1 / 25

Lymska nevroborelioza

Lymska nevroborelioza. Anja Radšel, dr. med. Mentor: prof.dr. Franc Strle, dr.med. januar 2010. Splošno o lymski boreliozi. povzročitelj: Borrelia burgdorferi sensu lato B. afzelii, B. garinii, B.burgdorferi sensu stricto opisi okužb z B. bissettii, B. lusitaniae, B. spielmanii

aimon
Download Presentation

Lymska nevroborelioza

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Lymska nevroborelioza Anja Radšel, dr. med. Mentor: prof.dr. Franc Strle, dr.med. januar 2010

  2. Splošno o lymski boreliozi • povzročitelj: Borrelia burgdorferi sensu lato • B. afzelii, B. garinii, B.burgdorferi sensu stricto • opisi okužb z B. bissettii, B. lusitaniae, B. spielmanii • prenašalec: • ščitasti klop iz rodu Ixodes spp. (Ixodes ricinus) • komarji, druge žuželke ? Wang G, van Dam AP, Schwartz I, Dankert J. Molecular typing of Borrelia burgdorferi sensu lato: taxonomic, epidemiological and clinical implications. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 633-53.

  3. Splošno o lymski boreliozi • prizadetost različnih organskih sitemov • oblike bolezni: • zgodnje obdobje: • lokalizirano: erythema migrans / borelijski limfocitom • diseminirano: multipli erythema migrans, OŽS, srce, sklepi • pozno obdobje sklepi, OŽS, koža (acrodermatitis chronica atrophicans) • izjemno redko je bolezen izražena v celoti! Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 1989; 321: 586-96.

  4. Splošno o lymski boreliozi • v Sloveniji endemična bolezen(povprečna incidenca v zadnjih petih letih: 212,5/100.000 prebivalcev – drugod v Evropskih deželah 2-12/100.000 prebivalcev) • leta 1993: 2267 primerov • leta 2008: 5160 primerov (za 34% višja kot l. 2007) • 27 meningitisov, 24 polinevropatij, (17 artropatij, 5092 EM) • 732 otrok < 15 let (14,2 % vseh prijavljenih); < 5 let 243 • vsa Slovenija, največ v kranjski in goriški regiji • Sočan M. Epidemiološke značilnosti prijavljenih primerov Lymske borelioze v SlovenijiIn: Lymska borelioza 2006 maj; Ljubljana, Slovenija. Ljubljana: Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Ljubljana, 2006. • Inštitut za varovanje zdravja RS. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 2008. Lj, junij 2009: 60-2.

  5. Lymska borelioza v Sloveniji Inštitut za varovanje zdravja RS. Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 2008. Lj, junij 2009: 60-2.

  6. Lymska borelioza pri otrocih • najpogostejše oblike: • solitarni / diseminirani eritema migrans • nevroborelioza / okvara obraznega živca • borelijski limfocitom • lymski artritis • ostale oblike zelo redke Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 1989; 321: 586-96.

  7. Prizadetost živčevja = lymska nevroborelioza • osrednje in/ali periferno živčevje • ob pojavu EM glavobol in razdražljivost (redko) – blagi, hitro izginejo • zgodnja diseminirana oblika (v ≅ 4 tednih (2-11) po vbodu klopa): • aseptični meningitis • meningoencefalitis • horea • cerebelarna ataksija • kranialni nevritis • radikulitis (Bannwarth) • mononevritis multipleks • mielitis • kasna oblika: zelo redka Stechenberg BW. Borrelia (Lyme disease). In: Feigin R, Cherry J, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, eds. Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th Ed. Elsevier 2009.153: 810-2.

  8. Prizadetost živčevja: klinični primer 1 • 3 letni deček, doma iz Velike Loke • 2 dni glavobol, vročina, spremenjeno vedenje • 14 dni prej: oteklina in kolobarjasta rdečina za levim ušesom, 1 dan T 39,6  OD: lokalna alergijska reakcija  antihistaminik, antipiretik  bp v 5 dneh • sprejem: delavna diagnoza serozni meningitis • neprizadet, nakazani meningitisni znaki, sicer klinični in nevrološki status normalna Arnez M. Meningitis. In: Strle F, ed. Lymska borelioza 2006. Ljubljana: Društvo za boj proti lymski boreliozi, združenje za infektologijo SZD, 2006; 79-80.

