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许嘉鸿 副主任医师

许嘉鸿 副主任医师. 感染性心内膜炎. 感染性心内膜炎的概念. Infective endocarditis, IE 为心脏内膜、心瓣膜或临近大动脉内膜的微生物感染，常伴赘生物形成 赘生物 为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞 心瓣膜 为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜. 正常主动脉瓣. IE 主动脉瓣. 赘生物. 感染性心内膜炎的分类. 根据病情和病程： 急性（ Acute infective endocarditis 、 AIE ）

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许嘉鸿 副主任医师

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Presentation Transcript

  1. 许嘉鸿 副主任医师 感染性心内膜炎

  2. 感染性心内膜炎的概念 Infective endocarditis, IE • 为心脏内膜、心瓣膜或临近大动脉内膜的微生物感染，常伴赘生物形成 • 赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞 • 心瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜

  3. 正常主动脉瓣 IE主动脉瓣 赘生物

  4. 感染性心内膜炎的分类 根据病情和病程： • 急性（Acute infective endocarditis、AIE ） • 亚急性（Subacute infective endocarditis、SIE ） 根据瓣膜性质和部位： • 自体瓣膜性心内膜炎(Native valve endocarditis、NVE) • 人工瓣膜性心内膜炎(Prosthtic valve endocarditis、PVE) • 右心瓣膜性心内膜炎（Right heart infective endocarditis、RHIE）

  5. AIE临床特征 • 中毒症状明显 • 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 • 感染迁移多见 • 病原体主要为金黄色葡萄球菌

  6. SIE临床特征 • 中毒症状轻 • 病程数周至数月 • 感染迁移少见 • 病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌

  7. NVE临床特征 • 病因： • 约3/4的患者具有基础心脏病。 • 链球菌占65％，葡萄球菌占25％ ，其他如革兰阴性杆菌、厌氧球菌和肠球菌渐增多

  8. NVE临床特征 • 亚急性： 草绿色链球菌 其次为D族链球菌，表皮葡萄球菌等 • 急性者： 金黄色葡萄球菌 其次为肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌

  9. PVE临床特征 • 早期： 主要由表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌引起。 • 晚期：

  10. RHIE临床特征 • 主要见于静脉滥用药物者 • 金黄色葡萄球菌致病多见 • 大多累及正常瓣膜

  11. 发病机制 • 亚急性： 1、血流动力学改变、内膜损伤 2、非细菌性血栓性心内膜病变 3、短暂性菌血症 4、细菌感染无菌性赘生物

  12. 发病机制 • 急性: 1、主要累及正常心瓣膜, 主动脉常受累 2、病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力

  13. 发病机制 • 赘生物： 1、常位于流经病变的血流下方 2、高速血流经病变冲击血流下方导致心脏或血管内膜损伤 3、心脏瓣膜关闭不全较狭窄多见

  14. 高度危险性 1、既往有IE病史 2、人工心脏瓣膜 3、紫绀型先心病 4、主闭、主狭 5、二闭 6、VSD、PDA 7、主动脉缩窄 8、心内手术后残留异常 中低危险性 1、二脱伴二闭 2、二狭 3、肺动脉狭窄 4、老年退行性瓣膜病 5、ASD 6、心脏起搏器 7、二叶主动脉 8、三尖瓣病变 基础心血管病发生IE危险性

  15. 病理变化 • 主要在心内膜形成大小不一的赘生物 1、心内感染和局部扩散 2、赘生物碎片脱落致栓塞 3、血源性播散 4、免疫系统激活

  16. 临床表现 • 症状：多数在细菌感染2周以内发病 1 、发热 最常见表现，其特点为： ①多呈弛张热；②一般＜39℃，午后晚上高；③伴畏寒和盗汗； ④肌肉关节痛多见 但应注意下列病人可无发热： ①心、肝或肾衰者；②老年人；③正在或近期使用过抗生素者；④病原体毒力较弱时。

