ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΣΑΡΡΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΔΥΤΙΚΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ «Η ΑΓΙΑ ΒΑΡΒΑΡΑ»

1. ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ ΚΑΙΑΣΒΕΣΤΙΟ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΣΑΡΡΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΔΥΤΙΚΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ «Η ΑΓΙΑ ΒΑΡΒΑΡΑ»

2. Eπιδημιολογία ♀ • 2-4% γενικού πληθυσμού (♂ 12%, 5% ) • 2-3 x περισσότεροι άνδρες • Λευκοί > Ασιάτες > Aφροαμερικανοί • Ζεστά κλίματα > τροπικά κλίματα • Οικογενειακό ιστορικό ↑x 3 κίνδυνος • Ποσοστό υποτροπής μετά από 1ο επεισόδιο: 1ος Χρόνος 10-15% 5 Χρόνια 50-60% 10 Χρόνια 70-80%

3. Παράγοντες κινδύνου • Ανδρικό φύλο • Ηλικία (♂35,65♀30,55) • Μικρός όγκος ούρων • Συνήθειες - τρόπος ζωής (Na,σουκρόζης, λεύκωμα, Κ+, Φ. ίνες) • Τόπος κατοικίας (θερμό- ξηρό κλίμα) • Σωματικό βάρος (↑κίνδυνος με ↑ βάρους) • Κληρονομικότητα( Χ 2,5-3 ) • Ανατομικές ανωμαλίες νεφρών(π.χ σπογγώδης νεφρός) • Συστηματικά νοσήματα(ΠΥΠΘ,ΣΔ-2, RTA-1, N. Crohn, UA) • Φάρμακα(διουρητικά-αναστολείς καρβονικής ανυδράσης, Vit D,C, ινδιναβίρη, σουλφοναμίδες)

4. Σχηματισμός λίθων • Θεωρία της οργανικής μητρικής ουσίας • Υπερκορεσμός • Παρουσία αναστολέων –προαγωγών ουσιών στα ούρα • Συμμετοχή νανοβακτηριδίων στη δημιουργία CaP(απατίτη)

5. Σχηματισμός λίθων(οργανική μητρική ουσία) • Οργανικές ουσίες των ούρων, πρωτεΐνες και βλεννοπρωτεΐνες, λειτουργούν ως μητρική ουσία, πάνω στην οποία σχηματίζεται ο λίθος (98% «κρυσταλλικό υλικό» και 2% βλεννοπρωτεϊνη) • Η οργανική μητρική ουσία αποτελεί το 2 - 6% περίπου του ξηρού βάρους των λίθων Ca και πολύ μεγαλύτερο ποσοστό στους λίθους λοιμώξεως(στρουβίτη) • Βρίσκεται μέσα στους κρυστάλλους αλλά και στους μεταξύ τους χώρους, φαίνεται δε να έχει διάφορους ρόλους

6. Σχηματισμός λίθων Καθίζηση κρυστάλλων/ Μεγέθυνση κρυστάλλων = αρχή δημιουργίας λίθων Υπερκορεσμός προαγωγοί Όριο μετάπτωσης Πυρήνες κρυστάλλων αναστολείς Κρύσταλλοι διαλυμένοι Άλας κρυστάλλου Κορεσμός Κρύσταλλοι διαλυμένοι

7. Αναστολείς-Προαγωγοί Δημιουργίας κρυστάλλων • Κιτρικά (σύμπλοκα με Ca) • Mg (σύμπλοκα με Ca) • Πυροφωσφορικά(σύμπλοκα με Ca) • Zn (αναστολή συσσώρευσης κρυστάλλων) • Μπικουνίνη (inter-a-inhibitor) • Καλγκρανουλίνη • FKBP-12 • Γλυκοζαμινογλυκάνες • Νεφροκαλσίνη • Οστεοποντίνη • F1 fragment προθρομβίνης • Νεφρική λιθοστατίνη • Πρωτεϊνη Tamm-Horsfall • ……………..; • ……………; • Μικροβιακή λοίμωξη • Οργανική μητρική ουσία • Ανατομικές ανωμαλίες • Διαταραχή μεταφοράς Ca,Ox • Παρατεταμένη ακινητοποίηση • ↑επίπεδα ουρικού οξέος(↑πουρινών προάγει την κρυσταλλοποίηση Ca,Ox) • Οx↑ κρυσταλλοποίηση • Νανοβακτήρια(;) • …………..; • ……………;

8. Θέσησχηματισμού λίθων Ερώτηση:Σε ποιο σημείο του Ο.Σ τα ούρα φθάνουν την μέγιστη συμπύκνωση ενώ ακόμη βρίσκονται σε μικροσκοπικό αυλό, έτσι ώστε τα «κρυσταλλικά υλικά» που δημιουργούνται να «παραμένουν» στον αυλό; CaP,CaOx Απάντηση:Η διαδικασία ξεκινά στοδιάμεσο ιστό των νεφρικών πυραμίδων υποεπιθηλιακά, με τη συλλογή μικρών σωματιδίων CaP(πλάκες Randall),γύρω από αυτές τις πλάκες, επικάθονται (αν οι συνθήκες το ευνοήσουν) κρύσταλλοι CaOx και προοδευτικά δημιουργείται η πέτρα

9. Σύσταση λίθων • CaOx 70% • CaPO4 5-10% • Oυρικού οξέος 10% • Στρουβίτη(ΝΗ3PO4Mg)15-20% • Κυστίνης 1% • Λίθοι ινδιναβίρης (Σε ΗIV ασθενείς που παίρνουν το φάρμακο)

