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冠心病药物治疗热点聚焦

冠心病药物治疗热点聚焦. 中日友好医院心内科：王 勇 李宪伦. 冠心病主要类型. 稳定冠心病. STEMI. NSTE-ACS. 冠心病的规范化治疗. 心血管危险因素的控制与预防 规范化药物治疗 抗栓治疗：血小板、抗凝 调脂稳定斑块 抗心绞痛、 RAS 系统拮抗剂. 冠心病药物治疗领域相关问题. 急性冠脉综合症抗栓领域 ？ 氯吡格雷最佳负荷剂量： 300mg vs 600mg ？静脉抗血小板药物最佳给药途径：冠脉 vs 静脉 ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗 + 普通肝素 稳定冠心病二级预防领域

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冠心病药物治疗热点聚焦

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Presentation Transcript

  1. 冠心病药物治疗热点聚焦 中日友好医院心内科：王勇 李宪伦

  2. 冠心病主要类型 稳定冠心病 STEMI NSTE-ACS

  3. 冠心病的规范化治疗 心血管危险因素的控制与预防 规范化药物治疗 抗栓治疗：血小板、抗凝 调脂稳定斑块 抗心绞痛、RAS系统拮抗剂

  4. 冠心病药物治疗领域相关问题 急性冠脉综合症抗栓领域 ？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mg vs 600mg ？静脉抗血小板药物最佳给药途径：冠脉 vs静脉 ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素 稳定冠心病二级预防领域 ？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后 ？强化他汀治疗能否改变斑块脂质成分 ？强化他汀治疗是否逆转动脉粥样硬化进展

  5. 研 究 设 计 39个国家，597个中心，N=25,087 研究对象： STEMI 和72h内拟行早期 介入治疗的 UA/NSTEMI 随机化接受 (2 X 2 析因) 氯吡格雷:剂量加倍(600 mg，继以150 mg/d x 7d ，随后 75 mg/d) vs 标准剂量(300 mg 继以75 mg/d) 阿司匹林: 高剂量(300-325 mg/d) vs 低剂量(75-100 mg/d) 冠脉造影24,769 (99%) PCI 17,232 (70%) 非PCI 7,855 (30%) 无明显CAD 3,616 CABG 1,809 CAD 2,430 有效性终点: 30天时CV死亡, MI 或卒中 30天时支架内血栓 安全性终点: 出血 (CURRENT 定义的大/严重出血和TIMI大出血) 主要亚组: PCI v 非 PCI 99.8%的患者完成随访 Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

  6. PCI亚组：氯吡格雷600mg负荷较标准剂量可显著降低主要终点事件PCI亚组：氯吡格雷600mg负荷较标准剂量可显著降低主要终点事件 • 加倍剂量氯吡格雷显著降低30天一级疗效终点事件率， RRR达14％ RRR 14％ P=0.039 • 一级疗效终点:是指30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件 Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

  7. 加倍剂量氯吡格雷显著降低的支架血栓形成 • 冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达46％ • 临床获益自给药后第2天即开始（HR 0.49, 95% CI 0.27–0.89, p=0.018 ），直至治疗30天(HR 0.58, 95% CI 0.37–0.90, p=0.016) RRR 46％ P=0.0001 临床获益第二天即显现 Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

  8. 氯吡格雷标准剂量 氯吡格雷加倍剂量 无论DES还是BMS，加倍剂量氯吡格雷均明显获益 • 无论患者接受的是DES还是BMS，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，RRR分别达55% (p=0.035)，和39％（p=0.016）。 B A DES BMS Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

  9. 加倍剂量的氯吡格雷并不增加出血风险 • 加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高 • CURRENT定义的大出血风险略有升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高 Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4

  10. 有效性：600mg氯吡格雷更有效降低ACS患者30天 主要心血管不良事件 荟萃分析 • 与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗使30天MACE相对风险降低达34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P< 0.001） 荟萃分析 • 本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。 Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105.

  11. 安全性：600mg氯吡格雷治疗出血风险未显著增高安全性：600mg氯吡格雷治疗出血风险未显著增高 荟萃分析 • 评估安全性数据分析：氯吡格雷600mg负荷治疗组并未发生更高的出血风险（RR=0.91；95%CI=0.73~1.15;P = 0.44）。 • 本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。 Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105.

