Prevenciòn del S. de hiperestimulaciòn ovàrica

1. DR. MANUEL LUGO GUZMAN GINECOOBSTETRA -CERTIFICADO POR CONSEJO MEXICANO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Y SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE LA REPORDUCCION.LUGAR DE TRABAJO- HOSPITAL ANGELES DE QUERETARO. 

2. Infertilidad diagnòstico y tratamiento Prevenciòn del S. de hiperestimulaciòn ovàrica QUERETARO, QRO 29 DE SEPTIEMBRE 2012

3. Prevención de SHO Definiciòn: Es la complicación mas grave de la inducción de la ovulación y es una complicación iatrogénica potencialmente mortal Es una respuesta suprafisiológica del ovario, desencadenada casi siempre por la administración exógena hCG después de la estimulación de la ovulación. Parece probable que la liberación de sustancias vasoactivas, secretadas por los ovarios bajo la estimulación de la (HCG) juegue un papel importante en el desencadenamiento del síndrome. Lo que caracteriza a este trastorno, es el traslado masivo de líquidos del compartimiento intravascular hacia el tercer espacio provocando depleción intravascular profunda y hemoconcentración.

4. Prevención de SHO Historia Descrito en 1943 Primer reporte de muerte 1951 Primer reporte de SHO severa en ciclos de FIV 1984 por Friedman Frecuencia 0.6-10% Cuando se consideran los ciclos de FIV, la incidencia reportada es: Leve 20% al 33% Moderada 3% al 6% Severa 0,1% a 2% con una mortalidad calculada entre 1/450,000 y hasta 1 /50,000 pacientes. Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2010;2(3):67-73 Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):732-738 Reproducción 2010;25:63-75

5. Prevenciòn de OHSS Fisiopatologia Reclutamiento de un gran número de pequeños folículos antrales dentro de una cohorte funcional. 2. Desarrollo sostenido de grandes folículos antrales hasta la ovulación o luteinizaciòn 3.-Administraciòn de HCG con luteinización de mùltiples folìculos Rev Colomb Obstet Ginecol vol.53 no.3 Bogotá July/Sept. 2002

6. Prevenciòn de SHO 4.-Hay una producción exagerada del factor vascular de crecimiento endotelial (VEGF) a). Sirve como un potente promotor de la neovasculogénesis. b). Aumenta la permeabilidad de las paredes de los vasos sanguíneos, conduciendo a una disrupción de la integridad funcional del lecho vascular. Rev Colomb Obstet Ginecol vol.53 no.3 Bogotá July/Sept. 2002

7. Prevenciòn de SHO Fisiopatologìa 6. Daño funcional del lecho vascular general. 7. Desplazamiento masivo del fluido intravascular al tercer espacio. 8. Hipovolemia intravascular, concomitante con desarrollo de edema, ascitis, hidrotórax y/o hidròpericardio. 9. Daño cardiaco, renal, pulmonar y hepático. 10. Muerte

8. Prevención de OHSS Mediadores del incremento de permeabilidad capilar 1.-Estrògenos 2.-Sistema renina angiotensina del ovario 3.-Prostaglandinas PGE2 , PGI2 4.-Factor de crecimiento vascular endotelial ( VEGF ) 5.-Citocinas Interleucinas: IL2 , IL6 ; IL8, IL10 6.-Angiogeninas 7.-Incremento en agregaciòn de eritrocitos

9. Prevención de SHO Rol sugerido de las citoquìnas en la fisiopatología del SHO

10. Prevenciòn de OHSS Fisiopatología de SHO ICAM-1 E Selectins

11. Prevenciòn de SHO Clasificaciòn Existen dos formas de clasificar al síndrome, de acuerdo con el tiempo de aparición o con la severidad del mismo. Aguda : la forma más común que sucede pocos días después del estímulo con hCG (3-9 días) y tiende a ser más leve, Tardía: posterior a los primeros 10 días, resultado del pico de hCG producido por la implantación del embrióny de la administración de hCG exógena como soporte de fase lútea. La clasificación basada en la severidad del síndrome ha sufrido varias modificaciones Rabau (1967) hasta la actualidad, siendo relevantes clínicamente las variedades leve, moderada, severa y potencialmente mortal.

12. Prevención de SHO Golan 1989

13. Prevenciòn de SHO Crítico Ovario de tamaño variable Ascitis a tensión ± hidrotórax Hematocrito > 55% Leucocitos >25 x 109/L Oliguria Creatinina ≥ 1.6 mg/100 mL Depuración de creatinina < 50 mL/min Insuficiencia renal aguda Tromboembolia Síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto Severo Ovario de tamaño variable Ascitis masiva ± hidrotórax Hematocrito > 45% Leucocitos >15 x 109/L Oliguria Creatinina 1.5 mg/100 mL Depuración de creatinina = 50 mL/min Alteración hepática Anasarca 1992, Navot y col.

