ความรู้ทั่วไป การตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมีย

1. ความรู้ทั่วไป การตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมีย

2. Thalassemia

3. Thalassemia • common genetic disease • variable severity • difficult to diagnosis and councelling • decrease prevalence by PND

4. Thalassemia • เกิดจากความผิดปกติที่ยีน ทำให้เกิดโรคโลหิตจางที่เกิดจากการสร้างสายโกลบินได้น้อยลง ผิดปกติ หรือ ไม่ได้เลย หรือสายโกลบินมีโครงสร้างผิดปกติ ทำให้เม็ดเลือดแดงถูกทำลายเร็ว เกิดภาวะซีดเรื้อรังและเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ • แบ่งตามระดับความรุนแรงเป็น • thalassemia minor • thalassemia intermedia • thalassemia major

5. เม็ดเลือดแดง • ประกอบด้วย ฮีม และ สายโกลบิน รวมเป็น ฮีโมโกลบิน • ฮีม มีเหล็กเป็นส่วนประกอบ • สายโกลบินเป็นโปรตีนที่สำคัญ • ฮีโมโกลบิน ๑ หน่วย ประกอบด้วย ๑ ฮีม และ ๔ สายโกลบิน • ทำหน้าที่ขนถ่ายออกซิเจนไปสู่ส่วนต่างๆ ของร่างกาย

6. Heterozygote มียีนธาลัสซีเมียอยู่บนแขนข้างเดียวของโครโมโซม เรียกอีกอย่างว่า trait • Homozygote มียีนธาลัสซีเมียชนิดเดียวกัน อยู่บนแขนทั้งสองข้างของโครโมโซม • Double heterozygote มียีนธาลัสซีเมียทั้ง α และ βอยู่บนแขนของโครโมโซม

7. β0-thal คือยีนที่ผิดปกติทำให้ไม่สามารถสร้าง βglobin chain ได้ • β+-thal คือยีนที่ผิดปกติ แต่ยังสร้าง βglobin chain ได้บ้าง • HbE เป็น Hb ที่ผิดปกติ มีคุณสมบัติเหมือน β+-thal • α-thal1 คือ alpha globin gene ทั้ง2อันที่อยู่บนแขนของโครโมโซมข้างหนึ่งขาดหายไป • α-thal2 คือ alpha globin gene1อันที่อยู่บนแขนของโครโมโซมข้างหนึ่งขาดหายไป • HbCS เป็น Hb ที่ผิดปกติ มีคุณสมบัติเหมือน α-thal2

8. a-thalassemia aa/aa normal -a/aaa thal-2 trait --/aaa thal-1 trait -a/-a homozygous a thal-2 --/-a Hb H disease --/-- Hb Bart’s disease

9. Hb Constant Spring • การเปลี่ยนแปลงของลำดับเบสบริเวณท้ายสุดของยีน a thal • ทำให้สร้างกรดอะมิโนเพิ่มอีก ๓๑ ตัว • มีผลเหมือน a thal 2 • --/aCSa Hb H disease with constant spring

10. b-thalassemia b/b normal b0/bb thal trait b0/b, b0/b+, b+/b+b thal major b0/bE, b+/bEb thal/E disease

11. a and b thalassemia • AE Bart’s disease • --/-a, Hb E trait • EF Bart’s disease • --/-a, homozygous Hb E

12. Thalassemia minor • Heterozygote • Homozygous α-thal2 • Homozygous HbE • α/β thal double hetrozygote • จะมีสุขภาพปกติ

13. Thalassemia intermedia • อาการปานกลาง ไม่จำเป็นต้องรับเลือดประจำ ซีดปานกลาง Hb 8-10g/dl อาจมีตาเหลือง นิ่วในถุงน้ำดี กระดูกพรุน และภาวะเหล็กเกินเมื่ออายุมากขึ้น • β-thal/HbE บางส่วน • EA Bart’s • homozygous Hb CS • HbH

14. Thalassemia major • Hb Bart’s hydrops fetalis • Homo. β-thalassemia • β-thal/HbE บางส่วน

15. Hb Bart’s hydrops fetalis • ตายหมดก่อนคลอดหรือหลังคลอดไม่กี่นาที จากการที่ไม่สามารถสร้าง Hb ได้ • มารดาเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้บ่อย เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ คลอดไม่ได้เนื่องจากเด็กตัวใหญ่ และตกเลือดหลังคลอด

