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再論性侵害加害人的評估與處遇： RNR 模式

再論性侵害加害人的評估與處遇： RNR 模式. 鄭志強臨床心理師 私人執業. 大綱. 1. 目前對性侵害加害人的處遇有效嗎 ? 2. 心理病態 3.RNR 模式. 目前性侵害加害人的處遇有效嗎 ?. 醫療處遇 心理治療 多數採用團體治療 ( 主要考量是成本效益 ) 藥物治療 環境治療. 法律處遇 刑罰的處罰 公平正義 應報 阻嚇或使無能 復建治療 監控或法律監督 隔離. 性侵害加害人處遇. 一般 ( 心理 ) 治療療效的研究有兩類. 效能研究 (treatment efficacy research)

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再論性侵害加害人的評估與處遇： RNR 模式

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  1. 再論性侵害加害人的評估與處遇：RNR模式 鄭志強臨床心理師 私人執業

  2. 大綱 1.目前對性侵害加害人的處遇有效嗎? 2.心理病態 3.RNR模式

  3. 目前性侵害加害人的處遇有效嗎?

  4. 醫療處遇 心理治療 多數採用團體治療(主要考量是成本效益) 藥物治療 環境治療 法律處遇 刑罰的處罰 公平正義 應報 阻嚇或使無能 復建治療 監控或法律監督 隔離 性侵害加害人處遇

  5. 一般(心理)治療療效的研究有兩類 • 效能研究(treatment efficacy research) • 理論導出某種臨床問題(病)的原因或病理，處置是操弄原因或病理，原因或病理是否因此變化，而此變化是否改變臨床問題(病)。 • 有時也會繼續追蹤之後臨床問題(病)是否復發。 • 效用研究(treatment effectiveness research) • 治療計畫通常有治療手冊(可能包含多個原因或病理的治療)、橫跨多位治療者、更可能橫跨多個機構的整體治療療效。

  6. 論斷的心理治療療效 • 先進行效能研究(Efficacy research) • Efficacy research是著重內在效度的研究 • 再進行效用研究(Effectiveness research) • Effectiveness research是著重外在效度的研究 • 也就是先驗證理論，再談臨床效用 • 在性侵害的心理治療療效研究中少見效能研究，較多效用研究 • 把性侵害看成同一類問題的人 • 根本沒有任何病理模式發展出來

  7. 性侵害加害人治療的效能與效用研究 • 多數使用再犯(recidivism)為標準 • 也好，社會對這類個案的容忍度是很低的 • 但以治療的角度是很嚴苛的標準 • 醫療的標準是症狀減除、復發… • 請大家想一想，下列一定有效，不用研究 • 醫療中的環境限制 • 法律處遇中的隔離

  8. 監控的效用 • Rice, M. E., Harris, G. T., & Quinsey, V. L. (2001). Research on the treatment of adult sex offenders. In J. B. Ashford, B. D. Sales, & W. H. Reid (Eds.), Treating adult and juvenile offenders with special needs. Washington, DC: American Psychological Association. • Rice, M. E., Harris, G. T., & Quinsey, V. L.認為沒有法律監督，治療不會有效，而且治療應該是個別治療。

  9. 八類性侵害加害人治療療效研究 • Random assignment/randomized control trials • Descriptive • Risk band analysis • Incidental cohort designs • Statistical control of group differences • Matched comparison groups • Within-treatment change • Comparison of approaches

  10. 性侵害加害人心理治療效用研究八篇meta-analysis的研究性侵害加害人心理治療效用研究八篇meta-analysis的研究 • Gallagher, C. A., Wilson, D. B., Hirschfield, P., Coggeshall, M. B., & McKenzie, D. L. (1999). A quantitative review of the effects of sex offender treatment on sexual offending. Corrections Management Quarterly, 3, 19−29. • Hall, G. C. N. (1995). Sexual offender recidivism revisted: A meta-analysis of recent treatment studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 802−809.

  11. Hanson, R. K., Gordon, A., Harris, A. J. R., Marques, J. K., Murphy, W., Quinsey, V. L., et al. (2002). First report of the collaborative outcome data project on the effectiveness of psychological treatment for sex offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 14, 169−194. • Kenworthy, T., Adams, C. E., Bilby, C., Brooks-Gordon, B., & Fenton, M. (2004). Psychological interventions for those who have sexually offended or are at risk of offending. Cochrane Database of Systematic Reviews(4), doi:10.1002/14651858.CD004858 Art. No.:CD004858.

