بسم الله الرحمن الرحیم

1. بسم الله الرحمن الرحیم tajfirouzeh

2. تعریف : اصطلاح لیشمانیوزیس به سندرمهای گوناگونی که توسط تک یاخته داخل سلولی اجباری ایجاد می شود اطلاق می شود . انواع آن : لیشمانیوز احشایی یا کالاآزار لیشمانیوز پوستی مخاطی لیشمانیوز پوستی

3. لیشمانیوزها • بيماريهاي انگلي هستند كه توسط انگلهاي تك ياخته از جنس ليشمانيا ايجاد مي شوند. • اشكال انگل:انگل جزء تك ياخته هاي خوني- نسجي استوبهدو شكل آماستيگوت(بدون تاژك) و پروماستيگوت (تاژك دار) ديده ميشود. • ناقل انگل:پشه خاكي از جنس فلبوتوموسها

4. مقدمه • بیماری لیشمانیوز جلدی (سالک) در بسیاری از نقاط جهان اندمیک است . • 12ميلیون نفر در دنیا مبتلا به سالک می باشند. • 350 ميلیون نفر در معرض ابتلا می باشند . • سالانه 1/5 تا 2 میلیون مورد جدید اتفاق می افتد . • ایران یکی از مناطق آلوده در جهان می باشد . • 90% لیشمانیوز پوستی مربوط به کشورهای افغانستان ،الجزایر، برزیل ،پرو ، عربستان سوریه وایران می باشد . • این بیماری در همه قاره ها به جز اقیانوسیه و استرالیا وجود دارد .

5. اهمیت • طولانی بودن بیماری • به جا ماندن اسکار • عوارض باکتریال ثانویه • عفونت نسوج سطحی و عمقی • آبسه • سپتی سمی • حتی کزاز

7. توزیع جغرافیای بیماری در ایران • یکی از مهمترین کانونهای آلوده جهان ایران است . • بیشترین میزان شیوع در استانهای خراسان ، فارس و اصفهان است ولی در سایر نقاط کشور مانند کرمان ، خوزستان ،یزد ایلام ،کرمانشاه ،بلوچستان و....بطور کلی همه استانها آلودگی وجود دارد .

8. پراکندگی جغرافیایی سالک در استانهای کشور سال 1386

9. علل گسترش بیماری سالک 1- عوامل مدیریتی و اجرایی 2- آموزش بهداشت و آگاهی جامعه 3- عوامل محیطی 4- عوامل مربوط به ناقل 5- عوامل مربوط به مخزن، درمان و حفاظت فردی

10. 1- عوامل مدیریتی و اجرایی • ناکافی بودن آگاهی مسئولین در مورد اهمیت واولویت کنترل سالک • ناکافی بودن اطلاعات کارکنان بهداشتی از اهمیت آموزش بیماران در خصوص پوشاندن ضایعه و درمان بیماران و روشهای صحیح کنترل ناقلین و مخازن • عدم آگاهی پزشکان از لزوم ارجاع بیماران جهت تائید تشخیص آزمایشگاهی • اطمینان از اجرای روش های کنترلی بدون بسترسازی مناسب، برای مثال سمپاشی، استفاده از پشه بند آغشته به سم و ... که موجب رضایتمندی کاذب مسئولین بدلیل عدم تاثیر این اقدامات و صرف هزینه می گردد. • ناکافی بودن همکاری سازمان های مرتبط • عدم توجه به بیماریابی فعال و تشخیص بیماری بخصوص در نوع شهری و مناطق جدید آلوده • مهاجرت افراد حساس به مناطق اندمیک و انتقال بیماری توسط بیماران به سایر مناطق کشور

11. 2- آموزش بهداشت و آگاهی جامعه • ناکافی بودن آگاهی مردم در مورد بیماری سالک بخصوص راه ابتلا، اهمیت استفاده از دور کننده های حشرات، حشره کش ها، پشه بند آغشته به سم و روش های استفاده از آنها • عدم آگاهی بیماران در مورد پانسمان ضایعه • عدم آگاهی از عوارض عفونی که ممکن است خطرناک باشد . • عدم مراجعه بیماران جهت تشخیص و درمان بموقع بدلیل عدم آگاهی آنان • عدم انجام آموزش های منظم به جامعه

