青光眼总论

1. 青光眼总论

2. 青光眼的定义 • 一组以病理性眼压增高为主要危险因素，具有特征性视神经萎缩和视野损害的疾病。 眼压升高 视神经萎缩 视野损害

3. 眼压的定义 • 眼压是眼球内容物作用于眼球内壁的压力。 • 正常值：1.47-2.79kPa（11-21mmHg） • 双眼差<0.66kPa（5mmHg） • 24小时波动<1.06kPa（8mmHg） • 午前高，夜间低 • 眼球内容物：晶状体、玻璃体、眼内血液量、房水。 • 生理作用：维持眼球固有形态；恒定角膜曲率；保证眼内液体正常循环；持屈光间质的透明性。

4. 病理性高眼压 • 病理性眼压增高：即超过了眼球内组织，尤其是视网膜视神经所能承受限度的眼压。

5. 眼压测量 指测法 • 要求患者向下看 • 两指尖置于眉弓下，眼睑按压巩膜 • 两指交替感觉眼球硬度 • 记录方式：T＋1（嘴唇），T＋2（鼻头），T＋3（额头）；T-1 ,T-2,T-3(软如棉絮）

6. 眼压计测量法 • 压平式眼压计（Tonopen，Goldmann) • 压陷式眼压计（schiotz) • 非接触式眼压计（topcon) • 记录方式Ta表示Goldmann,Tp表示Tonopen,Ts表示Schiotz • Goldmann眼压计与角膜厚度相关，Schiotz眼压计与巩膜厚度和角膜曲率计相关

7. 各种眼压计

8. 影响眼压的因素 • 睫状突生成房水的速率 • 房水通过小梁网流出的阻力 • 上巩膜静脉压 • 三者的平衡状态破坏，房水不能顺利流通，眼压即可升高。

9. 房水产生和循环 • 房水由睫状突产生，进入后房，，越过瞳孔到达前房，大多数经前房角的小梁网进入Schlemm管（占75％～85％），再通过巩膜内的集合管和房水静脉，汇入巩膜表面的睫状前静脉，回流到体循环。部分房水（10％～20％）经葡萄膜小梁、睫状肌间隙流入睫状体和脉络膜上腔，经巩膜、涡静脉旁间隙流出。少量房水（5％）被虹膜表面吸收。

10. 青光眼相关基础 • 前房深浅判断

11. 青光眼相关基础 • 房角结构

12. 青光眼相关基础 巩膜突 睫状体带 小梁 Schwalbe线

13. UBM房角结构显示 a 角巩膜缘 b 前房角 c 睫状体 d 虹膜 e 后房 f 晶体悬韧带 g晶状体

14. 青光眼的分类 • 原发性青光眼 • 闭角型青光眼 • 急性闭角型青光眼 • 慢性闭角型青光眼 • 开角型青光眼 • 继发性青光眼 • 先天性青光眼 婴幼儿型青光眼 青少年型青光眼 先天性青光眼伴有其他先天异常

15. 原发性青光眼 • 根据高眼压状态下房角开放与否 • 闭角型青光眼 • 开角型青光眼 • 房角开放和狭窄：开放是指能够看到全部房角结构；狭窄：只能看到部分结构 • 功能性房角：能够看到巩膜突

16. 急性闭角型青光眼 • 概念：急性闭角型青光眼是以眼压急剧升高、并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的一种闭角型青光眼。

17. 急性闭角型青光眼 • 解剖因素(具有遗传倾向） • 小眼球 • 浅前房 • 窄房角晶体较厚 • 相对靠前 • 诱发因素 情绪激动、暗室停留时间过长、抗胆碱 药物的应用、长时间阅读 、疲劳及疼痛

18. 发病机制 • 由a，b，c瞳孔阻滞发生所致房角阻塞

19. 发病机制 • 瞳孔阻滞导致随后的房角阻滞

20. 急性闭角型青光眼 • 临床前期 • 症状：可无任何自觉症状 • 体征：本病有家族史 • 青光眼的解剖因素 • 一眼曾急性发作确诊， • 另一眼迟早有发作可能 • 激发试验阳性

21. 急性闭角型青光眼 • 先兆期 • 症状 • 视力减退 虹视 • 轻度眼疼 伴同侧偏头疼 • 鼻根及眼眶部 酸疼和恶心 • 一次性或反复小发作，休息后症状消失 • 体征 轻度睫状充血， 角膜稍发乌，前房 稍变浅，瞳孔略开大，眼压轻度升高。

22. 急性闭角型青光眼 • 急性发作期 • 症状:剧烈眼疼和患侧头疼，眼眶胀疼常合并恶心、呕吐；严重时视力仅留手动或光感 • 体征： • 眼压升高,可高达50～80mmHg以上 • 瞳孔散大,呈竖椭圆型 • 眼部充血,呈混合性 • 角膜水肿,呈雾状,后壁有棕色沉着物 • 前房极浅，前房角镜检查见房角关闭 • 虹膜节段性萎缩，晶体白色点状混浊

23. 体征 青光眼斑 • 瞳孔散大, 眼部充血 前房极浅

24. 急性闭角型青光眼 • 间歇期 • 急性闭角型青光眼经治疗或自然缓解后，眼压可恢复至正常范围。 • 房角重新开放或大部分开放，小梁未遭受严重损害（房角粘连 <180°) • 眼部充血、水肿消退

25. 急性闭角型青光眼 • 慢性期 • 急性期未经及时、恰当的治疗，房角粘连 >180°,小梁已遭受严重损害，病情进行性发展。 • 眼压中度升高。 • 角膜基本恢复透明。 • 眼底和视野发生和慢闭相似的损害。