  12. Lösel, F., & Schmucker, M. (2005). The effectiveness of treatment for sexual offenders: A comprehensive meta-analysis. Journal of Experimental Criminology, 1, 117−146. • Polizzi, D. M., MacKenzie, D. L., & Hickman, L. J. (1999). What works in adult sex offender treatment? A review of prison and non-prison based treatment programs. Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 43, 357−374.

  13. Quinsey, V. L., Harris, G. T., Rice, M. E., & Lalumiere, M. L. (1993). Assessing treatment efficacy in outcome studies of sex offenders. Journal of Interpersonal Violence, 8, 512−523. • Rice, M. E., & Harris, G. T. (2003). The size and sign of treatment effects in sex offender therapy. In R. A. Prentky, E. S. Janus, & M. C. Seto (Eds.), Annals of the New York Academy of Science, Vol. 989 (pp. 428–440).

  14. 目前的治療研究(一) • 多數研究來自於CBT的研究，一部分為動力治療 • 雖有控制組但無隨機分派 • Meta-analysis的結果是小效果量的療效效果 • 12.3%(treat) vs 16.8%(untreat) • 限制在近期的CBT或CBT+RP研究的meta-analysis的結果顯示是中效果量 • 9.9%(treat) v.s. 17.4%(nontreat) • 由於這些研究都無法做到隨機分配的研究設計，因此無法做下『性侵害加害人的CBT或CBT+RP治療是有效』的結論

  15. 目前的治療研究(二) • 近期唯一的一篇由Marques(與Pither兩人一起將RP帶進性侵治療的領域)本人進行的大樣本且為隨機分派的CBT+RP心理治療療效研究，結果顯示CBT+RP是無效的 • 22%(treat) vs 20%(untreat) • Marques, J. K., Wiederanders, M., Day, D. M., Nelson, C., & van Ommeren, A. (2005). Effects of a relapse prevention program on sexual recidivism: Final results from California’s Sex Offender Treatment and Evaluation Project (SOTEP). Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 17, 79–107.

  16. CBT+RP無效的原因 • Bartol, C. R., & Bartol, A. M. (2005). Criminal behavior: A psychosocial approach. • 這是預防模式(持續因子的處理) ，必須先有病因(前置與誘發因子)的治療 • 沒有改變的動機，治療是不會有效 • USA與UK沒有強制治療的 • 台灣是全面強制治療 • Ward, T., Polaschek, D. L. L., & Beech, A. R. (2006). In the book “Theories of sexual offending.” • 基本上看法一致 • 認為CBT+RP流行的原因是因為可以減低治療者的焦慮

  17. 暫時的看法 • Kirsch & Becker (2006) • “… the empirical literature is far from conclusive regarding the effectiveness of such programs for reducing sexual recidivism.” • Kirsch, L. G., & Becker, J. V. (2006). Sexual offending: Theory of problems, theory of change, and implications for treatment effectiveness. Aggression and Violent Behavior, 11, 208–224. • Harkins & Beech (2007) 暫時結論： • “… However, in spite of great effort and numerous studies, this has yet to be conclusively demonstrated.” • Harkins, L. & Beech, A. (2007). Measurement of the effectiveness of sex offender treatment. Aggression and Violent Behavior, 12, 36–44

  18. 暫時性的結論 • 目前沒有任何心理治療被證明是可以有效(effectiveness)改變性侵害加害人的再犯率(recidivism) • 降低性侵害加害人再犯率的唯一途徑仍舊是心理治療 • 分類必須更細且有效 • 法律監督是處置中重要成分，目前心理治療無法獨立於法律監督之外 • 法律監督+心理治療?(心理監督)

  19. 監獄與社區處遇 • 監獄的強制治療 • 美國的社區處遇模式 • English的印第安納州抑制模式 • 佛蒙特州的鑽石監控模式 • 性侵害加害人刑後強制治療

  20. 團隊 • 團隊領導者應該為觀護人(Probation Officer) • 法律手段的執行者 • 檢察官與觀護人可以調動警察 • 性侵加害人的治療 • 再犯風險評估：(不會有時間限制地去評估)而本應包含在心理治療之中。 • 心理治療：沒有確定療效的治療方法，僅可能去治療，但同時可以不斷進行再犯風險評估。

  21. 以心理監控為概念的評估與治療 • 每次治療都必須小心去評估再犯的穩定動態風險因子以及急性動態風險因子 • 通報觀護人(性侵家暴防治中心) • 定期與觀護人(性侵家暴防治中心)開個案(監控)討論會

