颅脑损伤病人的护理

1. 颅脑损伤病人的护理 成人护理外教研室 王冰

2. 概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。 发生率约占全身损伤的15%-20%，次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。

3. 颅脑损伤的原因 颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。

4. 分类 • 头皮损伤（scalp injury） • 颅骨损伤（skull injury） • 脑损伤（brain injury）

5. 患儿，5岁，追逐玩耍时，不小心碰到头部，自诉疼痛明显，无恶心呕吐、无头晕、神志清、精神可患儿，5岁，追逐玩耍时，不小心碰到头部，自诉疼痛明显，无恶心呕吐、无头晕、神志清、精神可 • 查体：额顶部可见一3×3cm肿块，质硬，中央稍有凹陷，稍软，压痛明显 • 该患儿怀疑何种损伤？如何处理？

6. 头皮解剖和特点 ① 表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 ② 皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。 ③ 帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。 ④ 帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。 ⑤ 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。

7. 头皮解剖图示 表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层

8. 头皮损伤 头皮损伤分为： 皮下血肿 　头皮血肿　　帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 　头皮裂伤 　头皮撕脱伤

9. 一、头皮血肿(scalp hematoma) 头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

10. 皮下血肿(Scalp Hematoma) 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。

11. 皮下血肿示意图

12. 帽状腱膜下血肿(Subcutaneous Hematoma) 多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。

13. 骨膜下血肿(Subperiosteal Hematoma) 多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。

14. 头皮血肿的临床特点

15. 头皮血肿的处理 ① 小的血肿不需特殊处理 ； ② 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期可穿刺 抽出积血 ； ③ 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； ④ 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。

16. 头皮裂伤

18. 头皮裂伤的处理 ① 尽快止血，加压包扎伤口； ② 争取短时间内行清创缝合术，可延24-48小时内缝合； ③ 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； ④ 抗感染和注射TAT。

19. 三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion） 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。

20. 头皮撕脱伤的处理 处理原则： 　　①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。 手术方法： 　　①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。

21. 护理 • 1、急救过程中注意保护撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料或干净布包裹、隔水放置于有冰块的容器中，随伤员一块送往医院 • 2、抗休克 • 3、植皮后保护皮片不受压，不滑动 • 4、遵医嘱镇痛

22. 第二节　颅 骨 损 伤(skull injury)

24. 颅骨骨折图示

25. 颅骨骨折的分类 ① 按部位分：为颅盖骨折(fracture of skull vault )与颅底骨折(fracture of skull base)； ② 按形态分：线型骨折(linear fracture )与凹陷性骨折(depressed fracture)； ③ 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折(open fracture )与闭合性骨折(closed fracture)。

26. 颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 注意合并症: 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理

28. 颅底骨折

31. 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 • 根据发生部位分： • 颅前窝骨折 • 颅中窝骨折 • 颅后窝骨折

32. 颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而形成开放性骨折。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而形成开放性骨折。

33. 颅前窝骨折(fracture of anterior fossa) 常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）； 损伤嗅、视神经 。

34. 颅中窝骨折示意图

35. 颅底骨折 Fracture of Skull Base 颅中窝骨折（Fracture of Middle Fossa）： 颅中窝为颞骨岩部 若骨折累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出或咽后壁瘀血肿胀。 若累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏（CSF otorrhea）脑脊液经中耳由外耳道流出； 若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流经鼻咽部，常误诊为鼻漏； 常合并第VII、VIII对脑神经损伤。

36. 颅底骨折 Fracture of Skull Base 颅后窝骨折（Fracture of Posterior Fossa） 累及颞骨岩部后外侧 多在伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑（Battle氏征 可合并后组脑神经（IX-XII脑神经）损伤，而出现吞咽困难，呛咳，声音嘶哑。 Neurosurgery

37. 颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。 CT扫描对诊断有帮助。

38. 颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。

39. 关注重点 • 有无脑脊液漏 • 有无脑损伤 • 有无神经损伤

40. 治疗 • TAT及抗生素预防感染 • 大部分脑脊液漏在伤后1-2周自愈 • 若4周后仍未停止，可行手术修补硬脑膜

41. 患者男性，58岁，因车祸致颅脑外伤，诊断为颅底骨折，患者一般情况好，生命体征平稳，有脑脊液耳漏及鼻漏，诊断为颅中窝骨折患者男性，58岁，因车祸致颅脑外伤，诊断为颅底骨折，患者一般情况好，生命体征平稳，有脑脊液耳漏及鼻漏，诊断为颅中窝骨折 • 对该患者应如何护理？

42. 左耳漏，平躺到床上 • 护士建议左侧卧位，患者表示不理解，认为那样水出的更多，会死人的 • 为了防止流出更多的水，患者擅自用棉球堵住了耳朵 • 患者自觉鼻子总不舒服，不透气，先是拧鼻涕、抠鼻孔被护士制止后，又嘱咐家人买了通鼻孔的药物，擅自点入 • 患者有点便秘，未告诉护士的前提下，自己去厕所排便 • 咳嗽、打喷嚏 • 护士劝阻告诉患者脑脊液漏是不能堵塞的，患者反问，你怎么知道我这是脑脊液，我看着像鼻涕 • 如何记录脑脊液量 • 患者出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低，头痛立位时加重，卧位时缓解

43. 护理 • 体位：采取半卧位，头偏向患侧，维持此特定体位至停止漏液后3-5天 • 保持局部清洁：每日2次清洁、消毒外耳道、鼻孔和口腔，注意棉球不可过湿 • 劝告病人勿挖鼻孔、抠耳 • 不可堵塞鼻腔 • 避免颅内压骤升：勿用力屏气排便、咳嗽、拧鼻涕或打喷嚏等 • 对于脑脊液漏者，不可经鼻腔进行护理操作；严禁从鼻腔吸痰或放置胃管 • 禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞 • 禁做腰穿 • 注意有无颅内感染征象，如头痛、发热等。

44. 准确估计脑脊液外漏量 • 注意颅内低压综合征

45. 健康教育 • 1、颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间。线性骨折，一般成人需2-5年，小儿需1年 • 2、颅骨缺损者应避免局部碰撞

46. 凹陷性骨折(depressed fracture) 粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。

47. 凹陷性骨折机理（图示）

48. 凹陷性骨折图示

49. 凹陷性骨折诊断 （1）X线切线位片，了解凹陷深度。 （2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。

50. 凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者； （2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等； （3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm； （4）开放性骨折； （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。