1 / 78

重症甲型 H1NI 流感 早期诊断和救治

重症甲型 H1NI 流感 早期诊断和救治. 邱海波 东南大学附属中大医院. 甲型 H1N1 流行病学. WHO 最新统计，截止 2009 年 11 月 13 日，全球 206 个以上国家和地区人类感染 H1N1 全球确诊的 H1N1 病例为 503,536 例以上，死亡病例约 6260 例 2009 年 6 月到 8 月，澳大利亚和新西兰的 冬天 ， H1N1 的发病率为同期美国发病率的 8 倍

afric
Download Presentation

重症甲型 H1NI 流感 早期诊断和救治

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 重症甲型H1NI流感早期诊断和救治 邱海波 东南大学附属中大医院

  2. 甲型H1N1流行病学 • WHO最新统计，截止2009年11月13日，全球206个以上国家和地区人类感染H1N1 • 全球确诊的H1N1病例为503,536例以上，死亡病例约6260例 • 2009年6月到8月，澳大利亚和新西兰的冬天，H1N1的发病率为同期美国发病率的8倍 • 2009年6月1日至8月31日，澳大利亚和新西兰确诊H1N1感染患者722例(187ICUs)，入ICU治疗患者占28.7%，入住ICU患者数为往年同期患者的15倍以上 http://who.int N Engl J Med 2009;361:1925-34. N Engl J Med 2009;361:1935-44.

  3. 内容提要 • 重症与流行病学 • 病理与病理生理 • 重症患者的临床特征与早期识别 • 重型甲型H1NI流感的监测与治疗

  4. 临床表现 • 潜伏期 • 一般为1-7天，多为1-3天 • 流感样症状： • 发热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力 • 部分病例出现呕吐和/ 或腹泻 • 约10%病例可不发热 • 体征 • 主要包括咽部充血和扁桃体肿大，肺炎(我国５％的病人出现了以轻症为主的程度不同的肺炎 ) • 少数为重症病例

  5. 什么是重症甲型H1N1？ 普通甲型H1N1出现以下任一情况 合并双肺渗出性改变，即并发ARDS(FLAA-ARDS) 并发感染性休克 继发细菌性肺炎 合并气流受限 ICM, 2009, 20, published on line.

  6. 重症甲型H1NI流感(中国卫生部) 当确诊或疑似病例出现以下情况之一 • 合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭 • 合并感染中毒性休克 • 合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭 Day 1 Day2

  7. 重症甲型H1NI流感(中国卫生部 update) • 重症病例：出现以下情况之一 • 持续高热＞3天；剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛 • 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀 • 反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等 • 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现 • 影像学检查有肺炎征象 • CK、CK-MB等心肌酶水平迅速增高 • 原有基础疾病明显加重 • 危重病例：出现以下情况之一 • 呼吸衰竭 • 感染中毒性休克 • 多脏器功能不全 • 或其他需进行监护治疗的严重临床情况

  8. 重症甲型H1N1流行病学特征--病死率 美国2009年5月1日到6月9日，确诊甲型H1N1病例272例，25%甲型H1N1患者入住ICU，ICU病死率28.4%。 澳大利亚和新西兰2009年6月1日至8月31日，确诊甲型H1N1感染患者722例，28.7%患者入ICU治疗，14.3%死亡 2009年4月16日至7月13日，168例入住加拿大成人和儿科ICU重症甲型H1N1患者，28天病死率14.3%。 N Engl J Med 2009;361:1925-34. N Engl J Med 2009;361:1935-44 JAMA, 2009, 302: 1872-1879 .

  9. Patients with pneumonia and ALI Mortality 39％ Patients with mechanical ventilation Mortality 58% 重症甲型H1N1流行病学特征--病死率 N Engl J Med 2009;361:680-9.

  10. 重症甲型H1N1流行病学特征--影响预后因素 • 高龄、存在基础疾病和ICU治疗期间需要机械通气是重症H1N1患者死亡独立危险因素 • 多元回归分析标明，尽早开始抗病毒治疗，尤其发病后48h内的抗病毒治疗显著改善重症甲型H1N1患者预后。 • 死亡组患者入住ICU时APACHEII评分和SOFA评分均显著高于存活组患者。 N Engl J Med 2009;361:1925-34. N Engl J Med 2009;361:1935-44. JAMA, 2009, 302: 1872-1879.

  11. 内容提要 • 重症与流行病学 • 病理与病理生理 • 重症患者的临床特征与早期识别 • 重型甲型H1NI流感的监测与治疗

  12. 病理与病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections) Two pathway • Direct injury • SIRS: inflammatory storm MODS

  13. 甲型H1N1流感病毒和季节性H1N1的区别 • 季节性H1N1主要在鼻腔复制，甲型H1N1除在鼻腔复制外在器气管、支气管和细支气管复制 Science. 2009, 325: 481-483.