  22. RNR模式

  23. 對於臨床工作所運用的知識 • 通則性模式(nomothetic model) • 以理論驗證為主，所有個案具有的共通性 • 以統計來說，用一條迴歸線來描述所有人的某個行為的所有變異 • 研究就是通則性模式 • 特異性模式(idiographic model) • 以建構個案一個人的心理學為主 • 以統計來說，用一條迴歸線來描述這個人某種行為的所有變異 • 臨床就是特異性模式

  24. 風險衡鑑是一種臨床工作 • 風險衡鑑是一份臨床判斷，這判斷會影響： • 1.個案是否需要接受強制治療 • 2.個案是否可以結束強制治療 • 3.個案是否需要法律監控 • 4.個案是否可以在社區皆治療 • 5.個案是否需要轉至刑後強制治療 • 6.…? • 所以風險衡鑑的回答，絕對不是風險而已，而是實質上的『會或不會再犯」。 • 當你認為個案再犯風險極高時，他事實上已被認為會再犯而送入刑後強制治療

  25. 風險衡鑑v.s.特異性模式 • 所以進行風險衡鑑(幾乎所有的臨床工作)都會引用一般通則性的知識(通則性知識，如病理學…)以及對這個人特別的了解(特異性的知識，如個案的背景資料…)來建構這個個人的心理學(囊括符合此人的病理學以及你對這位個案已驗證且符合此個人的假設)。 • 所以風險衡鑑(幾乎所有的臨床工作)都是特異性模式的運作

  26. 風險衡鑑的進展 • 第一代 臨床判斷(Beech & Ward, 2004; Hart et al., 2003) ，預測再犯0.03~0.14 (Andrew, Bonta, Wormith, 2006) • 第二代 精算模式(Beech, 1998; Hanson & Harris, 2000; Thornton, 2002) ，預測再犯0.26~0.46 • 第三代 臨床校正精算模式(靜態+動態風險) (Doren, 2002) ，預測再犯0.36 • 第四代 RNR模式(Doren, 1996) ，預測再犯0.41 引自黃健(2012)的概念與整理

  27. RNR Model:Risk-Need-Responsivity Model • RNR模式是指 Risk, Need 及 Responsivity模式(簡稱RNR)，又稱Risk Need 模式(簡稱RN) • 發展於犯罪心理學並源發於UK體系，由加拿大學者James Bonta, Don Andrews, 以及Paul Gendreau 提出 (Andrews & Bonta, 1998; Gendreau & Andrews, 1990) • 並不僅用於性侵害加害人的處置，也用於各類犯罪者的處置

  28. RNR Model的基本假設 1.最佳降低再犯的途徑就是辨識並且減少或消除個案的動態風險因子(目標與病因假設) 2.關注風險因子的管控(risk management)以致降低對社區的為害(價值觀的承諾) 3.動態風險因子構成臨床需求或是臨床問題 4.風險衡鑑引導治療，且依犯罪者的風險決定治療的頻率與長度。

  29. RNR Model的四個基本原則 1.The Risk Principle:以風險高低配對治療所需要的量 2.The Need Principle:治療需求著重改變犯罪需求，也就是那些可以降低再犯率的動態風險因子 3.The Responsivity Principle:治療的風格與方式必須符合個案的特徵與屬性 4.The Professional Discretion or Override Principle:某些特殊情況下，治療者有彈性判斷治療的適當性並調整

  30. 風險-Risk- • 風險因子(risk factors) • 相關因子或因果關係因子(變項) • 風險因子的分類 • 靜態風險因子：不可改變、歷史或發展因子 • 動態風險因子：可以改變的因子 • 穩定動態因子 • 急性動態因子

  31. 風險因子是病因或病理 • 靜態因子與動態因子不是互斥關係 • 靜態風險因子的測量(變異)中，部分可能以囊括了穩定與急性動態因子(變異部分重疊) • 靜態風險因子與動態風險因子是兩種不一樣的測量，但可以運用統計(迴歸)去比較這兩類風險因子影響再犯率的大小(能否進入回歸模型中，影響變異量)有多大

  32. 風險因子 • 風險因子與研究模式兩向度對風險因子做分類，可以分四類： • 通則性靜態風險因子 • 通則性動態風險因子 • 特異性靜態風險因子 • 特異性動態風險因子 • 通則模式與特異模式的風險因子 • 通則模式可以求得精算數據 • 特異模式無法求得精算數據