14. Prevenciòn de SHO FACTORES DE RIESGO Bajo riesgo > 35 años Hipogonadotropismo Índice de masa corporal alto Estradiol sérico <4,000 pg/mL < 20 folículos Ovarios quiescentes Ciclo fallido Administración de citrato de clomifeno Administración de progesterona Administración de FSH o menotropinas Alto riesgo *< 35 años *Ovarios poliquísticos *Índice de masa corporal bajo *Estradiol sérico > 4,000 pg/mL *Signos morfológicos de ovario poliquístico * Embarazo *Administración de hGC con más de 35 folículos pequeños e intermedios *Más de 30 ovocitos recuperados * Aplicación de hGC

15. Prevenciòn de SHO Prevención del SHO 1.-Primaria Todas las medidas que evitan aparición de SHO ( Sin adm. De HCG ) 2.-Secundaria Medidas para minimizar la gravedad de SHO ( Con Adm de HCG ) 3.- Terciaria Tx. Sintomático de SHO y restauración a la normalidad lo más temprano posible

16. Prevencion de SHO Medidas preventivas para evitar el SHO. Modificaciones en el tratamiento: 1. Cancelación del ciclo. 2. Coasting. 3. Criopreservación de embriones. Agentes farmacológicos: 1. Albúmina. 2. Agonistas del receptor de dopamina (Cabergolina). 3. Sustitución de la hCG por análogos de GnRH para gatillar la ovulacióno LHr Reproducción - Vol 25 / Nº 3 / Septiembre 2010

17. Prevenciòn de SHO Primaria 1.-Tipo y dosis de gonadotrofinas ( Merci et al 2001 ) Bajas dosis de gonadotrofinas con mejores tasas de embarazo y menor riesgo de SHO Step Up o Step Down No hay diferencias entre urinarias y recombinantes 2.-Protocolos con antagonistas de GnRH Hay reportes de disminución de SHO ademàs se puede usar agonista como gatillo 3.-Maduración final con bolo de GnRHa Produce flare up ovárico y se evita administración de HCG J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 709-15. Se administra 1 mg de leuprorelina o 5-15000 UI de LHr 4.-Cancelación del ciclo No administrar HCG y continuar con GnRHa Fertil Steril 2001; 75: 1131-5.

18. Prevenciòn de SHO Secundaria 1.-Disminuir la dosis de HCG 2.-Agonistas dopaminèrgicos 3.-Coasting 4.-Criopreservación de embriones 5.-Apoyo de la fase lútea 6.-Administración profiláctica de albúmina o hidroxietilalmidón 6% 7.-Aspiración folicular

19. Prevenciòn de SHO Agonistas dopaminèrgicos Carbergolina 0.5 mg diarios o placebo durante 8 días seguidos Cabergolina revirtió el incremento en la permeabilidad vascular mediante la inactivación del receptor VEGF 2 por parte del receptor del agonista dopaminérgico cabergolina 2 (Cb2) Cabergolina redujo la hemoconcentración, la ascitis y la prevalencia de hiperestimulación con complicaciones severas Disminución de 75% de SHO Pellicer A. J. Clin. Endocrinol. Metab., Aug 2007;92:2931-2937 Reproducción 2007;22:140

20. Prevenciòn de SHO Mapas paramametricos coloreados de permeabilidad (Ktrans) para el primer (a) y el segundo (b) estudio de resonancia magnètica en una paciente sin tratamiento. Los mapas parametricos permiten apreciar de manera visual y rapida las regiones con mayor permeabilidad capilar (rojo). Se puede observar el incremento de permeabilidad, representado por un aumento del número de puntos rojos en (b). Radiología.2009;51(2):176–182

21. Prevenciòn de SHO Coasting (inhibición de gonadotropinas) El coasting consiste en la discontinuación de la administración de gonadotropinasenciclos con una respuesta excesiva, continuando con la administración del agonista de la GnRH hasta que la cifra de estradiol disminuye a valores seguros (2500-3000 pg/ml). Con administración de HCG Fertility and Sterility. ed. latinoamericana Vol.4 no 1, Abril 2012. 9-13

22. Prevenciòn de SHO Coasting (inhibición de gonadotropinas) *Descrita en 1980 ( Rabinovici ) *Mètodo màs popular para prevenir SHO *Es una alternativa a la cancelaciòn del ciclo en las situaciones donde hay un riesgo sustancial, con niveles de estradiol en suero por encima de 3000 pg/ml y mas de 20 folìculos. *Màs de 3 dìas se aconseja congelar los embriones, pues se ha demostrado que a partir de entonces disminuye la tasa de embarazo. *Tasas de fecundaciòn 36.7-71% y tasas de embarazo de 20-57% *Aunque el coasting no evita completamente el riesgo reduce la incidencia de SHO en pacientes con alto riesgo