  12. 2011年ESC NSTE-ACS指南推荐加倍剂量的氯吡格雷

  13. A loading dose of a P2Y12 receptor inhibitor should be given to patients undergoing PCI with stenting Clopidogrel 600 mg (ACS and non-ACS patients). ACCF/AHA PCI指南2011：口服抗血小板治疗 I I IIa IIb III IIa IIb III A C I IIa IIb III B STEMI患者溶栓后拟行PCI治疗者，溶栓后24h内应服用300mg的负荷氯吡格雷；溶栓治疗24h后则应服用600mg的负荷氯吡格雷 Circulation 2011, 124:e574-e651

  14. Prasugrel 60 mg (ACS patients) Ticagrelor 180 mg (ACS patients) ACCF/AHA PCI指南2011：口服抗血小板治疗 I IIa IIb III 普拉格雷：TIA或脑卒中病史的患者禁用； ＞75岁的患者不推荐，除非伴有糖尿病或OMI 体重＜60kg的患者增加出血风险 普拉格雷和替卡格雷：在择期PCI中的应用尚缺乏证据 B Circulation 2011, 124:e574-e651

  15. 冠心病药物治疗领域相关问题 急性冠脉综合症抗栓领域 ？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mg vs 600mg ？静脉抗血小板药物最佳给药途径：冠脉 vs 静脉 ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素 稳定冠心病二级预防领域 ？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后 强化他汀治疗能否改变斑块脂质成分 ？强化他汀方案是否逆转动脉粥样硬化进展

  16. 研 究 设 计 AIDA STEMI 多种心、前瞻性、随机对照试验 评价阿昔单抗冠脉内给药较静脉给药标准疗法的有效性和安全性 N=2,065，起病时间＜12h，无禁忌症的STEMI 阿西单抗静脉给药n=1032 0.125mg/kg, ivgtt 12h 阿西单抗冠脉给药n=1033 0.25mg/kg,冠脉内bolus 主要终点：90天内全因死亡、再发心肌梗死或新发充血性心力衰竭 次要终点：距离主要终点发生时间、距离每一个体终点事件发生时间、 ST早期回落、TIMI血流分级、酶学相关的心肌梗死范围 Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

  17. AIDA STEMI 阿昔单抗冠脉给药对主要终点事件的影响 主要终点：90天内全因死亡、再发心肌梗死或新发充血性心力衰竭 Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

  18. AIDA STEMI 阿昔单抗冠脉给药对死亡事件的影响 Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

  19. AIDA STEMI 阿昔单抗冠脉给药对再发心肌梗死事件的影响 Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

  20. AIDA STEMI 阿昔单抗冠脉给药对CHF事件的影响 Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

  21. AIDA STEMI 阿昔单抗不同给药方式的亚组分析 Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

  22. AIDA STEMI 结 论 • 对接受PCI治疗的STEMI患者来说，阿昔单抗冠脉给药与静脉给药相比，并不能有效降低一级终点事件的发生率 • 阿昔单抗冠脉给药安全，可能降低CHF的发生风险，因此需要应用阿昔单抗患者可考虑冠脉给药 • 静脉给药仍应作为阿昔单抗给药的标准方法 Lancet 2012; 379: 923–31，February 21, 2012，DOI:10.1016/S0140-6736(11)61872-2

  23. 冠心病药物治疗领域相关问题 急性冠脉综合症抗栓领域 ？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mg vs 600mg ？静脉抗血小板药物最佳给药途径：冠脉 vs 静脉 ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素 稳定冠心病二级预防领域 ？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后 ？强化他汀治疗能否改变斑块脂质成分 ？强化他汀治疗是否逆转动脉粥样硬化进展

  24. 研 究 设 计 INFUSE-AMI 目的：评价冠脉内阿昔单抗、血栓抽吸或两者合用对高危STEMI 患者心肌梗死范围的影响 6个国家，37个中心，452例起病4h内STEMI（近段或LAD中段闭塞） PCI术前比伐卢定抗凝 2x2析因设计，随机分组 冠脉内阿昔单抗0.25mg/kg bolus：有或无 冠脉内血栓导管抽吸：有或无 心脏MRI评价室壁运动和心肌梗死体积 主要疗效终点：冠脉内阿昔单抗对30天时心肌梗死体积影响 次要疗效终点：冠脉内血栓抽吸对30天时心肌梗死体积影响 JAMA. 2012;307(17):doi:10.1001/jama.2012.421