  33. 通則性vs特異性靜態風險因子 • 通則性靜態風險因子是指那些經過通則性研究而具有預測再犯的靜態風險因子，特別是那些經過meta-analysis之後還是具有預測效度的靜態風險因子 • 特異性靜態風險因子是指那些沒有研究上支持其預測性的靜態風險因子。但因個案有上述的問題，而就合理性或一些理論上來看，個案也可能因為這樣的問題而出現再犯的一些靜態風險因子。

  34. 通則性vs特異性動態風險因子 • 通則性動態風險因子是指那些經過通則性研究而具有預測再犯的動態風險因子，特別是那些經過meta-analysis之後還是具有預測效度的動態風險因子 • 特異性動態風險因子是指那些沒有研究上支持其預測性的靜態風險因子。但因個案有上述的問題，而就合理性或一些理論上來看，個案也可能因為這樣的問題而出現再犯的一些動態風險因子。

  35. Beech&Ward(2004)風險因子病因模式 靜態風險因子 動態風險因子

  36. 具有預測再犯的通則性風險因子 D D S S S S S S D S D D D

  37. 通則性的靜態因子 • 如Static-99,Static-2002, RRASOR, MnSOSRT, RM2000/S等等 • 請各位依所規定的評分運作 • 台灣唯獨Static-99做過ROC等研究，且static-99經過多樣本多國多研究者不斷複製研究 • 青少年也可使用Static-99 • 女性則可以使用RRASOR • 這邊我們不討論台灣自己的工具穩定度與研究法問題

  38. 以Static-99(2003)為例 異常性偏好 性侵犯次 非接觸性犯罪 非親屬犯罪 陌生人犯罪 男性受害者 犯罪 非性暴力 暴力前科 前科次數 其他 年齡<25 未曾同居 通則性靜態因子所測得的變異量可能隱含的動態因子

  39. 性侵害加害人風險因子病理病因模式的現狀 • 共通的病理病因學目前可以預測到的再犯變異量小的可憐(通則模式) • 舉例來說常用的工具static-99 相關係數是0.32 • 解釋的變異量百分比約為所有再犯變異的10% • 也就是說，我們現在所說的靜態風險因子的病理病因可以解釋的只是總體再犯變異的一小部份

  40. The Risk Principle • 以風險高低配對治療所需要的量 • 以通則性靜態風險因子精算工具如Static-99來安排治療頻率與次數(可參考黃健等人,2005) • 低度風險少量教育即可或完全不需要治療 • 中度風險適當的治療次數與時間 • 高度風險治療次數最多、頻率密集(以美英體系非強制治療制度下，dropout也是最多的) • 不當次數與頻率的心理治療與法律監督是會增加再犯率。

  41. 需求-Need- • 治療需求應該著重在改變犯罪需求，犯罪需求是指會直接影響再犯的動態風險因子 • 犯罪需求(criminogenic need)：這類的動態風險因子的變化會影響是否再犯。 • 非犯罪需求(non-criminogenic need)：不一定是必要要治療的部份

  42. 通則模式中犯罪需求 • 常見的兩大套體系 • 黃健等人(2005)有許多的回顧Hansom, Beech等人的看法 • Sexual interests • Distorted attitudes • Socio-affective functioning • Self-management • VRS:SO • Sexual Deviancy • Criminality • Treatment Responsivity

  43. 通則模式中的動態因子工具 • 現在以Hanson的Stable2007(內含acute 2007)為最主要的工具 • 穩定度仍有待考驗 • 初步研究結果支持這些測量工具有某些增益效度，但效果不大。 • Static-99(在性侵上完全沒有顯著增益效果 • SORAG(在性侵上有顯著的增益效果)

  44. 一篇研究 • Wakeling, Freemantle, Beech, & Elliott (2011) Identifying predictors of recidivism in a large sample of United Kingdom sexual offenders: A prognostic model. Psychological Services, 8, 307-318. • 研究目的：利用靜態以及三大類動態因子治療前後的分數來預測是否再犯。 • 樣本3773位性侵害加害人 • 結果： • 靜態因子：釋放時的年齡、性侵前科次數、犯罪前科次數。其他動態因子，沒有一個可以增加預測效用，最接近可以增加預測效用的動態因子是，衝動的前測分數 • 只有三大類動態因子前測的異常分數總分可以增加預測再犯的效用而進入模式中

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