سرخجه

1. سرخجه

2. مقدمه • در سال 1996 ، 78(33%) کشور واکسن روبلا را در برنامه ملی خود استفاده می کردند اما تا آگوست 2006 ، 117(61%) کشور.

3. عامل بیماریزا، ایمونولوژی و تشخیص • سرخک آلمانی یا 3 روزه • RNA ویروس از خانواده توگاویروس ها • سایر اعضای این خانواده ویروس انسفالیت اسبی شرقی و غربی • شدیدا قابل انتقال اما کمتر از سرخک و آبله مرغان • انتقال از طریق تنفسی و اغلب از طریق تماس با ترشحات نازوفارنژیال از طریق قطرات • ایمنی مادام العمر • عفونت مجدد پس از ایمنی طبیعی یا ایمنی ناشی از واکسیناسیون رخ می دهد اما اغلب بدون علامت و شناسایی تنها با سرولوژی. • عفونت مجدد در زن باردار خطر بسیار کمی برای جنین دارد. • در 50% موارد علائم بالینی از جمله راش وجود ندارد پس تشخیص بالینی قابل اعتماد نیست. • کشت ویروس مشکل و همه جا در دسترس نیست.تایید سرولوژیک تنها راه قطعی تشخیص است. • IgG , IgM کمی پس از شروع راش ظاهر می شود. IgMحداکثر 12-8 هفته باقی می ماند اما IgGمادام العمر. • تقریبا 90% نوزادان دچار CRS در مایعات خارج سلولی خود ویروس را دارند. (ترشحات گلو، CSF، اشک و ادرار). IgM از جفت رد نمی شود لذا وجود آن در خون بند ناف نشانگر عفونت مادرزادی است. وجود و تداومIgG بیش از سطح معمول پس از زایمان نشانگر عفونت داخل رحمی است.(نیمه عمر آنتی بادی مادری یک ماه است.)

4. علایم بالینیعفونت پس از تولد • بیماری حاد و ملایم در کودکان و بزرگسالان جوان. • دوره نهفتگی 21-14 روز • واگیری از 7 روز قبل از شروع راش تا 7 روز پس از آن. • راش ماکولوپاپولار غیراختصاصی به مدت 3 روز یا کمتر، لنفادنوپاتی عمومی به خصوص • Postauricular, suboccipital, post. Cervical. • 50% بدون راش. راش ابتدا روی صورت و سپس انتشار سریع به گردن، بازو، تنه و اندام ها. خارش غیر معمول نیست. • در نوجوانان و بزرگسالان دوره مقدماتی 5-1 روزه تب خفیف، سردرد، بیحالی، بی اشتهایی، کونژنکتیویت ملایم، زکام، گلودرد و لنفادنوپاتی. • پس از اولین روز راش تظاهرات سریعا فروکش می کند. • تشخیص افتراقی: اکوویروس، کوکساکی و سایر انتروویروس ها، پارووویروس(fifth dx)، و سرخک خفیف. البته این بیماری ها عموما لنفادنوپاتی Postauricular, suboccipital نمی دهند.

5. علایم بالینیعفونت قبل از تولد • بار اصلی بیماری عفونت مادرزادی است.عفونت اولیه با یا بدون علامت طی بارداری، خطر بالایی برای عفونت جنین دارد. روبلای مادرزادی اغلب منتشر و مزمن است و طی دوران جنینی و ماهها پس از تولد باقی می ماند. • سقط خودبخود، مرده زایی یا CRS رخ می دهد. • نقائص ساختمانی • 70-50% شیرخواران دچار CRS ممکن است در بدو تولد طبیعی به نظر برسند. • ناشنوایی/ اختلال شنوایی اگر تنها تظاهر باشد معمولا دیرتر تشخیص داده می شود. • تظاهرات کمتر شایع: تاخیر یادگیری، و اختلالات گفتاری، رفتاری و روانشناختی. • اوتیسم در 6% موارد • اندوکرینوپاتی به صورت دیررس (تیروئید، دیابت و آدیسون) • سن حاملگی مهمترین عامل تاثیر گذار در پیامد حاملگی است. خطر CRS در 10 هفته اول 90% و پس از آن خطر سریعا کاهش یافته و پس از هفته 20 وجود ندارد.