  25. INFUSE-AMI 阿昔单抗冠脉给药与否对30天心肌梗死体积的影响 JAMA. 2012;307(17):doi:10.1001/jama.2012.421

  26. INFUSE-AMI 血栓抽吸与否对30天心肌梗死体积的影响 JAMA. 2012;307(17):doi:10.1001/jama.2012.421

  27. INFUSE-AMI 研 究 结 论 对症状出现后早期就诊、比伐卢定抗凝并行PCI治疗的大面积前壁STEMI的患者来说，冠脉内注射抗血小板制剂阿昔单抗可显著减少梗死后30天的心肌梗死范围，但冠脉血栓抽吸并不能减少心肌梗死范围 JAMA. 2012;307(17):doi:10.1001/jama.2012.421

  28. STEMI 冠脉内和静脉使用IIb/IIIa拮抗剂 荟萃分析 TIMI3级血流 冠脉 静脉 8项研究（6阿昔单抗+2替罗非班）冠脉内使用686例 静脉内使用660例 Am J Cardiol 2012

  29. STEMI 冠脉内和静脉使用IIb/IIIa拮抗剂 荟萃分析 MACE 冠脉 静脉 Am J Cardiol 2012

  30. STEMI 冠脉内和静脉使用IIb/IIIa拮抗剂 荟萃分析 冠脉内使用IIb/IIIa受体拮抗剂有助于改善 术后血流和30d时临床预后 Am J Cardiol 2012

  31. 选用侵入性治疗的STEMI患者，术前应该应用静脉抗血小板药物，尤其是广泛前壁心肌梗死和巨大血栓负荷的患者 应用普通肝素的直接PCI，无论术前是否应用氯吡格雷，都应给予静脉抗血小板药物如阿昔单抗等 ACCF/AHA PCI指南2011：静脉抗血小板治疗 I I IIa IIa IIb IIb III III A A 直接PCI：阿昔单抗可以冠脉内给药 进入导管室之前静脉应用GPI可能不利 I IIa IIb III B （III/B） Circulation 2011, 124:e574-e651

  32. 冠心病药物治疗领域相关问题 急性冠脉综合症抗栓领域 ？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mg vs 600mg ？静脉抗血小板药物最佳给药途径：冠脉 vs 静脉 ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素 稳定冠心病二级预防领域 ？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后 ？强化他汀治疗能否改变斑块脂质成分 ？强化他汀治疗是否逆转动脉粥样硬化进展

  33. 研 究 设 计 ISAR-REACT 随机、双盲、对照试验 评价NSTEMI患者PCI术前应用阿昔单抗和肝素是否优于单用比伐卢定 1721例NSTEMI PCI术前 阿单昔抗+UFH，n=861 0.25mg/kg bolus 0.125mg/kg/min 12h Heparin: 70u/kg bolus 比伐卢定：n=860 0.75mg/kg bolus 1.75mg/kg/h术中维持 主要终点：30天内死亡、大面积心肌梗死、急诊靶血管重建或大出血 次要终点： 30天内死亡、任何心肌梗死或急诊靶血管重建及大出血 N Engl J Med2011 Nov 24;365(21):1980-9

  34. 比伐卢定有效降低主要终点发生风险 ISAR-REACT 主要终点：30天内死亡、大面积心肌梗死、急诊靶血管重建或大出血 N Engl J Med2011 Nov 24;365(21):1980-9

  35. ISAR-REACT 比伐卢定有效降低次要终点发生风险 次要终点： 30天内死亡、任何心肌梗死或急诊靶血管重建及大出血 N Engl J Med2011 Nov 24;365(21):1980-9

  36. 比伐卢定安全性较阿西单抗+UFH更好 ISAR-REACT N Engl J Med2011 Nov 24;365(21):1980-9

  37. 研 究 结 论 NSTEMI患者PCI术前应用比伐卢定与阿昔单抗+UFH相比同样有效 比伐卢定安全性较阿西单抗+UFH更好 ISAR-REACT N Engl J Med2011 Nov 24;365(21):1980-9

  38. 冠心病药物治疗领域相关问题 急性冠脉综合症抗栓领域 ？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mg vs 600mg ？静脉抗血小板药物最佳给药途径：冠脉 vs 静脉 ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素 ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 稳定冠心病二级预防领域 ？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后 ？强化他汀治疗能否改变斑块脂质成分 ？强化他汀治疗是否逆转动脉粥样硬化进展

