทำความเข้าใจแก่ผู้นิเทศระดับเขตก่อนการตรวจราชการรอบ ๒ • สร้างช่องทาง/เวทีให้นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด นำเสนอการดำเนินงานต่อรองปลัดฯหรือปลัดกระทรวงสธ.

15. ประชากรมีความตระหนัก จัดการลดเสี่ยง ลดโรค ลดเจ็บป่วย ได้รับความคุ้มครอง ได้รับการบริการอย่างมีคุณภาพ เพิ่มคุณภาพชีวิต เพิ่มคุณภาพชีวิต การป้องกัน 3 ระดับ ลดวิถีชีวิตเสี่ยง ลดการเกิดโรค ลดการเข้าอยู่ใน รพ. ลดความพิการ ประชากรทั้งหมด ความเสี่ยงต่ำ ความเสี่ยงสูง มีสัญญาณผิดปกติ มีสภาวะแทรกซ้อน พิการ เป็นโรค มีอาการ สร้างเสริมสุขภาพ และวิถีชีวิตในสิ่งแวดล้อม ป้องกันการเกิดโรค ในกลุ่มเสี่ยงสูง ป้องกันและชลอการดำเนินโรค สู่ภาวะแทรกซ้อนและการเป็นซ้ำ ลดความรุนแรงของ ภาวะแทรกซ้อน ป้องกันการเพิ่มขึ้น ของประชากรที่มีปัจจัยเสี่ยง การจัดการรายกลุ่ม การจัดการรายบุคคล

16. กรอบกระบวนการทำงานในระบบการจัดการโรคเรื้อรังกรอบกระบวนการทำงานในระบบการจัดการโรคเรื้อรัง จัดการรายกรณี กลุ่มป่วยซับซ้อน, ภาวะแทรกซ้อน ประสานจัดการเบาหวาน กลุ่มป่วย บริการสุขภาพ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ป้องกันโรค กลุ่มเสี่ยง จัดการ ดูแลตนเอง กลุ่มปกติ ประชากร 70-80% สร้างเสริมสุขภาพ IMRTA Medical Research & Technology Assessment สวป (S.Potisat adapted from Pippa Hague : Chronic disease self management . 2004) สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์

19. ประเด็นคำถามในการตรวจราชการ(p.๔๙)ประเด็นคำถามในการตรวจราชการ(p.๔๙) • มีคำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการควบคุมป้องกันโรคไม่ติดต่อระดับจังหวัดหรือไม่ มีการประชุมบ่อยเพียงใด มีแผนงาน/โครงการที่สอดคล้องเพื่อลดปัญหาและเหมาะสมกับบริบทของพื้นที่หรือไม่ อย่างไร • มีSystem manager ระดับจังหวัดและอำเภอ และ case manager ของหน่วยบริการหรือไม่ บทบาทหน้าที่และการดำเนินงานเป็นเช่นไร • มีการจัดทำระบบทะเบียน (registry) ผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงระดับจังหวัดหรือไม่ มีปัญหาหรือไม่ อย่างไร นอกจากนี้ ผลการวิเคราะห์และ/หรือข้อมูลปัญหา อุปสรรคที่เกิดขึ้นในการดำเนินงานตามแผนงาน/โครงการเป็นอย่างไร

20. ประเด็นคำถามในการตรวจราชการ(p.๔๙)ประเด็นคำถามในการตรวจราชการ(p.๔๙) • มีการพัฒนาเครือข่ายการบริการเพื่อให้มีการดำเนินงานร่วมในการแก้ไขปัญหาการบริหารจัดการ และมีการพัฒนาแนวทางปฏิบัติระดับจังหวัดและแนวทางในการส่งต่อ/ส่งกลับผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงหรือไม่ อย่างไร • ตัวชี้วัดที่บ่งถึงสถานะการดำเนินงานตามแนวทางการตรวจราชการ ๕ ตัวนั้น - ผลการดำเนินงานในปีนี้เปรียบเทียบกับปีที่ผ่านๆมาเป็นอย่างไร จังหวัดมีการวิเคราะห์หรือวางแผนอย่างไร - ปัญหาอุปสรรคที่สำคัญคืออะไร ถ้าไม่เป็นไปตามเป้าหมายที่ตั้งไว้ และวางแผนการดำเนินงานต่อเนื่องอย่างไร - กรณีที่ผลลัพธ์บรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้ ปัจจัยแห่งความสำเร็จคืออะไร

21. ขอบคุณครับ