6. عوارضTable 9-1 • بیماری ملایم در کودکان • عوارض قابل توجه تر در بزرگسالان • آرترالژی و آرتریت در بزرگسالان به خصوص زنان(70%)معمولا پس از ناپدیدی راش و 10-5 روز طول می کشد. • عوارض نادر: نوریت اپتیک، پورپورای ترومبوسیتوپنیک، میوکاردیت • انسفالیت کوتاه مدت 6-1 روز پس از ظهور راش با بروز 1 در 5000-1600.

7. فراوانی و شیوع • در مناطق معتدل اندمیک در طول سال و اوج در بهار. • قبل از واکسیناسیون گسترده اپیدمی های عمده در آمریکا در فواصل 9-6 ساله. • اولین واکسن زنده ضعیف شده در 1969 • هدف برنامه پیشگیری از CRS • از سال 2001 کمتر از 25 مورد در سال در آمریکا

8. راهبرد پیشگیری • در امریکا تلاش کنترل روبلا متمرکز بر واکسیناسیون کودکان پیش دبستانی و دبستانی هر دو جنس بوده است. • فواید این کار حفاظت کودکان و قطع یا کاهش چرخش ویروس و حفاظت غیر مستقیم زنان باردار با حذف خطر مواجهه است. • اگرچه این استراتزی بروز موارد روبلا و CRSدر آمریکا را کاهش داد ولی مستعد بودن افراد زیر 15 سال را کاهش نداد. • لذا در 1978 زنان پس از بلوغ و گروه های پرخطر نظیر ارتش و دانشجویان نیز اضافه شدند. • ترکیب واکسیناسیون کودکان و زنان سنین باروری موارد روبلا و CRS پایین آمد. • رویکرد دیگر در انگلستان: ایمن سازی دختران 14-11 ساله و تمام زنان بزرگسال مستعد در سنین باروری • این رویکرد تعداد کل موارد را کاهش نمی دهد اما اثر حفاظتی مستقیم در سنین باروری این دختران دارد. • اما تغییر چندانی در موارد روبلا و CRS رخ نداد و اپیدمی های عمده رخ داد اگرچه طی سالهای اخیر شواهد سرولوژیک نشان می دهد که زنان جوان مستعد بیماری کاهش یافته اند. به هرحال چون کارایی ایمن سازی کمتر از 100% است و پوشش در دختران کمتر از 100% است موارد روبلا و CRS در زنان سنین باروری رخ داده است. لذا از 1988 MMR در برنامه روتین کودکان وارد شد. • البته در 1993 در بزرگسالان مرد اپیدمی شد. • برای پیشگیری از اپیدمی سرخک در 1994 بسیج ملی MR برای کودکان 16-5 ساله انجام و از 1996 طغیان روبلا رخ نداده است.

9. راهبرد پیشگیری • از 1969 سه نوع واکسن • HPV-77 duck embryo cell culture • HPV-77 dog kidney cell culture • Cendehill strain rabbit kidney cell culture • در 1979 • RA 27/3 strain human diploid cell • تنها واکسن موجود در آمریکا از آن سال • تمام انواع در 95% دریافت کنندگان ایجاد آنتی بادی که بیش از 16 سال باقی می ماند. ایمنی احتمالا مادام العمر • 2 مطالعه بیانگر کاهش ایمنی در جوانی پس از 14-9 سال. • اما کاهش آنتی بادی با عدم حفاظت همراه نیست.اغلب این افرادبا تستهای حساس تر آنتی بادی دارند و در مواجهه با بیماری طبیعی یا واکسیناسیون مجدد IgM ندارند و ویرمی قابل شناسایی هم ندارند.

10. راهبرد پیشگیری • در آمریکا به همه افراد مستعد 12 ماهه و بالاتر (مگر ممنوعیت) • در قالب MMR هزینه اثربخش تر است. • افرادی که مطمئن از سابقه بیماری یا واکسن نیستند باید واکسینه شوند. • تزریق واکسن پس از مواجهه ممنوعیت ندارد اگرچه ممکن است فایده ای نداشته باشد. واکسن شدت بیماری را بیشتر نمی کند. • اگر عفونت رخ ندهد واکسن ایمنی برای عفونت بعدی ایجاد می کند. • IG پس از مواجهه با اطمینان از عفونت یا ویرمی جلوگیری نمی کند اما ممکن است علائم را تغییر یا تخفیف دهد. از زنان باردار با تجویز IG پس از مواجهه شیرخواران دچار CRS متولد شده است. • استفاده روتین IG برای PEPدر اوائل حاملگی فقط در صورتی توصیه می شود که ختم حاملگی امکان پذیر نباشد.