12. 3- عوامل محیطی • زندگی در شرایط بهداشتی نامناسب بخصوص در حاشیه شهرها • ناکافی بودن اقدامات بهداشت محیط (جمع آوری زباله، نخاله های ساختمانی و ..) • تغییرات زیست محیطی شامل توسعه کشاورزی، کویرزدایی، سدسازی و .. • ساختن اماکن مسکونی در مجاورت لانه جوندگان و ... • احداث منازل مسکونی در نزدیکی اصطبل دام ها • نبودن سیستم فاضلاب مناسب 4- عوامل مربوط به ناقل • حوادث طبیعی و بلایا • به هنگام نبودن اطلاعات در مورد نوع ناقل و روش های مبارزه با آن • وجود بافت های قدیمی • نگهداری پرندگان در منازل

13. 5- عوامل مربوط به مخزن، درمان و حفاظت فردی • عدم بیماریابی فعال بخصوص در نوع شهری • نقصان پایش درمان • کامل نکردن دوره درمان • افزایش مقاومت انگل به درمان با گلوکانتیم • عدم تاثیر آنچنانی داروههای موضعی و خوراکی • عدم رعایت حفاظت فردی توسط جامعه

14. با وجود چنين نواقصی نه تنها امکان کنترل بیماری فراهم نمي گردد بلكه سبب گسترش بيماري بخصـوص درمناطقي كه قبلاً سابقه ابتلاء را نداشته اند مي شود ، دراين صورت هزينه بسيار بيشتر و اقدامات كــنترلي بسيار گسترده تري را طلب مي كند.

15. وضعیت اندمیسیته بیماری در منطقه • هیپر اندمیک • هیپو اندمیک • مزواندمیک • های ریسک

16. انگل لیشمانیا و چرخه انتقال آن • از انگلهای تک یاخته ،جنس لیشمانیا و تیره تریپانوزوماتید • به دو فرم پروماستیگوت و اماستیگوت وجود دارد .

17. پروماستیگوت • این فرم انگل تاژکدارو متحرک است . • در محیط کشت و در بدن پشه دخاکی دیده می شود . • به غیر از تاژک ازنظر بقیه اندامهای داخلی شبیه فرم اماستیگوت است .

18. آماستیگوت • فرمی که در بدن انسان و سایر پستانداران مثل سگ و موش وجود دارد . • اندازه آنها به عرض2 وطول حدود5-2 میکرون می باشد . • این انگل داخل سلولی اجباری می باشد و داخل سلولهای رتیکولواندتیال در طهال،مغز استخوان و کبد مهره داران زندگی می کند . • متحرک نبوده احتیاجات غذایی خود را از سلولهای میزبان جذب می کند .

20. سیر تکامل انگل • سیر تکامل انگل در بدن پشه خاکی • سیر تکامل انگل در بدن مهره داران

21. سیر تکامل انگل در بدن پشه خاکی • پشه ماده در هنگام خونخواری از زخم سالک ماکروفاژها و لکوسیتهای حاوی اماستیگوت را بلعیده سپس انگل در معده میانی پشه خاکی آزاد تبدیل به پروماستیگوت شده ،به جدار معده چسبیده وسپس با تقسیم دوتائی تکثیر نموده وبه قسمت دهان مهاجرت می کند . درهنگام خونخواری از میزبان از طریق نیش پشه وارد پوست میزبان می گردد . • از زمان ورود انگل به بدن پشه خاکی تا قابلیت عفونت زائی 7روز طول می کشد .

23. سیر تکامل انگل در بدن مهره داران پشه خاکی تعدادی پروماستیگوت را به بدن مهره دار تلقیح می کند. پروماستیگوتها به رسپتورهای ماکروفاژها چسبیده و توسط ماکروفاژها خورده می شوندوداخل فاگولیزوزم آنها تبدیل به فرم اماستیگوت شده و با تقسیم دوتائی تکثیر می کنند . با زیاد شدن انگل ماکروفاژ پاره شده و اماستیگوتها آزاد می گردند. مجددا این انگلها وارد دیگر ماکروفاژها شده وآنها را آلوده وتکثیر می نمایند این عمل تا فعال شدن سیستم ایمنی بدن و کنترل عفونت ادامه دارد .

