กลุ่มงานเวชกรรมสังคม งานพัฒนา รพ . สต . อ . ท่ามะกา โรงพยาบาลมะการักษ์ อ.ท่ามะกา จ.กาญจนบุรี

1. การพัฒนาระบบส่งต่อ ผู้ป่วยโรคเรื้อรังของโรงพยาบาลมะการักษ์อำเภอท่ามะกา จังหวัดกาญจนบุรี ปี พ.ศ.2547-2555 กลุ่มงานเวชกรรมสังคม งานพัฒนา รพ.สต.อ.ท่ามะกา โรงพยาบาลมะการักษ์ อ.ท่ามะกา จ.กาญจนบุรี วันที่ 10 ม.ค. 2556 นางวรรณา อิ่มคุ้ม พยาบาลวิชาชีพ ชำนาญการ

2. แลกเปลี่ยนเรียนรู้กัน !

3. โรงพยาบาลมะการักษ์เป็นโรงพยาบาลทั่วไป ขนาด 240 เตียง เปิดให้บริการ ตั้งแต่ ปี พ.ศ.2520 ข้อมูลประชากร : อำเภอท่ามะกามีทั้งสิ้น จำนวน 136,083 คน อ.ท่ามะกา มี 16 ตำบล,153 หมู่บ้าน ,13 อบต. /เทศบาลเมือง 1 แห่ง, เทศบาลตำบล 7 แห่ง รพ.เป็นโรงพยาบาลแม่ข่าย เชื่อมโยง กับ รพ.สต.ทั้ง 15 แห่ง

6. วิสัยทัศน์ เป็นผู้นำบริการสุขภาพที่มาตรฐาน ทันสมัย ครองใจประชาชน พันธกิจ ให้บริการดูแลด้านสุขภาพของประชาชนอย่างมีประสิทธิภาพ ได้มาตรฐานครอบคลุมทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม ภายใต้ การทำงานเป็นทีมของผู้เชี่ยวชาญ ด้วยเทคโนโลยีที่ทันสมัย โดยประชาชนเป็นศูนย์กลางและมีส่วนร่วม เพื่อความ พึงพอใจของผู้ใช้และผู้ให้บริการ

7. ปัญหาและเหตุผลที่ โรงพยาบาลมะการักษ์ สำนักงานสาธารณสุขอำเภอท่ามะกา และ รพ.สต.จำนวนทั้งสิ้น 15 แห่ง มีส่วนร่วมในการพัฒนาระบบส่งต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรัง -เกิดความแออัดในทุกจุดบริการของโรงพยาบาลมะการักษ์ ตั้งแต่แผนกเวชระเบียน ,ห้องLAB,OPD( คลินิกอายุรกรรม) ,ห้องจ่ายยา มีผลทำให้ ผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิต รอนาน รู้สึกเบื่อหน่ายในการมารับ บริการ เกิดความเครียด ส่งผลทำให้ผู้ป่วยขาดนัดโดยเฉพาะผู้ป่วยที่เดินทางมาไม่สะดวก ขาดยา เกิดภาวะหรือโรคแทรกซ้อน -ผู้ป่วยจำเป็นต้องมารับยาและรักษาพยาบาลจากอายุรแพทย์ที่ รพ.

8. ตารางแสดงจำนวนผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มารับบริการ OPD

9. โรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง

10. -ปี พ.ศ.2547- 2548 ผู้บริหาร องค์กรแพทย์ OPD และหน่วยงานต่างๆ ใน รพ.รวมทั้ง สสอ. รพ.สต. -ประชุมร่วมกันในคณะกรรมการ คปสอ.ม.ท่ามะกา และคณะทำงานพัฒนา รพ.สต. และใน PCT.อายุรกรรมเพื่อพัฒนาระบบส่งต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และปรับรูปแบบบริการ จากเดิมเปิดให้บริการทุกวันอังคาร เป็นเปิดให้บริการทุกวัน เพื่อลดความแออัด ลดระยะเวลารอคอย อัตราการขาดนัดลดลง อัตราความพึงพอใจเพิ่มขึ้น

11. มีระบบสนับสนุนการเชื่อมโยงบริการระหว่างหน่วยบริการปฐมภูมิกับโรงพยาบาลแม่ข่าย มีระบบสนับสนุนการเชื่อมโยงบริการระหว่างหน่วยบริการปฐมภูมิกับโรงพยาบาลแม่ข่าย ระบบส่งต่อ

12. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบลโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล จำนวน 15 แห่ง อ.ท่ามะกา จ.กาญจนบุรี โรงพยาบาลมะการักษ์ เชื่อมโยงระบบส่งต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

13. มีหนังสือโรงพยาบาลมะการักษ์ แต่งตั้งคณะทำงานพัฒนา คุณภาพ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลของอำเภอท่ามะกา- มีทีมแพทย์ให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์ให้กับ รพ.สต.ทั้ง15 แห่ง

