Sıvı Yönetimi Genel Prensipler

1. Sıvı YönetimiGenel Prensipler Dr Emre Karakoç Çukurova Üniversitesi İç Hastalıkları, Yoğun Bakım Bilim Dalı

3. Çıkar çatışması Yok

4. Sunu Planı • Sıvı tedavisi • Neden sıvı ? • Hangi Hasta ? Şok tanısı • Hangi Sıvı ? • Ne kadar sıvı ? • Ne zaman ve nasıl ? • Sonuç

5. Sıvı tedavisi • İdame sıvı Sıvı, elektrolit ve beslenme • Sıvı resüsitasyonu

6. Neden Sıvı ? Atım Hacmi Önyük bağımlı Sağ atrium Basıncı

7. Neden sıvı ? Sıvı açığının yerine konması • Sistemik oksijen sunumunu düzeltir • Doku perfüzyonunu düzeltir • Anaerobik metabolizmayı durdurabilir.

8. Hangi Hasta ? • Hipovolemik ve dağılımsal şok

9. Şok tanısı • Vital Bulgular • Hipoperfüzyon bulguları

10. Vital Bulgular • Kan Basıncı Sistolik arter basıncının 90mmHg altı Ortalama arteriel kan basıncının 70 mmHg altı Arteriel basınçta 40 mmHg ve üzeri düşme

12. Kan basıncı şokun olup olmadığını göstermede yeterli değildir!!!!

13. Nabız • Taşikardi şok tanısında hipotansiyondan daha hassas Yalancı pozitif : Ağrı, stres Yalancı negatif: İlaçlar, Kardiak nedenler

14. Hipoperfüzyon Bulguları • Oligüri • Şuur bozukluğu • Soğuk, nemli cilt • Siyanoz • Laktat yüksekliği (>4mm/L) • Baz açığı • Metabolik asidoz

15. Hangi hasta? In the event of hypotension and/or lactate > 4mmol/L (36 mg/dL) deliver an initial minimum of 20 mL/kg of crystalloid (or colloid equivalent). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008* R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD; Margaret M. Parker, MD; Roman Jaeschke, MD;et a Crit Care Med 2008

16. Hangi sıvı? In the event of hypotension and/or lactate > 4 mmol/L (36 mg/dL) deliver an initial minimum of 20 mL/kg of crystalloid (or colloid equivalent). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008* R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD; Margaret M. Parker, MD; Roman Jaeschke, MD;et a Crit Care Med 2008

18. Hangi sıvı? • Kristaloidler: %0,9 NaCl Ringer’s Laktat Hartman %3 NaCl • Kolloidler: HES Jelatin Albumin

19. Kristaloid Sıvıların İçerikleri

20. Hangi sıvı? Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: An evidence based review Jean-Lois Vincent, Herwig Gerlach Critial Care Medicine 2004 1 kardiovasküler etki Albumin vs HES vs Salin 2 koagülasyon sistemi HES vs Voluven/Ringer Laktat vs Salin 1 renal fonksiyonlar HES vs Salin 1 gastrik mukozal Ph HES vs Salin 1 Doku oksijen gerilimi Kolloid vs Kristaloid 5 Sistematik gözden geçirme ve metaanaliz

21. Sıvı Resüsitasyonu-6 Hangi sıvı?

23. A press release from the German Society for Anesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI) condemns Boldt’s actions. • On 28 October the editor of Anesthesia & Analgesia withdrew a publication of the author Joachim Boldt, because of suspicion of scientific misconduct.  In his work,  Boldt had pretended to have compared two drugs, known as plasma expanders. This should have involved two different patient groups connected to a heart lung machine during heart surgery. A scientific commission has concluded that there was no convincing evidence that study was conducted. One indication of this is that, for example, no laboratory and patient data of the study are available. http://retractionwatch.wordpress.com/2010/11/26/after-misrepresentation-allegations-german-anesthesiologist-joachim-boldt-out-as-hospitals-chief-physician/

24. http://www.telegraph.co.uk/health/8360667/Millions-of-surgery-patients-at-risk-in-drug-research-fraud-scandal.htmlhttp://www.telegraph.co.uk/health/8360667/Millions-of-surgery-patients-at-risk-in-drug-research-fraud-scandal.html • Prof Martin said investigators examining one study, which purported to show that HES caused less inflammation than another fluid management drug, had found that the original data contradicted the conclusion.

26. Hangi sıvı? SAFE çalışması • 6997 Hasta • 3497 albumin- 3500 SF • %5 albumin ve SF arasında sonlanım açısından fark yok • Uygulanan albumin salin oranı yaklaşık 1:1.4 Comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer S et al.A N Engl J med 2004;350:2247-2256.

27. Hangi sıvı? N ENGL J MED 2008; 358:125-139

28. Hangi sıvı? N ENGL J MED 2008; 358:125-139

29. Hangi Sıvı ? N ENGL J MED 2008; 358:125-139

30. Hangi sıvı ? • Kristaloidlerden daha pahalı olan ve yaşam şansı artışıyla ilişkisi gösterilememiş olan kolloidlerin randomize kontrollü çalışma amacı dışında kullanımını anlamak mümkün değil. The Cochrane Library 2011, Issue 3

31. Hangi sıvı?

32. Ne kadar sıvı ? In the event of hypotension and/or lactate > 4 mmol/L (36 mg/dL) deliver an initial minimum of 20 mL/kg of crystalloid (or colloid equivalent). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008* R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD; Margaret M. Parker, MD; Roman Jaeschke, MD;et a Crit Care Med 2008

33. Ne kadar sıvı ?

34. Ne kadar sıvı ?

35. Ne kadar sıvı ? • 1000 hasta (503 konservatif, 497 liberal) • Randomize

36. Ne kadar sıvı ?

37. Ne kadar sıvı ?

38. Ne kadar sıvı ?

39. Ne kadar sıvı ?

40. Ne kadar sıvı ? • Mortalitede anlamlı fark yok • Ventilatörde kalış süresi daha kısa • Yoğun bakımda kalış süresi daha kısa

41. Ne kadar sıvı ? Claire V Murphy et al.

42. Ne kadar sıvı ? • Masif sıvı resüsitasyonu yapılan hastalarda İntraabdominal hipertansiyon %85 Abdominal kompartman sendromu %25

43. Ne zaman ve nasıl ? • Sıvı resüsitasyonu erken ve hızlı olmalıdır. • İlk 6 saat içinde belirlenen hedeflere ulaşılması mortaliteyi azaltmaktadır 1-Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al N Engl J Med 2001 2-Lin SM, Huang CD, Lin HC et al Shock 2006

44. Ne zaman ve nasıl ? Erken Hedefe Yönelik Tedavi protokolü Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al N Engl J Med 2001

45. Ne zaman ve nasıl ? Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al N Engl J Med 2001

46. Ne zaman ve nasıl ? • Sıvı bolus tarzında verilmelidir • CVP, Pulmoner arter basıncı optimum düzeyde olacak şekilde titre edilir

47. Ne zaman ve nasıl ? 7 F üç lümen CVP Distal 16 G./ 3.400 cc/hMedial 18 G./ 1.800 cc/hProxim. 18 G./ 1.900 cc/h 16 G 12.000cc/h

48. Sonuç • Sıvı resüsitasyonu hemodinamik bozukluğu düzeltebilir • Erken hedefe yönelik tedavi mortaliteyi azaltmaktadır • Aşırı sıvı yükünden sakınılmalıdır

49. TEŞEKKÜRLER