25. طریقه انتقال لیشمانیوز • انسان، پشه خاکی ،انسان • حیوان، پشه خاکی، حیوان • حیوان، پشه خاکی، انسان وبالعکس

26. ناقلین بیماری • از 700 گونه شناخته شده فقط 70گونه در جهان ناقل بیماری می باشند . • در آسیا ،افریقا و اروپا جنس فلبوتوموس و در آمریکا جنس لوتزومیا ناقل این انگل می باشد . • فقط جنس ماده انتقال دهنده انگل می باشد. • اندازه آن 1.5 تا3 میلی متر است . • بدن پشه پر از مو می باشد . • خونخواری ازغروب آفتاب شروع ودرطول شب ادامه دارد. • پشه در طول روزدرجاههایی مثل درز شکافها پشت قاب عکس و .... به استراحت می پردازد. • طول عمران 1.5 ماه وطول پرواز کوتاه دارد. • در هنگام استراحت بالها به شکل عدد 7 می باشد. • زیستگاه بسیار متنوع از سطح دریا تا ارتفاع 2800 متری از سطح دریا • جثه کوچک و رنگ خاکیش آن را از نظرها مخفی می کند .

27. سیر تکاملی پشه خاکی • تخم دارای سطوح منقوش به اندازه 4/ تا3/ میلیمتر • هر بار 40 تا15 عدد تخم می گذارد در شرایط مطلوب 2-1 هفته تخم ها باز می شود و لارو خارج می شود. • لارو در جای تاریک و مرطوب 5تا3 هفته 4 مرحله پوست اندازی تبدیل به شفیره شده که حشره بالغ پس از گذشت 2تا1 هفته از آن خارج می شود. • عمر حشره بالغ حدود دو هفته و سیر تکاملی پشه خاکی در شرایط مطلوب 9تا5 هفته طول می کشد .

29. بعضی از ناقلین شناخته شده ایران • فلبوتوموس الکساندریا • ... مونگولینسیس • .... انصاری • ... پاپاتاسی • .... کاندلاکی • ..... چایننسیس • .... توبی • .... سرژنتی • .... کوکازیکوس

30. روشهای صید و جمع آوری پشه خاکیهای بالغ • صید پشه خاکی بصورت مرده • صید پشه خاکی بصورت زنده

31. صید پشه خاکی بصورت زنده • صید بااسپیراتور • صید با تحریک دود سیگار • صید با استفاده از قفس بزرگ • تله نورانی • تله شانون • تله طعمه ای • تله فرمونی • تله قیفی • تله پشه بندی با استفاده از طعمه انسانی

33. صید پشه خاکی بصورت مرده • تله چسبان • تله دیسنی • توتال کیج

35. مخازن بیماری • لیشمانیوز جلدی یک بیماری مشترک بین انسان و حیوان محسوب می شود . به تعبیر دیگر این بیماری مخصوص حیوانات بوده و انسان بطور تصادفی به آن مبتلا می شود . • در نوع شهری مخزن اصلی انسان وسگ مخزن تصادفی بیماری می باشد . • در نوع روستائی مهمترین مخزن بیماری جوندگان وحشی مانندژربیلها می باشند .

37. و بطور کلی • انسان مخزن عمده موارد لیشمانیوز جلدی ناشی از لیشمانیاتروپیکا و • رومبومیس اپیموس مهمترین مخزن لیشمانیا ماژور می باشد.