  9. Prizadetost živčevja: klinični primer 1 • LP: L 261 (neutro 5, limfo 203, mono 43), glu 2,7 (kri 5,3), prot 0,20 • serozni meningitis + sum na preboleli erythema migrans lymska nevroborelioza • ceftriakson i.v. 14 dni • naknadni izvid: • serologija na BB iz krvi in likvorja: negativna • Kultura na BB iz likvorja: zrastla B. burgdorferi sensu lato Arnez M. Meningitis. In: Strle F, ed. Lymska borelioza 2006. Ljubljana: Društvo za boj proti lymski boreliozi, združenje za infektologijo SZD, 2006; 79-80.

  10. Aseptični meningitis • povzročitelji • enterovirusi 47% • KME 19% • B. burgdorferi sensu lato 10% • 1% cepilni virus mumpsa • 23% neopredeljeni • podatek o vbodu klopa / EM! Arnez M. Meningitis. In: Strle F, ed. Lymska borelioza 2006. Ljubljana: Društvo za boj proti lymski boreliozi, združenje za infektologijo SZD, 2006; 79-80.

  11. Erythema migrans • solitarni EM: • 70-80% otrok z LB • 3-30 dni po vbodu klopa (anamneza + v 1/3) • izgine v ≅ 3 tednih • ob ustreznem antibiotičnem zdravljenju izgine v nekaj dneh • multipli eritemi v 20-30 % • nekaj dni po prvem EM • znak diseminacije ! • 25,7% otrok ima likvorsko pleocitozo**: • 2/3 blage težave • meningitisni znaki v 11% • tudi pri otrocih brez pleocitoze je bila B. burgdorferi sensu lato osamljena iz krvi/likvorja *** *Stechenberg BW. Borrelia (Lyme disease). In: Feigin R, Cherry J, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, eds. Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th Ed. Elsevier 2009.153: 810-2. **Arnez M, Pleterski-Rigler D, Luznik-Bufon T, Ruzić-Sabljić E, Strle F. Children with multiple erythema migrans: are there any pre-treatment symptoms and/or signs suggestive for central nervous system involvement. Wien Klin Wochenschr. 2002 Jul 31;114(13-14):524-9. ***Arnez M, Pleterski-Rigler D, Ahcan J, Ruzić-Sabljić E, Strle F. Demographic features, clinical characteristics and laboratory findings in children with multiple erythema migrans in Slovenia. Wien Klin Wochenschr. 2001 Feb 15;113(3-4):98-101.

  12. Lymski meningitis • znaki in simptomi: • glavobol, trd vrat,slabost, bruhanje, fotofobija, razdražljivost • redko blagi znaki encefalitisa (zaspanost, čustvena labilnost, motnje spomina, slaba koncentracija, sprembe obnašanja), meningoradikulitis in periferne nevropatije • pojavljajo se intermitentno za 1-2 tedna z vmesnimi izboljšanji do spontane remisije (vmes lahko vztraja blag glavobol) • primerjava lymskega meningitisa z virusnim • dlje časa trajajoč glavobol: povprečno 7,5 dni LB, 2,8 dni aseptični meningitis • pogosteje pridružen kranialni nevritis: 56% LB, 3% aseptični meningitis • nižja likvorska pleocitoza s predominanco mononuklearnih celic • nižja telesna temperatura: a-/subfebrilni pri LB, povišana pri aseptičnem meningitisu • Stechenberg BW. Borrelia (Lyme disease). In: Feigin R, Cherry J, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, eds. Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th Ed. Elsevier 2009.153: 810-2. • Eppes SC, Nelson DK, Lewis LL, Klein JD. Characteriisation of Lyme meningtis and comparison with viral meningitis in children. Pediatrics 1999; 103:957-960.