23. Prevenciòn de SHO Coasting (inhibición de gonadotropinas) Cuando iniciar el Coasting 1.-Foliculos de 15-16 mm 2.-Niveles de estradiol mayores de 3000 pg/ml Como funciona el coasting Disminuye la funciòn de la cohorte de cèlulas de la granulosa con apoptosis y disminuciòn gradual de E2 y VEGF Duración del coasting No debe ser mayor a 3 dìas Si dura mas de 4 dìas disminuye tasa de implantaciòn La incidencia de SHO grave era de 0.13% en todos los ciclos y de 1.3% en pacientes con riesgo de SHO

24. Prevencion de SHO Coasting (inhibición de gonadotropinas) En protocolo con antagonistas solos se necesitaron 2 días y en el de agonistas 5.8 días Disminuciòn del No. De ovocitos recuperados en antagonistas pero no en el grupo de agonistas Tasa de SHO de 4.4% con antagonistas y 4.6% con agonistas Las tasas de embarazo fueron de 27.4% para agonistas y 24.4% para antagonistas

25. Prevenciòn de SHO Coasting en pacientes con alto riesgo de presentar SHO Pacientes con mas de 20 folìculos menores de 14 mm y niveles de E2 superiores a 3000 pg/ml ciclo con agonistas. Se suspendió agonistas y se administro antagonistas con 75 UI de FSH hasta el día de la administración de HCG En comparación con suspensiòn de FSH y continuaciòn de agonistas Farhi J. Fertility and Sterility 2009;91:377-82

26. Prevención de SHO Resultados No de embriones fue superior con antagonistas No de Ovocitos recuperados fue mayor con agonistas Menores días de coasting con antagonistas No diferencias en tasas de embarazo Ninguna desarrollo SHO grave El coasting con antagonistas evita privar a las células de la granulosa del apoyo de FSH manteniendo así la calidad del ovocito y el embrión En pacientes con SHO establecido se administro antagonistas durante una semana con mejoría del SHO y se congelaron los embriones.

27. Prevenciòn de SHO Inductor agonista con apoyo luteinico agresivo El uso GnRHa para inducir la ovulación es eficaz en la prevenciòn de SHO Una dosis única de 1 mg de GNRHa induce aumento de LH endògena con vida media corta Provoca un cuerpo lùteo defectuoso Fases lùteas cortas Menores tasas de embarazo y de aborto altas por alteraciòn en receptividad endometrial

28. Prevenciòn de SHO Tambièn niveles bajos de LH en fase luteìnica da tasas bajas de implantaciòn LH es responsable de aumento de ciertos factores de crecimiento y citoquinas implicadas en la implantaciòn Podría participar también caída de E2 a mitad de fase luteína Se utiliza complemento intensivo de soporte de fase lútea estándar con P4 im 50 mg. Y parches de estradiol a días alternos 0.3 mg hasta semana 10 de gestación Mantener niveles de P4 mayores de 20 ng y de E2 mayores de 200 pg/ml Con tasas de implantaciòn d 36% y embarazo 53%

29. Prevención de SHO Se puede utilizar inducción doble Humaidan et al reprod biomed online 2006;13:173-8 1 mg de GnRHa y 1000 UI de HCG con concentraciones sèricas màximas de < 4000 pg de E2 Mejores tasas de implantaciòn y embarazo clìnico que con un solo inductor Kumer N. Fertility and Sterility 2011;96, 63-8

30. Prevenciòn de SHO Administraciòn de albùmina para prevenir SHO Administración de 50 mg de albumina antes o durante captura En 15 min. Aumenta 800 ml volumen intravascular Fija componentes vasoactivos responsables de SHO 2.1% de SHO con albumina y 7.6% sin albumina, hay una disminuciòn de 5.5% SHO total 4% y grave de 0.25 a 0.9 % Aboulghar M. Cochrane plus 2008, No.2, pag 1-16

31. Prevención de SHO Criopreservación de embriones La criopreservacion de embriones es un mètodo de prevenciòn del SHO basado en evitar un embarazo que produciría HCG endògena La crio preservación electiva de todos los embriones no previene la aparición del SHO, pero impide el agravamiento secundario A a una eventual gestación. No existen diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de SHO moderado o grave cuando se compraró criopreservación con administración endovenosa de albúmina humana Congelación de embriones para la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica D'Angelo A, Amso NCochrane Plus, 2008, Número 2.Pag 1-18

32. Prevención de SHO Cuando se comparó criopreservación electiva de todos los embriones con transferencia de embriones frescos no se encontraron diferencias en todas las medidas de resultado evaluadas entre los dos grupos. Congelación de embriones para la prevención del síndrome de hiperestimulación ovárica D'Angelo A, Amso N Cochrane Plus, 2008, Número 2.Pag 1-18

33. Prevención de SHO MUCHAS GRACIAS