บันไดขั้นที่ 5

1. Breastfeeding Practical Care Update บันไดขั้นที่ 5 พรณิชา ชุณหคันธรส ศูนย์อนามัยที่ 4 ราชบุรี

3. ข้อแตกต่างที่สำคัญระหว่างanatomy รูปแบบของ Cooper(1840)และRamsay(2004) • Milk duct branch อยู่ใกล้กับnippleมากกว่า • ไม่มี lactiferous sinusesแต่เป็น artifactจากการฉีดwax • Grandular tissue อยู่ใกล้กับnippleมากกว่า • Subcutaneous fatมีเพียงเล็กน้อยที่ฐานของnipple • รูปทรงภายนอกหรือขนาดของเต้านมไม่ได้บ่งบอกถึง internal anatomyหรือศักยภาพในการสร้างน้ำนม

4. ข้อแตกต่างที่สำคัญระหว่างanatomy รูปแบบของ Cooper(1840)และRamsay(2004) 6.ในเต้าที่ให้น้ำนม อัตราส่วนของ grandular tissue:fat tissue เพิ่มเป็น 2:1 (ในเต้าที่ไม่ได้ให้น้ำนมจะเป็น 1:1) 7. 65% ของ grandular tissue จะอยู่ภายใน 30 มม. จากฐานของ nipple 8. มีรูท่อน้ำนมที่ออกจาก nipple 4-18 ท่อ (ตำรา anatomy ระบุว่ามี 15-20 lobes และท่อน้ำนม 15-20 ในเต้าแต่ละข้าง) 9. Network ของ milk ducts ค่อนข้างซับซ้อนไม่เป็น homogenous การเรียงตัวไม่ symmetrical และไม่ได้เป็น radial pattern 10. Milk ducts ที่อยู่ใกล้ nipple ไม่ได้ทำหน้าที่เป็น reservoirs เก็บน้ำนม

5. The breast consists of: • Glandular tissue to produce the milk • Milk ducts to transport the milk from the glandular tissue to the nipple. • Connective tissue (Cooper’s ligaments) to support the breast • Adipose tissue (intraglandular, subcutaneous and retromammary fat)

6. 6/1 Parts of the Breast UNICEF/WHO Breastfeeding Promotion and Support in a Baby-Friendly Hospital - 20 hour Course 2009

7. การควบคุมเฉพาะที่ภายในเต้านมการควบคุมเฉพาะที่ภายในเต้านม • ถ้าการนำน้ำนมออกจากเต้าลดลงหรือหยุดไป การสร้างน้ำนมจะช้าลง เซลล์สร้างน้ำนมจะตาย และเต้านมจะหยุดสร้างนม • เต้านมแต่ละข้างมีการตอบสนองที่ต่างกันอย่างอิสระ เต้าข้างหนึ่งอาจสร้างน้ำนมได้มาก ในขณะที่อีกข้างอาจจะหยุดสร้าง • เต้านมแต่ละข้างขนาดไม่เท่ากันถ้าทารกดูดไม่เท่ากัน • เหตุการณ์นี้เป็นผลจากการควบคุมภายในเต้านมเอง ต่างจากผลของOxytocin/prolactin ในเลือดซึ่งจะมีผลต่อทั้ง 2 เต้า

8. สารยับยั้งการสร้างน้ำนม(Colin Wilde 2004) • Feedback inhibitorof lactation (FIL) เป็นโปรตีนขนาดเล็ก(peptide)ที่สร้างขึ้นในเต้านม สามารถยับยั้งการสร้างน้ำนม • เป็น chemical regulator ซึ่งออกฤทธิ์เฉพาะที่ สำหรับควบคุมกระบวนการสร้างน้ำนม • ถ้าไม่ได้มีการนำน้ำนมออกจากเต้า FIL จะสะสมใน alveoli • FIL ที่สูงขึ้นจะยับยั้งการสร้างน้ำนมภายในเซลล์ • ถ้าน้ำนมถูกขับออก FIL จะลดลง การสร้างน้ำนมจะยังมีต่อไป