15. มีพยาบาลเวชปฏิบัติ ปฏิบัติงานประจำที่หน่วยปฐมภูมิต่อประชากร UC คือ 1:5,000 หรือน้อยกว่า และอย่างน้อยแห่งละ 1 คน

16. 1.เพื่อลดความแออัด ลดเวลารอคอย ลดคิว ใน รพ.ลง 2.เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการรักษาพยาบาลจากพยาบาล NP รพ.สต. ที่ผ่านการอบรม/ทักษะจาก แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุรกรรมที่ คลินิกDM/HT ของ รพ. 3.เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความสะดวก และรวดเร็วในการรับการรักษาพยาบาล และรับยา DM/HT ที่ รพ.สต.ใกล้บ้าน 4.เพื่อลดค่าใช้จ่าย และ ระยะเวลาของผู้ป่วยลง 5.เพื่อป้องกัน/ลด ภาวะ/โรคแทรกซ้อนจากโรคเรื้อรังลง

17. การแก้ปัญหา เริ่มต้นที่การวางระบบ การพัฒนาระบบมาตรฐานการทำงาน เอื้ออำนวย ต่อการปฏิบัติงานและพัฒนา

18. การติดตาม ควบคุม และ ประสาน การดำเนินงาน

19. ขั้นตอนการดำเนินงาน ประชุมวางแผนงาน

20. ระบบการส่งต่อ -ส่งกลับ • รพ. รวบรวมจำนวนผู้ป่วย DM HT ที่ OPD เป็นรายตำบลเพื่อกระจายผู้ป่วยลงสู่ รพ.สต. • มีการ Audit การรักษาของ NP จาก แพทย์ รวมทั้งให้คำปรึกษา และReview Rx.การรักษาพยาบาลในแฟ้มบันทึกการรักษาใน F.F.

21. ระบบการส่งต่อ-ส่งกลับระบบการส่งต่อ-ส่งกลับ - มีระบบการรักษาพยาบาลตามแนวทาง CPG.ทั้งโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงตามที่ องค์กรแพทย์ของโรงพยาบาลกำหนด และมีระบบติดตามการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง กรณีผู้ป่วยมีอาการผิดปกติรพ.สต.ส่งผู้ป่วยกลับไปรับการรักษาพยาบาลต่อที่ รพ. - ดูแลรักษาพยาบาลต่อเนื่อง เช่น นัดรับยาDM,HT ที่ รพ.สต. แนะนำการปฏิบัติตนให้เหมาะสมกับโรค และส่งเสริมสุขภาพ

24. ข้อกำหนดของระบบส่งต่อข้อกำหนดของระบบส่งต่อ ส่งต่อผู้ป่วยเบาหวาน / โรคความดันโลหิตสูงที่สามารถควบคุม ระดับน้ำตาลในเลือด และระดับความดันโลหิตได้คงที่ อย่างน้อย 6 เดือน

25. ระบบนัดหมาย/ช่องทางด่วนระบบนัดหมาย/ช่องทางด่วน • - มีการกำหนดทีมรับผิดชอบการจัดบริการนัดหมาย • - มีการนัดหมายให้รับบริการอย่างต่อเนื่อง • - มีการตรวจสอบและติดตามกรณีขาดนัด • มีแนวทางปฏิบัติการส่งต่อ/นัดหมายผู้ป่วยไปรับการรักษาที่รพ.แม่ข่าย • รพ.แม่ข่าย มีช่องทางด่วนเพื่อรองรับการส่งต่อจากหน่วยบริการปฐมภูมิ

26. ระบบการให้คำปรึกษา • มีการให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์จากแพทย์และทีมงานที่เกี่ยวข้องกับงานของ รพ., Skype • - มี Flow chart ขอรับคำปรึกษา • มีการบันทึกผลการติดต่อสื่อสาร

27. แพทย์เป็นที่ปรึกษาใน รพ.สต/ศสม. แพทย์เป็นพี่เลี้ยงในการ Conference case อย่างน้อย 2 เดือน/ครั้ง ฝึกอบรมและฝึกทักษะ

28. แพทย์ที่ปรึกษาใน รพ.สต. รพ.แม่ข่ายจัดให้มีแพทย์เป็นที่ ปรึกษา รพ.สต. โดยขอคำปรึกษาผ่าน โทรศัพท์มือถือ Skype

29. Consultation 24 ชั่วโมง C = Consultation 24x7 แพทย์เวชศาสตร์ ครอบครัว นสค. รพ.สต. แพทย์เฉพาะทาง แพทย์เฉพาะทาง อสม. ประชาชน ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง “ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง มีญาติเป็นหมอ”

30. ติดต่อหมอใกล้บ้านใกล้ใจได้ทุกเวลา ติดต่อหมอใกล้บ้านใกล้ใจได้ทุกเวลา • พยาบาลวิชาชีพและเจ้าหน้าที่สาธารณสุขใน รพ.สต.ให้บริการแบบเอื้ออาทร ด้วยบริการที่มีหัวใจของความเป็นมนุษย์

