DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE

1. DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE

2. DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNÍ KOAGULACE (DIC) Koagulační disbalance mezi prokoagulační aktivitou trombinu a fibrinolytickou aktivitou plazminu, rezultující v intravaskulární tvorbu fibrinu s trombotickými okluzemi v mikrocirkulaci, s následnou orgánovou ischemizaci, konzumpci koagulačních faktorů a krvácením • DIC není samostatné onemocnění, ale syndrom, v přítomnosti kterého musíme vždy hledat a řešit vyvolávající příčinu

3. KLINICKÉ STAVY SPOJENÉ S DIC • Sepse / těžká infekce kterýkoliv mikroorganizmus • Nádory - solidní tumory - myeloproliferativní / lymfoproliferativní nemoci • Trauma - polytrauma, neurotrauma, tuková embolie • Porodnické komplikace - embolizace plodovou vodou - abrupce placenty - retence mrtvého plodu • Orgánová destrukce - např. těžká pankreatitída • Cévní abnormality - Kasabach-Merritt syndrom - velká cévní aneurysma • Těžké jaterní poškození • Těžká toxická a imunologická reakce - hadí uštknutí - transfúzní reakce - rejekce transplantátu

4. PATOGENÉZA DIC STIMUL Uvolnění TF Uvolnění cytokinů Uvolnění aktivatorů plasminogenů Uvolnění PAI Konsumpce antitrombinu Generace trombinu Generace plazminu Konsumpce antiplazminu Aktivace Proteinu C Intravaskulární tvorba fibrinu Konzumpce PLT a koag. faktorů Aktivace fibrinolýzy TROMBÓZA NEKRÓZA KRVÁCENÍ

5. PATOFYZIOLOGICKÝ JEV KLINICKÁ MANIFESTACE vyvolávající onemocnění uvolnění tkáňového faktoru koagulační aktivace - vnější systém (systémová generace trombinu) krvácení generalizovaná depozice fibrinu trombóza / infarkt aktivace fibrinolytického systému (systémová generace plasminu) PATOFYZIOLOGIE DIC - KOAGULACE LABORATORNÍ MANIFESTACE pokles koagulačních faktorů prodloužení aPTT, PT trombocytopenie (konsumpční) vyčerpání fyziologických inhibitorů pokles fibrinogenu mikroangiopatická hemolytická anémie vzestup FDP a D-dimerů

6. HYPERFIBRINEMIE 1. Zvýšené generace trombinu– hlavně vnější koagulační cestou pře aktivaci komplexem TF-VIIa. Zdroj TF není vždy jasný 2. Suprese fyziologických antikoagulačních mechanizmů– aktivita všech fyziologických inhibitorů: antitrombinu III, proteinu C a TFPI je u DIC snížená v důsledku jejich zvýšené konzumpce, degradace a poruch produkce 3. Porucha fibrinolýzy– zvýšené hladiny PAI-1, základního inhibitoru fibrinolytického systému, konzumpce plazmínu • rovnováha mezi trombinem a plazminem ovlivňuje klinický obraz u DIC: - převaha trombinu trombóza, ischemizace orgánů, krvácení - prevaha plazminu krvácení

7. KLINICKÝ OBRAZ • Variabilnía v závislosti na: - druhu primárního onemocnění - rozsahu postižení (generalizovaný versus lokalizovaný) - časovém průběhu – tempu koagulační konzumpce (akutní versus chronický)

8. AKUTNÍ FORMA DIC • Výskyt: abrupce placenty, placenta previa, embolizace plodovou vodou, trauma, sepse... • nejčastějším iniciálním klinickým projevem akutní formy je krvácení - důsledek konzumpce trombocytů a trombin senzitivních koagulačních faktorů (faktory I, V, VIII a XIII) • cirkulační obstrukce (depozice fibrinu v mikrocirkulaci) hypoperfuze orgánů, jejich ischemizace, vznik infarktů a nekróz (predilekčně postižení plic, CNS, ledvin, GIT a kůže), ale postižení kteréhokoliv orgánu je možné

9. CHRONICKÁ FORMA DIC • Výskyt: u maligních onemocnění ( ovariální karcinom, specificky u mucin produkující adenokarcinomy), syndrom mrtvého plodu • subakutně probíhající, kompenzovaná forma s protrahovanou klinickou, nebo jenom laboratorní manifestaci • na rozdíl od akutní DIC jsou častěji v popředí klinického obrazu tromboembolické projevy (žilní a arteriální trombózy, infarkty, nebakteriální trombotická endokarditis) • krvácení je lehkého až středně těžkého stupně, hlavně v oblasti kůže a sliznic