  13. Prizadetost živčevja: klinični primer 2 • 6 letni deček • 2 dni nazaj pik insekta pod desno oko, sedaj očesa ne more zapreti • pred 6. tedni vbod klopa za desnim ušesom, brez znakov okužbe, EM ali drugih težav • sprejem: okvara desnega obraznega živca po perifernem tipu (polovice čela ni nagubal, očesna reža je ostala odprta 4 mm, pri mimiki je zaostajal desni ustni kot), sicer klinični in nevrološki status normalna Mrvic T. Okvara obraznega žvca po perifernem tipu. In: Strle F, ed. Lymska borelioza 2006. Ljubljana: Društvo za boj proti lymski boreliozi, združenje za infektologijo SZD, 2006; 79-80.

  14. Prizadetost živčevja: klinični primer 2 • LP: limfocitna pleocitoza, glu N, prot N • serozni meningitis + sum na preboleli erythema migrans lymska nevroborelioza • ceftriakson i.v. 14 dni • okvara po nekaj dneh izzvenela • naknadni izvid: • serologija na BB iz krvi in likvorja: negativna • serologija na BB iz krvi in likvorja (čez 3 mesece): IgM neg., IgG 1:256 • serologija na BB iz krvi in likvorja (čez 1 leto): IgM neg., IgG 1:256 Mrvic T. Okvara obraznega žvca po perifernem tipu. In: Strle F, ed. Lymska borelioza 2006. Ljubljana: Društvo za boj proti lymski boreliozi, združenje za infektologijo SZD, 2006; 79-80.

  15. Kranialni nevritis • najpogosteje prizadet n. facialis (eno- / obojestransko) • 3. in 4. možganski živec redko • prospektivna klinična raziskava (infekcijska klinika, 2009)* • 52 otrok z periferno okvaro obraznega živca • diagnoza LB v 56% Arnez M, Ružic-Sabljic E. Lyme Borreliosis and Acute Peripheral Facial Palsy in Slovenian Children. A breaf report.Pediatr Infect Dis J. 2009. In press.

  16. Kranialni nevritis • Klinična obravnava • tipična klinična slika okvare po perifernem tipu • lumbalna punkcija • likvorska pleocitoza  odvzamemo specifične preiskave na BB  takošnje antibiotično zdravljenje negativna  ORL, drugi vroki… • Mrvic T. Okvara obraznega žvca po perifernem tipu. In: Strle F, ed. Lymska borelioza 2006. Ljubljana: Društvo za boj proti lymski boreliozi, združenje za infektologijo SZD, 2006; 79-80. • Arnez M, Ružic-Sabljic E. Lyme Borreliosis and Acute Peripheral Facial Palsy in Slovenian Children. A breaf report.Pediatr Infect Dis J. 2009. In press.

  17. Kasna oblika Lymske nevroborelioze • zelo redka • mesece – leta po primarni okužbi • težave trajajo > 6 mesecev • KLINIČNA SLIKA: • nevropsihiatrične težave • fokalni znaki prizadetosti OŽS • ovirajoča utrujenost • vnetje poleg bakterije same verjetno vzdržujejo tudi imunski mehanizmi • slab odziv na antibiotično zdravljenje Shapiro ED.Lyme disease in children. Am J Med 1995; 98(Suppl. 4A):69S-73S.

  18. Diagnoza nevroborelioze • POTRJENA • značilna klinična slika + • likvorska pleocitoza + • intratekalna sinteza borelijskih protiteles in/ali • osamitev bakterije iz likvorja / krvi • VERJETNA • značilna klinična slika + • likvorska pleocitoza ali pozitivna serologija na BB • Arnež M. Klinični kriteriji za diagnozo lymske borelioze pri otrocih. In: Strle F, ed. Lymska borelioza 2006. Ljubljana: Društvo za boj proti lymski boreliozi, združenje za infektologijo SZD, 2006; 153-55. • Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V, Rupprecht T, Schmutzhard E, Steiner I. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol. 2009 Nov 23. 17:8-16.

  19. Laboratorijske preiskave LUMBALNA PUNKCIJA • celice: likvorska pleocitoza z limfocitno predominanco (25-500 cel./mm3, >70-90% ly) • glukoza normalna, beljakovine lahko nekoliko zvišane • Ig: oligoklonalna frakcija IgM in/ali IgG • serologija na BB • intratekalna sinteza Ig Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V, Rupprecht T, Schmutzhard E, Steiner I. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol. 2009 Nov 23. 17:8-16.