32. เภสัชกร มีเภสัชกรให้คำปรึกษา และ รับส่งต่อที่โรงพยาบาลแม่ข่าย และติดตามการบริการที่รพ.สต. ปีละอย่างน้อย 2 ครั้งต่อปี แผนพัฒนาหน่วยปฐมภูมิตามเกณฑ์ศักยภาพบริการ

33. ทันตแพทย์ / ทันตาภิบาล - มีทันตแพทย์/ทันตาภิบาลให้คำปรึกษา และรับการส่งต่อที่โรงพยาบาลแม่ข่าย - มีเจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข ประจำที่รพ.สต.บ้านหวายเหนียว - ได้รับยูนิตทันตกรรมจากรพ.มะการักษ์ จัดบริการแบบผสมผสานในสถานบริการและในกลุ่มเป้าหมายต่างๆ การให้บริการ - ถอนฟัน - อุดฟัน - ขูดหินน้ำลาย

34. นักกายภาพบำบัด - มีนักกายภาพบำบัดให้คำปรึกษา และรับการส่งต่อที่ โรงพยาบาลแม่ข่าย - จัดทำโครงการ โดยโรงพยาบาลมะการักษ์ ให้นัก กายภาพบำบัด เยี่ยมบ้านผู้ป่วย และผู้พิการ พร้อมทีม สหวิชาชีพที่รพ.สต. มีพยาบาล นักการแพทย์แผนไทย นักวิชาการสาธารณสุข อสม. เป็นต้น

35. แพทย์แผนไทย มีแพทย์แผนไทยให้คำปรึกษา และรับส่งต่อที่โรงพยาบาลแม่ข่าย มีนักการแพทย์แผนไทย ประจำที่ รพ.สต. ได้รับงบประมาณโครงการสนับสนุนการจัดบริการแพทย์แผนไทย ในรพ.สต. จาก สปสช. การให้บริการ - จ่ายยาสมุนไพร - นวดแผนไทย - ประคบสมุนไพร - อบสมุนไพร

36. ทีมพยาบาลวิชาชีพ กิจกรรม การเจาะเลือดตรวจประจำปีเชิงรุก ในผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่รับการรักษาพยาบาล ณ รพ.สต. ทั้ง 15 แห่ง อ.ท่ามะกา จ.กาญจนบุรี

37. ทีมงานของโรงพยาบาลออกเจาะเลือดเวลา 07.00น รายงานผล LAB ให้ผู้ป่วยรับทราบ ผู้ป่วยที่มีผล LAB ผิดปกติ รับการรักษาพยาบาลจาก แพทย์อายุรกรรมของโรงพยาบาล

38. ทีมงานเราเห็นผู้ป่วยโรคเรื้อรังมีความสุขมากขึ้น ไม่ต้องไปรักษาและรับยาไกลบ้านอีกแล้ว ไม่ต้องคอยนาน ไม่ต้องรอคิวเจาะเลือดตั้งแต่ ตี 5,ไม่ต้องรอหมอตรวจ แถมรอคิวรับยาอีก เราเห็นผู้ป่วยมีสีหน้ายิ้มแย้ม เราก็มีความสุขแล้ว

39. ลดความแออัด ลดคิว ลดเวลารอคอย สรุป รพ.ส่งต่อ ( ตั้งแต่ปี 2547-ปัจจุบัน) -โรคเบาหวาน จำนวน 3,303 ราย -โรคความดันโลหิตสูง จำนวน 3,761 ราย

41. กลยุทธ์ ยึดหลักผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง

42. Humanized Health Careเราจะดูแลคนไข้ด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์

43. ปัจจัยความสำเร็จ 1.ผู้นำองค์กรของ รพ. ( โดยเฉพาะองค์กรแพทย์ และอายุรแพทย์) สสอ. และ รพ.สต. มีวิสัยทัศน์ 2.ทีมงานทั้งใน และนอก รพ.ทำงานอย่างมุ่งมั่นตั้งใจโดยมอง ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง 3.เป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้ พัฒนางานคุณภาพเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้กับผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง และสม่ำเสมอ “ทุก รพ.สต.ทั้ง 15 แห่ง มีพยาบาล NP ครบ และทุกคนเสียสละ ทุ่มเท ดูแลรักษาครบ 4 มิติ ให้การพยาบาลแบบองค์รวม และดูแลด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์”

44. 1.ท่าน ผอ.รพ.สต.และทีมผู้บริหาร 2.คุณสุคนธ์ อินเกตุ สาธารณสุขอำเภอท่ามะกา และ ทีมงาน สสอ. 3.ทีมงาน รพ.สต. 4.สปสช.

45. อย่าคิดเปลี่ยนใคร………..อย่าคิดเปลี่ยนใคร……….. เปลี่ยนที่ใจตัวเอง Thanks for Your attention