10. LOKALIZOVANÁ FORMA DIC • Výskyt: u aneuryzmatu aorty, velkých hemangiomů - Kasabach Merritt syndrom, rejekci transplantovaných ledvin • charakterizovaná striktně anatomicky lokalizovanou konzumpci trombocytů a koagulačních faktorů • jenom ojediněle spojená s krvácivými projevy • k ischemizaci a orgánové ischémii mimo ložisko postižení většinou nedochází

11. Přítomnost onemocnění asociovaného s DIC: conditio sine qua non v algoritmu pokračuj jenom při kladné odpovědi • Počet PLT: > 100x109/l = 0 < 100x109/l = 1 < 50x109/l = 2 • Elevace márkrů zvýšené produkce fibrinu: bez vzestupu = 0 mírný vzestup = 2 výrazný vzestup = 3 • Prodloužení PT: < 3 sec. = 0 > 3 a < 6 sec. = 1 > 6 sec. = 2 • Hladina fibrinogenu: >1g/l = 0 <1g/l = 1 Skóre: 5 a vícstav kompatibilní s akutním DIC Skóre: pod 5 nelze vyloučit chronický DIC, opakovat za 1-2 dni

12. DIAGNOSTIKA DIC V KLINICKÉ PRAXI 1. přítomnost onemocnění asociovaného s DIC 2. počet trombocytů pod 100x109/l nebo jejich rapidní pokles 3. prodloužení v základních koagulačních testech (PT, APTT) 4. přítomnost fibrin degradačních produktů (např. D-diméry) 5. nízká plazmatická hladina koagulačních inhibitorů (AT)

13. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

14. TERAPIE DIC • 1. Terapie vyvolávající příčiny • bez stabilizace základní nemoci většinou nelze zvládnout ani terapii DIC • často nutné zvážit: ukončení těhotenství, HYE, nebo chirurgická revize • 2. Zajištění základních životních funkcí • udržení orgánové perfúze substitucí objemu a vazoaktivní podporou • 3. Koagulační terapie: • antikoagulační terapie • substituce koagulačních

15. ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE • podávaná s cílem přerušit tvorbu solubilního fibrinu a zamezit mikrotrombotizaci • Nefrakciované hepariny (UFH)lék volby - dávka závislá na základním onemocnění a charakteru DIC - akutní DIC: 4-10j/kg hmotnosti/hodinu - chronický DIC: až 15j/kg hmotnosti/hodinu případně LMWH - Kontraindikace: stavy spojených s rozsáhlým krvácením do anatomicky uzavřených prostorů (např.: intrakraniální, intraspinální, perikardiální, paratracheální krvácení)

16. ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE • ANTITROMBIN - samostatně, nebo v kombinaci s UFH (koncentrátů nebo plazma) • Dávkování: - 1 IU/kg tělesné hmotnosti zvýší plazmatickou hladinu AT o 1% - Aplikovaná dávka = hmotnost x požadovaný vzestup x 0,6-2 - následné dávky aplikujeme v 8-24 hodinových intervalech, v závislosti na intenzitě konzumpce AT (většinou postačuje poloviční dávky) • ANTIFIBRINOLYTIKÁ - obecně nevhodné (riziko progrese fibrinové depozice a ischemizaci) - vhodné jenom v případech hyperfibrinolytického syndromu

17. SUBSTITUČNÍ TERAPIE • Substituce koagulačních faktorů: - indikace: akutní krvácení a příprava před chirurgickým zákrokem • Plazma - individuálně, dle stavu pacienta, rozsahu krvácení a koagulačních nálezů - dávka 15-20ml/kg hmotnosti/den je většinou dostatečné • Koncentráty fibrinogenu - až při poklesu jeho hladiny pod 1g/l • Koncentráty faktorů protrombinového komplexu - u závažných krvácení, nebo v přípravě před operačním zákrokem - nutná opatrnost vzhledem k protrombotickému riziku • Substituce trombocytů: -u krvácejících pacientů při poklesu trombocytů pod 50x109/l - doporučovaná dávka je 1 TU(trombocyty z buffy coat-u) / 10 kg hmotnosti

18. PPH – DIC – N7 • Shrnutí 32 případů z 15 publikací • Průměrný věk 33.3 let s atonii dělohy jako hlavní příčiny PPH (10/32, 31.2%) • Většina pacientek po HYE (18/32 cases, 56.3%) • Průměrná podána dávka rFVIIa 67.6 µg/kg, průměrný počet dávek 1.9 • Zástava krvácení po jedné dávce rFVIIa efektivní u (26/32 cases, 81.3%) • Efekt zhodnocen jako pozitivní ve všech případech (výrazná redukce nebo zástava krvácení)