38. کانونهای مخازن لیشمانیوز جلدیروستائی ایران • کانون مرکز وشمال شرقی، این کانون شامل اصفهان، جاجرم ،یزد، نیریز ... می باشد مخزن اصلی این کانون موشی بنام رومبومیس اپیموس می باشد . • کانونهای جنوب و جنوب غرب،این کانون شامل دشتهای ساحلی بوشهر ،هرمزگان ،ایلام ،خوزستان ،اهواز و... می باشد که مخزن اصلی این مناطق تاترا ایندیکا است . • کانون جنوب شرق، از مرز ایران و پاکستان تا شهرهای چابهار و کنارک ادامه دارد . در این مناطق موش صحرائی بنام مرینوس هوریانه مخزن اصلی بیماری می باشد

40. اشکال لیشمانیوز • لیشمانیوز خشک • لیشمانیوز مرطوب • لیشمانیوز عود کننده • لیشمانیوز اسپوروتریکوز

41. لیشمانیوز خشک • دوره کمون 6 تا 13 ماه • ضایعه بی درد و گاهی خارش شدید • در صورت بروز عفونت ثانویه دردناک • بهبودی از مرکز وبعد از 6 تا 12 ماه • توزیع فصلی وجود ندارد • شهرهای آلوده: مشهد ، تهران ، شیراز، کرمان ، نیشابور، یزد

42. ضايعه ليشمانيوز جلدي شهري

43. لیشمانیوز مرطوب • دوره کمون 2 هفته تا 6 ماه • بهبودی از مرکز واطراف همزمان • بهبودی 4 تا 6 ماه • تعداد ضایعه بالا و گاهی بیش از 200 ضایعه • در اکثر موارد عفونت ثانویه • توزیع فصلی وجود دارد (مهر، آبان ، آذر) • در شمال وشمال شرقی اصفهان هیپر آندمیک ( 85% ازموارد جدید کودکان زیرسن مدرسه و25%از انها زیر یکسال ) • شهرهای آلوده : اصفهان ،خوزستان ، فارس ، گلستان ، خراسان وبوشهر

44. ليشمانيوز جلدي روستايي با عفونت ثانويه

45. ضايعه ليشمانيوز جلدي روستائي

46. لیشمانیا عودکننده • پس ازبهبودی از حاشیه جوشگاه قبلی مجددا فعال می شود • عدم پاسخ مناسب به درمان • بهبودی خود به خود دیده نمی شود • عامل اکثر موارد لیشمانیا تروپیکا

47. اسپوروتریکوئید ورود انگل به عروق لنفاتیک وگسترش آن به سمت پروکسیمال وندولهای زیر جلدی

48. لیشمانيوزاحشائي • كالآزار:بيماري100%مرگباراست ولي درصورت تشخيص سريع ودرمان به موقع، مرگ و مير آن به2% ميرسد. • عامل:ليشمانيا دونوواني كمپلكس،درايران(ليشمانيااينفانتوم( • مخزن:درايران سگ سانان وحشي ازقبيل روباه و شغال،در مناطق آندميك سگ(خانگي،گله،ولگرد( • ناقل:فلبوتوموس(كشيشياني،كاندلاكي،پرفيليوي،ماژور( • علائم:تب(دوقله اي)،كم خوني،بي حالي،بزرگي كبدوطحال،خونريزي،لاغري مفرط،بي اشتهائي • تشخيص:درفيلدDAT توصيه (WHO) • درمان:گلوكانتيم

49. تشخیص بیماری در مناطق اندمیک در مواردیکه ضایعات کلاسیک است یا مسافرت به مناطق اندمیک یا ابتلا سایر اعضاء خانواده آسان می باشد ولی تشخیص قطعی بیماری پیدا کردن انگل در ضایعه است .برای پیدا کردن انگل ( زخمی که درمان شروع نشده ویا در اوایل بهبودی نباشد بهتر است ) بوسیله لانست از حاشیه ضایعه نمونه برداری کرده و با رنگ گیمسا نمونه را رنگ کرده و با میکروسکوپ نوری دنبال جسم لیشمن می گردیم .

50. دیگرروشها محیط کشت NNN ،21 روز و محیط اشنایدر 7-2 روز مثبت می شود. استفاده از موش BalB/c تست پوستی لیشمانین یا مونته نگرو (48 تا 72 ساعت ) PCR برای تعیین نوع انگل روش میکروکالچرMCM