  14. 甲型H1N1流感病毒和季节性H1N1的区别 Virus shedding from the nose and throat of inoculated animals • 甲型H1N1从上呼吸道脱落的病毒数量更多，通过气溶胶的传播也更有效 Science 2009, 325: 481

  15. 病理与病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections) • 病理标本来源： 2009年4月23日到2009年5月15日，5例确 • 诊为甲型H1N1感染的墨西哥居民尸检结果 • 肺组织大体标本：肺组织重量增加(650-1200g vs 450g)；肺 • 实变 • 上呼吸道改变：喉和气管、细支气管粘膜水肿、充血、坏死 • 肺组织：毛细血管内皮细胞损伤、毛细血管内液体渗出、血管内纤维血栓形成、肺泡间隔水肿、透明膜形成、II型肺泡上皮细胞增生、肺水肿和实变 N Engl J Med 2009;361;20

  16. 病理与病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections) The specimen hematoxylin and eosin) shows necrosis of bronchiolar walls a neutrophilic infiltrate Diffuse alveolar damage with prominent hyaline membranes N Engl J Med 2009;361:680-9.

  17. 病理与病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections) 甲型H1N1 • －能在人与人之间传播 • －易产生严重的临床症状 • －易累及上呼吸道和肺， • －不易累及liver, spleen, kidney, and brain • －可累及肌肉、心肌和肝脏

  18. 内容提要 • 重症与流行病学 • 病理与病理生理 • 重症患者的临床特征与早期识别 • 重型甲型H1NI流感的监测与治疗

  19. 发生重症表现的时间 vs in Mexico • Time between onset of symptoms and admission to the hosp: 4 to 25 days • The median time of presentation to the hosp: 6 d after the onset of symptoms N Engl J Med 2009;361:680-9.

  20. 发生重症表现的时间 vs China • Case 1 • 22-years old pregnant woman • Pulmonary edema and Respir failure • 3d after onset of symptoms • Case 2 • 40 years-old man • 1week after Onset of symptoms • Case 3 • 40 years-old man • Respir failure and ARDS • 10d after onset of symptoms

  21. 重症患者的 年龄分布 Mexico vs China

  22. 重症患者（ICU）的 年龄分布 In ANZIC N Engl J Med 2009;361:1925-34.

  23. 重症患者的早期线索 (Mexico vs China vs Canada) • Fever, with Temperatures higher than 38°C, cough in ALL pats • Dyspnea Or respiratory distress in ALL pats • SpO2: 71% (room air) • Wheezing: two patients (11%) • Diarrhea: Four of the five children (all under 14 years of age) • APACHE II: 14 (range, 4 to 32) • Sequential Organ Failure Assessment: 6 (range, 1 to 13) N Engl J Med 2009;361:680-9.

  24. 重症患者的早期线索 (Mexico vs China vs Canada) • Fever, with Temperatures higher than 38°C, cough in ALL pats • Dyspnea or respiratory distress in ALL pats • SpO2: 56% (room air) • Wheezing: two patients

  25. 重症患者的早期线索 (Mexico vs China vs Canada) • 最常见的症状：发热(90.5) • 呼吸困难或呼吸窘迫(94.6%) • 无力(55.9%) • 肌痛(40.1%) • 呕吐(25%)和腹泻(25%) • 伴随疾病或器官功能障碍： • 细菌性肺炎(32.1%) • 休克(13.7%) • 哮喘或AECOPD(13.7%) • 神志改变(10.1%) • 急性肾衰(7.1%) • 缺血性胸痛(3.0%) JAMA, 2009, 302: 1872-1879

  26. 重症患者的早期线索 • 呼吸困难或呼吸窘迫 • 口唇紫绀 • 咯粉红色泡沫痰或血性痰 • 胸片出现斑片状阴影

  27. 重症患者的早期线索-年龄与基础疾病 in Canada 2009年4月16日至7月13日，168例入住加拿大38个成人和儿科ICU重症甲型H1N1患者 JAMA, 2009, 302: 1872-1879

  28. 重症患者的早期线索-年龄与基础疾病 in USA and ANZIC 2009年6月1日至8月31日，722例入住澳大利亚和新西兰ICU重症甲型H1N1患者 N Engl J Med 2009;361:1925-34. 2009年5月1日到6月9日，美国确诊重症甲型H1N1病例67例患者 N Engl J Med 2009;361:1935-44.

  29. 重症患者的早期线索 具有基础疾病 • 高原地区 （2220m） • 基础的呼吸系统疾病(COPD Athama) • 肥胖(BMI >30) • 妊娠 • 先心病

  30. 重症患者的临床特征 in Mexico N Engl J Med 2009;361:680-9.