9. การควบคุมปริมาตรของน้ำนมการควบคุมปริมาตรของน้ำนม • ปริมาตรของนมในช่วง 4-6สัปดาห์แตกต่างกัน - วันที่ 5หลังคลอดมีน้ำนม 200-900 ml/24ชม - ที่4-6สัปดาห์นม 400-1,100 ml/24ชม. • ปริมาณการสร้างจะเป็นไปตามความต้องการของทารก ขึ้นกับการดูดนมได้มากหรือน้อย ( demand ) • แม่บางคนอาจเริ่มด้วยการสร้าง มากเกิน แล้ว ลดลง ในภายหลัง • บางคนเริ่มด้วย น้อย แล้วจึง เพิ่มขึ้น • การเสริมน้ำหรือนมผสมทำให้ทารกอิ่ม ดูดน้อยลง น้ำนมสร้างน้อยลง • การกระตุ้นโปรแลคตินสำคัญมากในช่วง 6-8 wk แรกหลังจากนั้น FIL จะมีบทบาทมากขึ้น

10. การมีน้ำนมอย่างต่อเนื่องการมีน้ำนมอย่างต่อเนื่อง • หลังจากที่มีการสร้างน้ำนมตามความต้องการของทารก ระดับน้ำนมจะยังคงมีเท่าเดิมอย่างต่อเนื่อง ถ้าทารกยังคงดูดนมบ่อย • สำหรับทารกที่เกิดมาคนเดียวการสร้างน้ำนม ~750 ml/d • สำหรับทารกแฝด การสร้างน้ำนม ~1,500 ml/d • เมื่อทารกโตขึ้นและน้ำหนักมากขึ้น ความต้องการน้ำนมต่อน้ำหนักตัว ลดลง ปริมาณนมที่ทารกต้องการจึงยังคงเท่าเดิม ตั้งแต่ 6 สัปดาห์ถึง 6 เดือน ทั้งที่กำลังเจริญเติบโต

11. ขั้นที่ 5 แสดงให้แม่รู้วิธีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และวิธีทำให้น้ำนมมีปริมาณเพียงพอแม้ว่าแม่จะต้องแยกจากลูก • เจ้าหน้าที่แผนกหลังคลอดช่วยแม่ในเรื่องการดูดนมที่ถูกต้อง ท่าอุ้มลูก • สอนเทคนิคการบีบเก็บน้ำนมแม่ด้วยมือแก่แม่ • ช่วยแม่ที่ลูกต้องได้รับการดูแลพิเศษ เรื่องการบีบเก็บ น้ำนมให้ลูกบ่อยๆภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอดเพื่อให้ น้ำนมมาโดยเร็วและมีการสร้างน้ำนมตลอดเวลา

12. ขั้นที่ 5เพิ่มเติม • กรณีที่แม่ไม่สามารถให้นมแม่ การแนะนำให้นมผสมได้ ต้องทำเป็นรายบุคคล • ถ้าแม่ลูกต้องแยกจากกัน ต้องบีบหรือปั๊มน้ำนมแม่ออก โดยเร็วทุก 3 ชั่วโมง ไม่ควรห่างกันนานเกิน 4 ชั่วโมง ปั๊มนานครั้งละประมาณ 15 นาทีหรือจนสายน้ำนม หยุดลง และควรปั๊มตอนกลางคืนด้วย

13. ข้อพึงระวัง การช่วยเหลือแม่ให้สามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ • ก่อนให้ความช่วยเหลือให้สังเกตว่าแม่ให้นมลูกอย่างไร • ให้การช่วยเหลือเมื่อพบว่าแม่อยู่ในภาวะลำบากเท่านั้น • วิธีช่วยให้เป็น “hand off” เพื่อให้แม่ทำด้วยตนเอง หรือสาธิตให้แม่ดูโดยใช้ตุ๊กตา บางครั้งอาจต้องเข้าช่วย เพื่อให้ทราบว่าทำอย่างไร • ต้องบอกจุดที่สำคัญให้แม่เห็นขณะให้นมลูก