26. 急性闭角型青光眼 • 绝对期 • 由于急性发作期治疗延误或其他期未能得到恰当治疗，发作眼失明后则称之为绝对期。 • 视力完全丧失，无光感 • 眼压持续升高 • 自觉症状轻重不一。

27. 急性闭角型青光眼的发展过程 急性大发作... 间歇 慢性期 绝对期 周边虹切，缩瞳治疗 临床前期 发作期 对症治疗 先兆期小发作 周边虹切，缩瞳治疗 滤过性手术

28. 急性闭角型青光眼 • 辅助检查 • 暗室试验 • 暗室加俯卧试验 • 散瞳试验 • 房角检查

29. 急性闭角型青光眼 • 诊断依据 • 解剖特征 • 眼压升高 • 房角关闭 • 对侧眼具有同样的解剖结构 • 可见急性高眼压造成的眼部损害 • 既往病史（小发作史）

30. 鉴别诊断

31. 急性闭角型青光眼 • 治疗原则 • 综合药物治疗缩小瞳孔，使房角开放。 • 迅速控制眼压，减少组织损害。 • 在眼压降低，炎性反应控制后手术效果较好。

32. 急性闭角型青光眼 • 治疗方法： • 药物治疗：高渗剂、缩瞳剂、抑制房水生成剂 • 激光治疗：临床前期、缓解期 • 手术治疗：房角关闭1/2周以上，药物不能控制眼压；激光虹膜周切术后失败可接受小梁切除术

33. 激光根切

34. 滤过性手术

35. 慢性闭角型青光眼 • 病史：约2/3以上患者有反复发作病史，另1/3患者无任何自觉症状。 • 眼压变化：发作性升高 • 房角关闭：瞳孔阻滞、非瞳孔阻滞、混合机制 • 间断性粘连关闭 • 反复功能性关闭 • 爬行性关闭 • 眼底和视野：视神经萎缩、视杯扩大，神经纤维层丢失，相应的视野缺损。

36. 慢性闭角型青光眼 • 诊断要点： • 闭青的解剖特征，反复的轻至中度眼压升高 • 房角窄，进展期至晚期可见类似开青的青光眼视乳头及视野改变 • 眼前段无急性高眼压造成的缺血性损害体征。 • 鉴别诊断：窄角开角型青光眼

37. 治疗 • 药物治疗：早期患者可用药物控制眼压 • 激光治疗：具有瞳孔阻滞因素患者可行激光周边虹膜切除术。 • 手术治疗：中晚期患者选择小梁切除术。

38. 高褶虹膜综合征 • 少见的非瞳孔阻滞性闭角型青光眼

39. 高褶虹膜综合征 • 临床表现可类似急闭和慢闭。 • 治疗： • 缩瞳剂 • 激光周边虹膜成型术 • 如房角广泛粘连，可行滤过手术。

40. 原发性开角型青光眼 • 定义：以眼压升高时房角仍是开放，进行性的视神经和视野缺损，终致失明为主要特征，又称“慢单”。 • 一般情况：男略多于女，双眼先后发病，多发生于20-60岁。40岁以上人群中发病率为0.5%-1%，有遗传性。

41. 原发性开角型青光眼 • 发病机制 • 多种学说：机械学说和血管学说； • 目前认为房水的流出阻力增加是导致眼压升高的主要原因，但造成房水流出受阻的确切部位和机制则不完全清楚；

42. 原发性开角型青光眼 • 临床表现 • 症状： • 早期常无症状，或不典型，极易误诊为老视、视疲劳；晚期因视野狭窄出现行动不便和夜盲等症才发觉；最终视力丧失。 • 中心视力在早、中期一般不受损。

43. 原发性开角型青光眼 • 临床表现 • 体征： • 眼压：早期波动大，以后则眼压升高。 • 眼前段：前房较深或正常，房角多为宽角，眼压升高时房角开放；晚期有瞳孔散大，相对性传入性瞳孔阻滞 • 眼底：大凹陷（C/D>0.5）；双侧不对称 • 视功能：视野，中心视力。

44. 原发性开角型青光眼 • 眼底改变： 盘沿变窄和盘沿切迹 盘沿出血，神经纤维层缺损

45. 原发性开角型青光眼 • 视野改变：是青光眼诊断和评价的重要指标之一。 • 旁中心暗点、鼻侧阶梯、弓型暗点、环行暗点。

46. 原发性开角型青光眼 • 视网膜神经纤维层改变 OCT结果图像

47. 原发性开角型青光眼 • 视网膜神经纤维层改变 GDX HRT

48. 诊断和鉴别诊断 • 眼压升高、视乳头的青光眼性改变、相应的视野改变、房角开放可诊断。 • 早期诊断较困难 • 鉴别诊断： • 高眼压症 • 生理性大视杯

49. 治疗 • 目的：尽可能阻滞青光眼的病程进展。 • 治疗策略 • 药物 激光 手术（AGIS) • 手术 激光 药物 (CIGTS) • 激光 药物 手术（GLT) • 个性化治疗

50. 主要抗青光眼药物 • 拟副交感神经药(缩瞳剂) 1%毛果芸香碱(pilocarpine) • Β-肾上腺能受体阻滞剂 0.5%噻马洛尔、0.5%贝他根、0.5%贝特殊 • 肾上腺能受体激动剂 阿法根 • 前列腺素衍生物 适利达 • 碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺(口服与滴眼液) • 高渗剂 口服与静脉注射 • 神经营养药物