16. Homo. β-thalassemiaและ β-thal/HbE • ซีดมาก Hb 3-4 g/dl ต้องได้รับเลือดประจำ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการให้เลือด ร่างกายเติบโตช้า บวม อาจเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว • 6-10 ปีอาจต้องตัดม้าม • 30-40 ปี จะมีภาวะเหล็กเกิน ทำให้ผิวคล้ำ เบาหวาน ตับแข็ง • ต้องรักษาตัวตลอดโดยการให้เลือด ให้ยาขับธาตุเหล็ก สามารถหายขาดได้จากการปลูกถ่าย Stem cell เช่นปลูกถ่ายไขกระดูก ปลูกถ่ายเลือดจากสายสะดือ แต่เลือดที่ให้ต้องเข้ากันได้และค่าใช้จ่ายแพงมาก

17. Hemoglobinopathy • β-chain (β0, β+) • β-trait • E trait • β/E disease • β-thal homo. • HbE homo. • α-chain (α-thal1, α-thal2) • α-trait • HbH(α-thal1/α-thal2 or α-thal1/HbCS) • Hb Bart’shydrops fetalis • แบบผสม • EA Bart’s disease (HbH+HbE heterozygote) • EF Bart’s disease (HbH+HbE homo.or β0 thal/HbE)

18. important diseases for PND • β-thal/E disease • β-thal. homozygote • Hb Bart’s hydrops fetalis ยีนที่ต้องหาในคู่สามี-ภรรยา • β-thal Hb • HbE • α-thal1 Hb

19. การตรวจคัดกรอง • OF หรือ MCV เน้นดูβ-thal และ α-thal1 • DCIP เน้นดู HbE

20. female male ¼ ¼ ¼ ¼

21. female(β tr.) male(E tr.) ¼ normal ¼ β tr. ¼ E tr. ¼ β/E Dz

22. male (β/E Dz) female (E tr.) ¼ β tr. ¼ β/E Dz. ¼ E tr. ¼ EE homo.

23. Punnett Square F M

24. PND √ √ X X X √ X √ ± ?

25. การแปลผล Hb typing จากเครื่อง HPLC

27. ชนิดของฮีโมโกลบิน • เด็กมากกว่า ๑ ปี และผู้ใหญ่ • Hb A a2b2 97% • Hb A2 a2d2 <3.5% • Hb F a2g2 <1% • เด็กแรกเกิด • Hb F เป็นส่วนใหญ่

28. red cell indices and Hb typing normocyte microcyte Thal.Dz. β-thal Homo β-thal/HbE HbH EA Bart’s EF Bart’s HbA2+A HbA2+A Dx:Normal α-thal2 tr. Hb A+CS Dx:Hb CS HbE+A Hb EE Dx:HbE Homo HbA2 Determination HbE Determination HbA2>3.5% Dx: β-thal tr. HbA2<3.5% HbE=25-30% Dx:HbE α-thal2/HbE HbE<21% Hb>10g/dl Dx: α-thal1/HbE Hb<10g/dl Dx: iron def. iron def. on top of thal tr. Hb>10g/dl Dx: α-thal1 tr. Hb<10g/dl Dx:HbE tr. with iron def. α-thal1/HbE with iron def.

29. OF pos. neg. DCIP DCIP pos. Dx: HbE tr. neg. Dx: α-thal1 tr β-thal tr. β-thal homo iron def. pos. Dx: HbE tr. HbE homo β-thal/HbE HbH Others neg. Dx: normal α-thal2 tr. HbCS tr. Clinical RBC morphology β-thal homo HbA2 Determination -Clinical -Rbc morphology -Hb typing -Inclusion body (HbH) -F cell stain (β-thal/HbE) HbA2>3.5% Dx: β-thal tr. HbA2<3.5% Dx: α-thal1 tr. iron def. Repeated study after iron supplementation X 3 mo.

30. α-thal1trait แยกกับ iron def. ได้ยาก α-thal1trait จะมี MCV ต่ำ แต่มักจะไม่ซีด (Hb 12-13 g/dl)

31. ผู้ที่มียีน α-thal1 • HbH • EA Bart’s • EF Bart’s

32. ผู้ที่อาจจะมียีน α-thal1 • case OF +ve or MCV<80% โดย Hb typing ปกติ • E homo และ β/E disease อาจมี ยีน α-thal1 แฝงอยู่ • β-thal trait อาจมี ยีน α-thal1 แฝงอยู่ • E trait ที่มี HbE 20-25% อาจมี ยีน α-thal1 แฝงอยู่ • E trait ที่มี HbE <20% อาจเป็น AE Bart’s หรือ EF Bart’s ซึ่งมียีน α-thal1

33. ข้อควรระวัง • HomoE จะต้องมี HbE > 80% และ MCV > 60% • HomoE ที่มี HbE <80% และ MCV <60% อาจจะเป็น β/HbE disease

34. ถ้า OF-ve หรือ MCV>80สามารถตัด α-thal1trait ได้เลย ?