14. Infant (3-4mos.)feeding behavior • Instinctive and reflex • Reflex behaviour depend on - Appropriate sensory input - Adequate positional stability - Maturity and functionality of the physical structures

15. Sensory input Skin to skin contact / firm contact with the mother’s body and breast

16. Positional stability Oral stability effective oro-motor movement Neck & shoulder girdle Trunk & pelvic stability Midline stability Firm support

17. Positional stability • Oral stability ขึ้นอยู่กับ stability ของ คอและไหล่ ซึ่งก็ขึ้นกับ stability ของลำตัว และ pelvis • Midline stability- แนวกลางลำตัวตรงตั้งแต่ศีรษะถึงเท้า การเคลื่อนไหวแบบ symmetrical ของ กล้ามเนื้อลำตัวทั้ง 2 ข้างเป็นปัจจัยสำคัญที่ช่วยให้มี optimal oro-motor function

18. Positional stability • Shoulder girdle stability - การรองรับอย่างมั่นคงที่กลางลำตัวระหว่าง ไหล่ 2 ข้าง จะช่วย stabilize คอ ศีรษะ ขากรรไกร ช่วยให้ควบคุม oro-motor movementได้ดี • Trunk and Pelvic stability – ไหล่และสะโพก หันเข้าหาตัวแม่และได้รับการรองรับอย่างมั่นคง

19. positioning • ท่าอุ้มที่ดีจะช่วยให้ลูกเข้าหาเต้าได้ดี • มีหลายท่าที่แม่สามารถใช้ได้ - แม่ ท่านั่ง นอน ยืน - ลูก ท่าขวางตัก ฟุตบอล อื่นๆ • 4 key points - Closeลำตัวลูกชิดกับแม่ - Facing ลูกหันหน้าเข้าหาเต้าแม่ - Straight ลูกศีรษะและลำตัวตรง - Supportedลูกได้รับการรองรับทั้งตัว

20. ศีรษะ ไหล่ สะโพก อยู่ในแนวเส้นตรงเดียวกัน คอไม่บิด ตัวแนบชิดแม่ ลูกหันเข้าหาเต้านมแม่ ตัวลูกได้รับการsupport

22. ปัจจัยที่จะช่วยให้สร้างน้ำนมได้ดีปัจจัยที่จะช่วยให้สร้างน้ำนมได้ดี การนำน้ำนมออกจากเต้าได้บ่อยและมีประสิทธิภาพ ( efficient &frequent removal of breastmilk ) ลูกดูดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ( suckle efficiently ) ลูกเข้าหาเต้าได้อย่างถูกต้อง ( optimal latch on )

23. ปัญหาที่เกิดในปัจจุบันปัญหาที่เกิดในปัจจุบัน • แม่ได้รับการสอนให้ช่วยลูกเรียนรู้การดูดนมแม่

24. วิธีสอนการนำลูกเข้าเต้าในปัจจุบันวิธีสอนการนำลูกเข้าเต้าในปัจจุบัน เริ่มต้นกันเช่นนี้ • จากเตียงสู่เต้า ไม่มีการสัมผัสอย่างเชิญชวนมาก่อน • ลำตัวลูกอยู่ในแนวราบ • ศีรษะและปากมุ่งเข้าหาหัวนมแม่ • ใช้หัวนมกระตุ้นหลอกล่อให้อ้าปาก • ใช้แขนโอบลูกเข้าเต้าอย่างรวดเร็ว rapid arm movement ( RAM)

25. วิธีสอนการนำลูกเข้าเต้าในปัจจุบันวิธีสอนการนำลูกเข้าเต้าในปัจจุบัน สัญชาติญาณของทารกถูกรบกวน ส่งผลให้ : • ลูกมีความรู้สึกเหมือนถูกกำหนดให้ทำโดยที่ยังไม่พร้อม • ลูกรู้สึกเครียด แขนเกร็ง ขัดขวางปัดป้อง • ต่อต้านโดยไม่ยอมอ้าปากกว้าง ลิ้นดุนออก “suck dysfuntion” • ลูกรู้สึกเหมือนถูกผลักเข้าหาเต้า • พ่อแม่ตกใจ ทุกคนมีความรู้สึกไม่มั่นใจ ลูกร้อง แม่ร้องไห้ พ่อเครียด