  39. 研 究 设 计 ATLAS ACS 2-TIMI51 随机、双盲、国际多中心的Ⅲ期临床试验 目的：评价近期ACS患者加用低剂量利伐沙班可否改善预后 研究对象： 15,526近期ACS患者，均已接受标准治疗基础 利伐沙班 2.5mg bid 利伐沙班 5mg bid 安慰剂 相应剂量：bid 平均随访13-31月 主要终点：心血管死亡、心肌梗死和卒中复合终点 次要终点：全因死亡、心肌梗死或卒中 安全性终点：非CABG相关性出血、重要出血、颅内出血、致死性出血 N Engl J Med 2011 November 13, 2011, (10.1056/NEJMoa1112277)

  40. ATLAS ACS 2-TIMI51 结果1：利伐沙班降低主要终点事件发生风险 主要终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中复合终点 N Engl J Med 2011 November 13, 2011, (10.1056/NEJMoa1112277)

  41. ATLAS ACS 2-TIMI51 结果2：利伐沙班安全性终点 安全性 2.5mg 5mg 总体 安慰剂 非CABG相关的大出血事件和颅内出血发生率增加 但致死性出血事件和其他不良事件无增加 N Engl J Med 2011 November 13, 2011, (10.1056/NEJMoa1112277)

  42. ATLAS ACS 2-TIMI51 结果3： 2.5mg利伐沙班较5mg更具优势 N Engl J Med 2011 November 13, 2011, (10.1056/NEJMoa1112277)

  43. ATLAS ACS 2-TIMI51 研 究 结 论 • 近期ACS患者在标准治疗基础上加用低剂量利伐沙班可显著降低心血管死亡、心肌梗死或卒中风险 • 极低剂量的利伐沙班更具优势 • 有望改变冠心病二级预防模式 N Engl J Med 2011 November 13, 2011, (10.1056/NEJMoa1112277)

  44. 冠心病药物治疗领域相关问题 急性冠脉综合症抗栓领域 ？氯吡格雷最佳负荷剂量：300mg vs 600mg ？静脉抗血小板药物最佳给药途径：冠脉 vs 静脉 ？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗+普通肝素 ？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣 稳定冠心病二级预防领域 ？低剂量利伐沙班是否改善近期ACS患者预后 ？强化他汀治疗能否减少斑块脂质成分 ？强化他汀方案是否逆转动脉粥样硬化进展

  45. YELLOW 强化他汀治疗能否减少斑块脂质成分？ YELLOW研究：Reduction in YELlow Plaque by Aggressive Lipid LOWering Therapy Trial Annapoorna S Kini, PR Moreno, J Kovacic, A Limaye, ZA Ali, J Sweeny, U Baber, R Mehran, G Dangas, SK Sharma ACC.12 | Chicago | March 2012

  46. YELLOW 研究方法 • 假设：高剂量他汀治疗可以减少闭塞病变斑块内脂质核心 • 单中心、前瞻随机单盲研究 • 择期PCI的严重多支病变患者（在靶血管PCI治疗后，对非靶血管进行FFR评估，如果FFR≤0.8 入选本研究） • 标准治疗组 vs 强化他汀治疗组（瑞舒伐他汀40mg/天） • 非靶血管影像学评估：灰度 IVUS、近红外(NIRS) • 主要终点：采用NIRS检测短期（6-8周）高剂量他汀治疗后，冠脉脂质负荷指数变化 lipid core burden index (LCBI)

  47. YELLOW 冠心病双支或三支病变 (n= 87) 在靶血管PCI治疗后，对非靶血管进行FFR评估 试验流程 FFR≤0.8 IVUS, NIRS n = 43 随机分组 n = 44 标准治疗 （常规他汀治疗方案 ） 强化治疗 （瑞舒伐他汀 40 mg/d） 双联抗血小板 6-12 weeks FFR, IVUS and NIRS FFR > 0.8 FFR ≤0.8 植入支架 药物治疗 核心实验室分析影像学资料

  48. YELLOW IVUS/造影指标变化 血脂成分变化绝对值

  49. YELLOW LCBI变化率 Δ LCBI 标准 P = 0.04 P = 0.09 P = 0.05 强化 Lesion LCBI mLCBI/10mm mLCBI/4mm

  50. Case Example Lesion LCBI: 259 Max10mm LCBI: 511 Baseline Max4mm LCBI: 802 Plaque Area 5.6mm2 FFR: 0.74 Lesion LCBI: 177 Follow-up Max10mm LCBI: 289 Max4mm LCBI: 474 Plaque Area 5.5mm2 FFR: 0.78

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