11. عوارض واکسن • تب خفیف، راش، لنفادنوپاتی. • 40% درد مفاصل به خصوص مفاصل کوچک محیطی اما آرتریت واضح در کمتر از 2%. • مانند بیماری در واکسن هم در زنان نسبت به کودکان و مردان شایع تر است. • آرترالژی در 3% کودکان و آرتریت بندرت. • اما 15-10% زنان علائم شبه آرتریت. • اما چه در بیماری و چه واکسن باعث اختلال در فعالیت و نشده و اغلب پایدار نیست. • به هر حال عفونت در بزرگسالان همراه با بروز بیشتر و شدت و طول بیشتر علائم مفصلی نسبت به دریافت کنندگان واکسن.

12. آرتروپاتی مزمن • در اواسط دهه 1980 گزارش آرتروپاتی پایدار یا مزمن در 11-5% زنان بزرگسال واکسینه شده دریک موسسه. • اعلام شد که شواهد نشانگر یک رابطه علی بین واکسن RA 27/3 و آرتریت مزمن در زنان بزرگسال است اگرچه محدود به یک موسسه است. • پس از آن مطالعه آینده نگر شاهدار با پلاسبو . بروز آرتروپاتی مزمن در 15% زنان گروه پلاسبو و 22% گروه واکسینه. • آرتروپاتی مزمن در 72% از 22% گروه واکسینه و 75% از 15% زنان گروه پلاسبو که تفاوت معنی داری نداشت. • به هر حال سایر مطالعات در آمریکا و سایر کشورها ارتباط علی بین این واکسن و آرتروپاتی مزمن را تایید نکرده و بسیار نادر است.

13. سایر عوارض • شکایات عصبی محیطی گذرا مانند پارستزی و درد در بازوها و ساق پا خیلی بندرت. • این واکنشها عمدتا در افراد حساس به بیماری رخ می دهد (واکسن خورهای بار اول) . اما افراد ایمن به خاطر بیماری یا واکسن قبلی در خطر بیشتری برای واکنش های موضعی یا سیستمیک پس از واکسن نیستند.

14. ممنوعیت های واکسن • استفاده از واکسن در بارداری یا زنانی که قصد بارداری طی 4 هفته آینده دارند ممنوع است اما تجویز سهوی واکسن به زنان باردار رخ داده است. • قبلا(2001) توصیه به 3 ماه فاصله بین واکسن و بارداری. اما با بررسی بیشتر این فاصله به یک ماه کاهش یافت. (خطر تئوریک1/3% - 0/5% CRS ). این خطر خیلی کمتر از خطر 20% ابتلای جنین طی 20 هفته اول حاملگی است. • واکسن در افراد با نقص و یا ضعف ایمنی (به دلیل بیماری یا دارو) نباید تجویز شود.(به دلیل خطر تئوریک تشدید تکثیر ویروس واکسن) • سایر ممنوعیت ها: تجویز اخیر IG و بیماری تب دار شدید

15. حذف سرخجه در آمریکا • هدف حذف سرخجه بومی و CRS در آمریکا برای سال 2010 بوده است. در سال 2004 گفته شد که موارد سالانه کمتر از 25 مورد از سال 2001 بوده است، پوشش واکسیناسیون در کودکان مدرسه ای بیش از 95% ، بیش از 91% جمعیت ایمن هستند، نظام مراقبت کفایت لازم برای شناسایی طغیان 2 مورد یا بیشتر بیماران را دارد و الگوی ژنوتیپ ویروس نشان می دهد که موارد ایجاد شده در آمریکا مربوط به ویروس سایر نقاط دنیا هستند و لذا از آن زمان روبلا در آمریکا بومی نیست.

16. اپیدمیولوژی جهانی • پس از حذف زنجیره بومی در آمریکا، الگوی انتقال بیماری در آمریکا شبیه اپیدمیولوژی جهانی بیماری بوده است. • از سال 2000 موارد بیماری در آمریکا عمدتا در متولدین آسیا، خاورمیانه یا سایر کشورهای بدون برنامه واکسن یا با برنامه اخیر واکسن بوده است. در این زمان برای جلوگیری از چرخش دوباره ویروس در آمریکا (و در هر کشور مشابه) 3 کار مهم است: • حفظ میزان بالای واکسیناسیون در کودکان • اطمینان از ایمنی در زنان سنین باروری و توجه خاص کارکنان بهداشتی به زنان متولد شده در خارج آمریکا • ادامه اجرای نظام مراقبت برای روبلا و CRS