26. การเรียนรู้เพื่อเข้าเต้าการเรียนรู้เพื่อเข้าเต้า • ไม่บังคับให้ทารกเรียนรู้วิธีเข้าเต้า • ให้โอกาสทารกได้เรียนรู้ด้วยตนเอง • สัณชาตญาณของทารกจะเป็นจุดเริ่มต้นกระบวนการเรียนรู้

27. การเรียนรู้เพื่อเข้าเต้าการเรียนรู้เพื่อเข้าเต้า เริ่มแรก : เริ่มต้นจากการที่ทารกสงบก่อน • วางลูกบนอกแม่ เนื้อแนบเนื้อ • วางลูกในแนวตั้งระหว่างเต้านมทั้ง 2 ข้าง • ปากลูกไม่จำเป็นต้องอยู่ใกล้หัวนม • รอจนลูกเริ่มไซ้หาเต้าแม่

28. การเรียนรู้เพื่อเข้าเต้าการเรียนรู้เพื่อเข้าเต้า เริ่มแรก : เริ่มต้นจากการที่ทารกสงบก่อน • เริ่มในขณะลูกยังหลับ / เริ่มหิวเล็กน้อย ให้ลูกตื่นบนอกแม่ • ไม่มีการกำหนดเวลาตายตัว ให้ลูกเป็นผู้กำหนดเวลาเอง • เมื่อลูกลืมตา ให้มองจ้องตากับลูก คุยกับลูกเพื่อดึงความสนใจ • ลูบตัวลูกเบาๆ ทำให้ลูกสงบและผ่อนคลาย

29. การเรียนรู้เพื่อเข้าเต้าการเรียนรู้เพื่อเข้าเต้า ระยะต่อไป : ทำตามโดยให้ลูกเป็นผู้นำ - เมื่อลูกหิว จะเริ่มส่ายหาเต้าแม่ ( hunger cue) - มือและแขนแม่รองรับที่คอและไหล่ ปล่อยให้ศีรษะลูก เคลื่อนได้อย่างอิสระ

30. การเรียนรู้เพื่อเข้าเต้าการเรียนรู้เพื่อเข้าเต้า • ใช้มือประคองต้นคอลูก นำลูกเข้าเต้าโดยให้ ด้านคางลูกเข้าแตะเต้าแม่ส่วนล่าง ลูกแหงน คอเล็กน้อย และจะอ้าปากเอง • ถ้าไม่อ้าปากเอาหัวนมเขี่ยริมฝีปากล่างลูก เบาๆ เพื่อกระตุ้น rooting reflex • รอจนลูกอ้าปากกว้าง • นำลูกเข้าหาเต้านม • เคลื่อนทั้งลำตัวลูกเข้าหาเต้านม ไม่ใช่เคลื่อน เฉพาะศีรษะลูกเข้าหาเต้านมอย่างเดียว

31. Hamberger eating • ทารกกินอาหารในลักษณะ เดียวกับผู้ใหญ่ ขากรรไกรบน ไม่เคลื่อน จึงต้องเน้นที่ขากรรไกรล่าง เข้าหาอาหารได้

32. การเรียนรู้เพื่อเข้าเต้าการเรียนรู้เพื่อเข้าเต้า

33. ลูกต้องเรียนรู้ในการงับ/คาบเต้านมลูกต้องเรียนรู้ในการงับ/คาบเต้านม • ถ้าให้ลูกงับลานหัวนมทางด้านล่างเข้าในปากมากกว่าทางด้านบนจะงับติดได้ดีกว่า เอาลูกเข้างับตรงๆเท่าๆกันทั้งด้านบนด้านล่าง • เมื่อลูกงับแล้ว จะเห็นลานหัวนมดำๆโผล่ที่ด้านริมฝีปากบนมากกว่าส่วนดำๆที่อยู่ด้านริมฝีปากล่าง