  17. 临床表现 2、其他全身表现： 乏力、不适、食欲不振、体重减轻等非特异性症状。 急性者可有高热寒战，突发心力衰竭。

  18. 临床表现 心脏受累表现： • 新出现的病理性杂音或原有杂音的明显改变 －最具特征性 • 心力衰竭 • 心律失常

  19. 临床表现 血管损害表现： 栓塞 瘀点、瘀斑 指（趾）甲下线状出血 Janeway损害

  20. 临床表现 免疫反应表现： Osler结节 Roth斑 其他：杵状指（趾）、脾肿大、关节痛

  21. 临床表现 IE 甲下线状出血

  22. 临床表现 IE Janeway损害

  23. 临床表现 IE Roth斑

  24. 临床表现 IE Osler结节

  25. 并发症 动脉栓塞： 亚临床型动脉栓塞多见。常见于脑、脾、肾等部位。肺栓塞也不少见。

  26. 并发症 脾大：见于30％的病程＞6周者 贫血： 较常见，程度不一，主要由于感染抑制骨髓所致，多见于SIE

  27. 并发症 心脏损害： • 充血性心力衰竭（CHF） • 急性左心衰竭 • 其他：心肌脓肿、急性心肌梗死（AMI）、化脓性心包炎和心肌炎

  28. 并发症 神经系统： • 脑栓塞 • 细菌性颅内动脉瘤 • 其他：脑出血、中毒性脑病、脑脓肿

  29. 并发症 持续发热：原因 • 感染累及瓣上 • 局部迁移感染 • 院内感染 • 其他并发症如肺栓塞等

  30. 实验室检查 常规检查： 血液 • RBC↓（正常色素正常细胞性） • WBC正常或稍↑ • 急性者WBC明显增高 • 血沉均有升高；类风湿因子阳性 尿液 • 常有镜下血尿和轻度蛋白尿 • 肉眼血尿提示肾梗死

  31. 实验室检查 血培养：最重要的诊断方法 1、未治疗者应立即每隔1小时采血一次，共3次。必要时再重复3次 2、已用过抗生素者，停药2～7d后采血 3、无需在发热时采血，因持续性菌血症 4、每次采静脉血10～20ml，必要时动脉血 5、急性者应于入院3小时内每隔1小时采血3次 6、必要时作厌氧菌培养和特殊培养

  32. 实验室检查 X线检查 ： 有助于发现肺部病灶、人工瓣膜的移位或异常活动 心电图： 房室传导阻滞、心肌梗死

  33. 实验室检查 超声心动图（UCG）： 经胸UCG（TTE）和经食管UCG（TEE） • 赘生物 • 瓣叶破裂 • 腱索断裂 • 瓣环脓肿 • 明确基础心脏病，如风心病、先心病

  34. IE 经食管超声心动图 赘生物

  35. IE 赘生物

  36. 诊断 临床上下列情况应考虑IE可能： • 器质性心脏病病人出现原因不明的发热一周以上 • 新出现心脏杂音或杂音发生明显改变 • 原因不明的动脉栓塞症 • 原因不明的心力衰竭 • 心脏手术后持续发热一周以上

  37. 诊断 • 临床表现：发热、全身乏力、脾肿大和栓塞表现 • 贫血、白细胞增多、血沉快、血尿 • 血培养阳性 • 超声心动图检出赘生物

  38. 诊断 2000年Duke修订标准 主要标准 1、血培养阳性 （1）两次血培养获得同样的典型微生物 （2）持续血培养阳性（全部或大部阳性）

  39. 诊断 2、心内膜有感染的证据 （1）UCG检查赘生物阳性 ①发现摆动的心内团块，不能用其他解剖性变化解释 ②心内脓肿 ③新出现的人工瓣膜移位 （2）新出现的瓣膜关闭不全

  40. 诊断 次要标准 • 易致IE的基础疾病或静脉滥用药物史 • 发热（≥38℃） • 血管损害现象，栓塞表现 • 免疫现象（类风湿因子阳性、肾小球肾炎、Osler结或Roth点） • 微生物证据（血培养阳性但不符合上述主要标准） • 超声心动图符合诊断，但不符合上述主要标准

  41. 诊断 临床诊断标准： • 满足2项主要指标 • 1项主要标准＋3项次要标准 • 5项次要标准 最后确诊需病源微生物或病理检查证实。

  42. 右心IE诊断标准 主要标准： • 超声心动图发现三尖瓣或肺动脉瓣有赘生物阳性 • 发热和感染征象

  43. 右心IE诊断标准 次要标准： • 血培养阳性 • 肺栓塞表现 • 短期内出现杂音 • 无全身栓塞

  44. 右心IE诊断标准 临床诊断标准： • 满足2项主要指标 • 1项主要标准＋3项次要标准

  45. 鉴别诊断 AIE： • 败血症 • 心肌梗死 SIE： • 风湿热 • 左房黏液瘤 • 系统红斑狼疮 • 结核病

  46. 治疗 • 抗生素应用 • 外科手术 • 并发症的治疗 • 其他治疗

  47. 治疗 抗生素应用：最重要的治疗措施 应用原则： • 早期用药 • 剂量要足 • 疗程宜长（4～6W） • 静脉用杀菌剂 • 联合用药和根据药敏调整用药

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