  31. 重症甲型H1N1的影像学改变 in Mexico Radiologically confirmed pneumonia • Bilateral patchy alveolar opacities (predominantly basal) OR Linear, reticular, or nodular shadows (interstitial opacities) • Affect three or four lung quadrants in 11 pats. N Engl J Med 2009;361:680-9.

  32. 重症甲型H1N1的影像学改变 in USA • 胸片： • 表现：双侧渗出性改变(70.8%)，双侧上下肺均 • 受累(41.1%)；多病灶实变和胸膜渗出； • 重症者可出现轻度纤维化。 • 局限性：灵敏性低，不能早期诊断 • 胸部CT：分辨率高，显示早期改变 N Engl J Med 2009;361:1935-44.

  33. 重症甲型H1N1的实验室检查 in USA N Engl J Med 2009;361:680-9.

  34. 重症甲型H1N1的实验室检查 in USA N Engl J Med 2009;361:1935-44.

  35. 重症患者的临床特征 in China • Cough and fever (3) • blood in sputum (1) • Sudden onset of symptom (3) • Dyspnea and respir distress(3) • MV on admission (3) • Hypotension (1?) • Ventricular fibrillation/Cardiac arrest • Hepatic dysfunction (2)

  36. 重症患者的临床特征 in China • Increased LDH and CK (2) • WBC: normal or increased (3) • Lymphopenia: ?

  37. 临床特征 • Pneumonia / Respiratory failure • Pulmonary edema • Myotitis / Myocarditis • Hepatic dysfuntion • Cardiopulmonary collapse • Septic shock • Ventricular fibrillation

  38. 病毒RNA阳性\载量 vs 严重程度

  39. The clinical course of Severe H1N1 influenza A Stage 1: Onset: Influenza - like symptom. Stage 2: Pneumonia and ARDS Stage 3: Multiple organ failure Stage 4: Convalescence

  40. 内容提要 • 重症与流行病学 • 病理与病理生理 • 重症患者的临床特征与早期识别 • 重型甲型H1NI流感的监测与治疗

  41. 临床监测与救治 • 严密监测 • 治疗重点提前 • 遏制病毒的复制与炎症反应风暴 • 预防ARDS和呼吸衰竭 • 对于已发生MODS • 强化治疗和支持衰竭的多个器官

  42. Stage 1: Influenza –like • Patients require symptomatic treatment only • 抗病毒治疗药物 • 对症治疗：发热、呕吐、腹泻等处理 • 注意排除其他感染性和神经系统疾病 • 发病3～5天后继发感染的防治(特别是应用激素)

  43. 重型患者，不管基础疾病或是否注射疫苗，均应尽早(病程48h内)开始抗病毒治疗，可显著改善患者预后重型患者，不管基础疾病或是否注射疫苗，均应尽早(病程48h内)开始抗病毒治疗，可显著改善患者预后 即使病程超过48h，患者也可从抗病毒治疗中受益，故FDA推荐这类患者也应接受抗病毒治疗 N Engl J Med 2009;361:1935-44 CDC推荐用药：oseltamivir 或zanamivir Centers for Disease Control and Prevention. (Accessed October 19, 2009, at http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm.) 病因治疗 --- 抗病毒 .

  44. Monitoring at stage 1 • Resp: • RR • Oximeter readings • Examination of lung （X-ray CT scan） • Urine output and bladder state • Tissuse perfusion • Extermity perfusion • Arterial lactate/ ScvO2

  45. Stage 1: Influenza –like • Most patients who present in stage 1 recover without sequelae within 1 week. • Only a very few progress to the next stage.

  46. Stage 1: Influenza –like • With signs and symptoms of circulatory and resp failure (dyspnea or respir distress )or poor perfusion • Admit to hospital / ICU

  47. Stage 2: Pneumonia and ARDS Insult (infection, injury) Local or systemic inflammatory response High permeability pul edema Alveolar collapse and shunting Hypoxemia and respiratory distress

  48. Stage 2: Pneumonia and ARDS • Antivirus therapy • Respiratory support • Anti-inflammatory • Steroid • Immunoglobulin • Aprotinin • Fluid restriction and diuretics/albumin • Sedatives to pats with agitation • Antibiotics

  49. ARDS- Oxygen therapy vs MV • 病理改变表现为肺内渗出增加，肺间质和肺泡水肿，导致肺泡塌陷与不张，且病情进展迅速，鼻导管吸氧往往疗效不佳，需及时改为机械通气治疗 • 加拿大168例重症甲型H1N1患者中，136例(81%)患者需机械通气，128(76.2%)为有创通气，55(32.7%)为无创通气。 • 美国患者研究中，67例重症患者中42例(63%)需要机械通气 • 澳大利亚和新西兰研究中，706例重症甲型H1N1患者中454例(64.6%)需要机械通气

  50. ARDS- MV Strategies • High PEEP • Low Driving Pressure • RM • Barotrauma

More Related