34. เมื่อลูกเข้าเต้าและอมงับเต้านมได้ดีเมื่อลูกเข้าเต้าและอมงับเต้านมได้ดี • หัวนมและลานนมจะฟอร์มเป็นหัวนมใหม่ ( teat )อย่างเพียงพอ • ปลายหัวนมจะยืดไปถึงจุดที่ห่างจากรอยต่อระหว่าง soft & hard palate ในระยะ 3-5 mm. • ปลายลิ้นของลูกจะยื่นออกมาพ้นแนวเหงือกด้านล่าง • ลิ้นจะห่อเป็นรูปถ้วยรองรับเต้านม

35. เมื่อลูกเข้าเต้าและอมงับเต้านมได้ดีเมื่อลูกเข้าเต้าและอมงับเต้านมได้ดี • หัวนมแม่จะไม่เลื่อนเข้าออกจากปากลูก • Positive pressureจากการที่ลิ้นลูกห่อหัวนมใหม่ ( teat )ร่วมกับแรงฉีดของนมจากแรงดันในท่อน้ำนมที่เพิ่มขึ้น( increased intraductal pressure ) ทำให้น้ำนมออกจากเต้าได้ ไม่ใช่จากการดูด

36. Key signs of good attachment • เห็นลานหัวนมเหนือริมฝีปากบนมากกว่าด้านล่าง • ปากของลูกอ้ากว้าง • ริมฝีปากล่างของลูกบานออก • คางของลูกแนบชิดเต้าแม่ • ลูกดูดนมอย่างมีประสิทธิภาพ - เริ่มต้นดูดกระตุ้นเร็ว ต่อด้วยการดูดช้า - ลึก และพักเป็นช่วงๆ • ลูกแก้มป่อง • แม่ไม่เจ็บ

37. Signs of poor attachment • เห็นลานหัวนมด้านล่างมากกว่า หรือเห็นพอๆกัน • ปากของลูกไม่อ้ากว้าง • ริมฝีปากล่างของลูกตรง หรือม้วนเข้า • คางของลูกออกห่างจากเต้าแม่ • แม่รู้สึกเจ็บหรือไม่สบาย • ลูกดูดนมเร็วๆตลอด • ลูกแก้มบุ๋ม

38. บทบาทของบุคลากรสาธารณสุขบทบาทของบุคลากรสาธารณสุข ช่วยให้รู้ ทำให้ดู ไม่จับมือสอน Hand-off technique

39. แบบฟอร์มการสังเกตการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่แบบฟอร์มการสังเกตการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ • ลักษณะทั่วไป แม่-ลูก • เต้านมแม่ • ท่าของลูก • การเข้าเต้าของลูก • การดูดนมของลูก

40. สอนเทคนิคการบีบน้ำนมแม่ด้วยมือแก่แม่สอนเทคนิคการบีบน้ำนมแม่ด้วยมือแก่แม่ • ช่วยแม่ที่ลูกต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ เรื่องการบีบเก็บ น้ำนมให้ลูกบ่อยๆ ภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอดเพื่อให้ น้ำนมมาโดยเร็วและมีการสร้างน้ำนมตลอดเวลา ทุก 3 ชั่วโมง ไม่ควรห่างกันนานเกิน 4 ชั่วโมง

41. What can you see? 6/4 Good attachment Poor attachment UNICEF/WHO Breastfeeding Promotion and Support in a Baby-Friendly Hospital - 20 hour Course 2009

42. An inside view...new physiology 6/3 Good attachment Poor attachment ขอบลานนมไม่ได้เป็นแนวชี้บ่งตำแหน่งที่เหมาะสมกับการบีบเก็บน้ำนมที่ดี ขนาดของลานนมในแต่ละคนแตกต่างกันได้ UNICEF/WHO Breastfeeding Promotion and Support in a Baby-Friendly Hospital - 20 hour Course 2009