35. การวินิจฉัย α-thal1traitใช้วิธี DNA mapping

36. Prenatal diagnosis (PND) • ประกอบด้วยขั้นตอน • คัดกรองหญิงตั้งครรภ์และสามีที่เป็นกลุ่มเสี่ยง และให้คำปรึกษา • สูติศาสตร์หัตถการ เพื่อวินิจฉัยทารกในครรภ์ • ห้องปฏิบัติการ เพื่อตรวจหาความผิดปกติ

37. สูติศาสตร์หัตถการ • Ultrasound • Amniocentesis • Fetal blood sampling • Chrorionic villus sampling

38. Ultrasound • ทำทุกรายเพื่ออายุครรภ์ที่แน่นอน เพื่อกำหนดวันทำการตรวจต่อไป • ตรวจหาความผิดปกติทางกายภาพ เช่นพบลักษณะของ Hydrops fetalis ได้ตั้งแต่ 20-24 สัปดาห์ • จะได้ทราบตำแหน่งของเด็ก รก จุดเกาะของสายสะดือ จุดที่จะเจาะตัวอย่างชิ้นเนื้อหรือเลือด

39. Amniocentesis • นิยมเจาะตอนอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ เจาะผ่านหน้าท้องโดยใช้ Ultrasound guide และดูดน้ำคร่ำออกมาตรวจ • ความเสี่ยงต่ำ พบ fetal loss 0.5% • ข้อดีคือความเสี่ยงต่ำ แต่ไม่สามารถทำได้ทุกราย และต้องทำในไตรมาสที่สอง และต้องเสียเวลากับการเพาะเซลล์

40. Fetal blood sampling • เจาะผ่านหน้าท้องโดยใช้ Ultrasound guide สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 17 สัปดาห์ • พบ fetal loss 1% • ข้อดีคือสามารถทำได้แม้ไม่ทราบชนิดของมิวเตชั่นในพ่อและแม่ ไม่ต้องเสียเวลาเพาะเซลล์

41. Chrorionic villus sampling (CVS) • เจาะผ่านหน้าท้องหรือผ่านทางช่องคลอด สามารถทำได้ตั้งแต่ไตรมาสที่หนึ่ง • พบ fetal loss 1-2%

42. ถ้าสามารถหาชนิดของมิวเตชั่นได้ทั้งในพ่อและแม่ และครรภ์ยังอยู่ในไตรมาสแรก จะใช้ Chrorionic villus sampling หรือถ้าอยู่ในไตรมาสที่สอง อาจเก็บตัวอย่างจาก Amniocentesis หรือ Fetal blood sampling • ถ้าไม่ทราบชนิดของมิวเตชั่นต้องทำ Fetal blood sampling ในไตรมาสที่สอง เพื่อทำ typing หรือ DNA mapping

43. Hb Bart’s hydrops fetalis 18-22 wks Fetal blood sampling 9-14 wks CVS DNA analysis Hb typing

44. β-thalassemic disease 18-22 wks Fetal blood sampling 8-14 wks CVS DNA analysis Hb typing or Globin chain synthesis (β/γ ratio) DNA analysis If β-thalassemic is uncharacterised

45. หลังจาก PND • หากตรวจพบว่าเด็กในครรภ์เป็นโรค Thalassemia ชนิดรุนแรง ควรจะต้องมีการยุติการตั้งครรภ์เป็นทางเลือกให้สามีและภรรยาได้พิจารณา โดยอายุครรภ์ต้องไม่เกิน 24 สัปดาห์ (ยกเว้น Hb Bart’s สามารถยุติการตั้งครรภ์ได้โดยไม่จำกัดอายุครรภ์)

46. การรักษาผู้ป่วย Thalassemia • การให้เลือด • การให้ยาขับธาตุเหล็ก • การตัดม้าม • การปลูกถ่ายไขกระดูก

47. สรุป • โรค Thalassemia เป็นโรคพันธุกรรมและเรื้อรัง หลายชนิดมีอาการรุนแรง การดูแลรักษาทำให้เกิดภาระต่อครอบครัวและประเทศชาติอย่างมาก วิธีที่ดีที่สุดในการควบคุมโรค คือการป้องกันไม่ให้เกิดโรคชนิดรุนแรงขึ้น ซึ่งประกอบด้วย • คัดกรองหญิงตั้งครรภ์และสามีที่เป็นกลุ่มเสี่ยง และให้คำปรึกษา • สูติศาสตร์หัตถการ ห้องปฏิบัติการ เพื่อตรวจหาความผิดปกติ เพื่อวินิจฉัยทารกในครรภ์ • พิจารณายุติการตั้งครรภ์ ตามการตัดสินใจของคู่สมรส หลังจากได้รับการ counseling แล้ว