  20. Laboratorijske preiskave- specifični Ig • Priinterpretacijiizvidov je odločilnakliničnaslika! • slabaobčutljivostzgodajvpotekubolezni (< 6t): • IgMpo≅ 1-2 t, IgGpo 2-6 t • odsotnostspecifičnihIg ne izključujeokužbe! • slabaspecifičnostbrezostalihkriterijevokužbe • presejalnotestiranjepreveč “lažno” + (vnormalnipopulaciji 5-20%) • navzkrižnereakcije (IgM) • vztrajanjeIgM in IgGveč let pozdravljeniokužbi • brezsimptomneokužbe Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V, Rupprecht T, Schmutzhard E, Steiner I. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol. 2009 Nov 23. 17:8-16.

  21. Laboratorijske preiskave- specifični Ig • imunofluorecsenčni test (IFT) – slabo občutljiv, zelo specifičen: • dober za odkrivanje okužb ob neznačilni klinični sliki • indirektna kemiluminiscenca (LIAISON) – dobro občutljiv, specifičnost še ni opredeljena: • dober za potrditev diagnoze ob zelo značilni klinični sliki • ELISA: dobra občutljivost  veliko lažno + • WB: slaba občutljivost, specifičnost > 95%  dvostopenjski pristop! • intratekalna sinteza Ig (ocena disfukcije krvno-likvorske bariere): • dobra občutljivost - tudi v zgodnji fazi okužbe Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V, Rupprecht T, Schmutzhard E, Steiner I. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol. 2009 Nov 23. 17:8-16.

  22. Druge specifične preiskave • KULTIVACIJAB. burgdorferi sensu lato: • kri, likvor, (koža, sklepna tekočina…) • iz likvorja: slaba občutljivost - 10-30% pri zgodnji NB • posebno gojišče • počasna rast in vitro (12 tednov) • pomen pri atipičnih prezentacijah, otrocih z imusko pomanjkljivostjo … • PCR v likvorju • metoda ni standardizirana • slaba občutljivost (10-30%) pri zgodnji obliki NB (pri pozni, iz krvi še slabša) Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V, Rupprecht T, Schmutzhard E, Steiner I. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol. 2009 Nov 23. 17:8-16.

  23. Zdravljenje • serozni meningitis + EM • serozni meningitis + serološki dokaz okužbe /osamitev borelije iz krvi / likvorja • lahko sam izzveni - preprečujemo prehod v kasno nevroboreliozo • ceftriakson i.v. 14 dni* • penicilin i.v.* • cefotaksim i.v.* • alergija na penicilinske antibiotike: • doksiciklin p.o. 14 dni* • < 9 let? • tveganje za obarvanje zob zelo majhno (izogibanje sončni svetlobi)* *Čižman M, Beović B. Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v bolnišnicah. Sekcija za kemoterapij0 Slovenskega zdravniškega društva. Ljubljana 2007.74. *Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V, Rupprecht T, Schmutzhard E, Steiner I. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol 2009 Nov 23. 17:8-16 **Volovitz B, Shkap R, Amir J, Calderon S, Varsano I, Nussinovitch M. Absence of Tooth Staining With Doxycycline Treatment in Young Children. Clin Pediatr, March 2007; 46(2):121-6. .

  24. Izhod bolezni • dober • nevrološke posledice (najpogosteje trajna okvara obraznega živca) v 11-22%* • izginotje kliničnih težav po utreznem zdravljenju (Švedska 203 otroci): • v 58% ob koncu zdravljenja** • v 92% po 2 mesecih • v 100 % po 6 mesecih • pri naših otrocih zapletov ali trajnih posledic ne beležimo • ne beležimo prehoda v kasno obliko *Skogman BH, Croner S, Nordwall M, Eknefelt M, Ernerudh J, Forsberg P. Lyme neuroborreliosis in children: a prospective study of clinical features, prognosis, and outcome. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 1089–1094. **Thorstrand C, Belfrage E, Bennet R, Malmborg P, Eriksson M. Successful treatment of neuroborreliosis with ten day regimens. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 1142-5.

  25. Hvala za pozornost!

More Related