10. Συχνότητα / Μορφολογία • I. Λίθοι Ca- 70-80% όλων των λίθων • 26% CaOx • 37% συνδυασμός CaOx με CaPO4 • 5-10% πυρήνας ουρικού οξέος • 7% αμιγής CaPO4 • Όλοι ακτινοσκιεροί

11. Παράγοντες που συντελούν στη δημιουργία λίθων Ca Α. Υπερασβεστιουρία Caούρων > 300 mg/d ♂& >250 mg/d♀ή > 4 mg/Kg/d) Η ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία πιο συνήθης αιτίαυπέρμετρης αποβολής Ca, υπεύθυνη για το 1/3όλων των λίθων Ca Νεφρική υπερασβεστιουρία(↑ πρόσληψη γλυκόζης, σουκρόζης,λευκώματος, Na+, σ. Barter) Κάθε διαταραχή που προάγει έστω και μέτρια υπερασβεστιαιμία

12. Μεταβολικά αίτια των λίθων Ca Α. Υπερασβεστιουρία Caούρων > 300 mg/d ♂& >250 mg/d♀ή > 4 mg/Kg/d) Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία* Υπερπαραθυρεοειδισμός Β. Υπεροξαλουρία Διαιτητική Εντερική Πρωτοπαθής Γ. Υποκιτρουρία Δ. Υπερουρικοζουρία *(Ιδιοπαθής υπερασβστιουρία = υπερασβεστιουρία χωρίς υπερασβεστιαιμία, απουσία άλλων γνωστών διαταραχών που μπορεί να την προκαλέσουν π.χ ΥΠΘΔ,Σαρκοείδωση)

13. Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία • Διαπιστώνεται στο 50% των λιθιασικών ασθενών με Ca • Οικογενειακή επιβάρυνση • Η δίαιτα επηρεάζει την αποβολή Ca και τον κίνδυνο λιθίασης • Θεωρείται «συστηματική διαταραχή» που περιλαμβάνει οστά,έντερο,νεφρούς

14. Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία

15. Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία NHSF=Normocalcuric stoneformers AH= Absorptive hypercalciuric stoneformers group FH= Fasting hypercalciuric stoneformers group

16. Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία1,25 D

18. Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρίαπρόσληψη Na+

19. Πρόσληψη λευκώματοςαποβολή Ca

20. Παράγοντες που συντελούν στη δημιουργία λίθων Ca …. Β. Υπεροξαλουρία - Υπεύθυνη για το 70% των λίθων Ca - φυσ.αποβολή Οχ = 40mg/day - Οξαλικά ούρων > 80mg/day ------- 1. Εντερική οξαλουρία– ν. δυσαπορρόφησης λ.ε 2. Πρωτοπαθής οξαλουρία-Ενζυμική ανεπάρκεια (Τύπος 1. Έλλειψη AGT… gucolate ούρων) (Τύπος 2. Έλλειψη GR/HPR… glycerate ούρων)

21. Υπεροξαλουρία(UOx > 45 mg/d)Μπορεί να βρεθεί στο 40% λιθιασικών ♂ , 15% ♀ • Αυξημένη παραγωγή ενδογενών οξαλικών(μεταβολισμός γλυκίνης, Vit C) • Αυξημένη εντερική απορρόφησηοξαλικών: • Διαιτητική υπεροξαλουρία (Ox ούρων μέχρι 80 mg/d) • Δίαιτα χαμηλού Ca • Υπερπρωτεϊνική • Δίαιτα πλούσια σε οξαλικά (πράσινα λαχανικά,σοκολάτα,προϊόντα ολικής αλέσεως, ξηροί καρποί) • *Εντερική υπεροξαλουρία (Ox ούρων 80 - 140mg/d) • Δυσαπορρόφηση λίπους οιασδήποτε αιτιολογίας: νοσήματα, χειρουργικές εκτομές ή παρακάμψεις λεπτού εντέρου (bariatric surgery) ή εξωκρινική παγκρεατική ανεπάρκεια • Διαταραχή της μικροβιακής χλωρίδας από παρατεταμένη χρήση αντιβιοτικών (oxalobacterformigines) • Πρωτοπαθής υπεροξαλουρία(100-300 mg/d) * Διάρροια με απώλεια HCO3αφυδάτωση και ίσως οξέωση   όγκος ούρων,αποβολή κιτρικών, όξινο pH ούρων και χαμηλά κιτρικά ούρων

22. Παράγοντες που συντελούν στη δημιουργία λίθων Ca …. Γ. Υπερουρικοζουρία (UA ούρων > 800 mg/d ♂& >750 mg/d♀) - Κρύσταλλοι ουρικού μπορεί να σχηματίσουνένα πυρήνα όπου εναποτίθενται κρύσταλλοι CaOx - Οασθενής μπορεί να έχει υπέρμετρη αποβολή U.A (διαφοροποίηση από ασθενή με λίθους U.A που έχει αυξημένη αποβολή U.A και επίμονα πολύ χαμηλό δηλ. όξινο pH ούρων)

23. Παράγοντες που συντελούν στη δημιουργία λίθων Ca …. Δ. Υποκιτρουρία (κιτρικάούρων ≤ 320 mg/d) Η ποσότητα των κιτρικών στα ούρα, εξαρτάται από την σωληναριακή επαναρρόφηση, ↑με το όξινο φορτίο, ↓ με το αλκαλικό -τα κιτρικά σχηματίζουν ισχυρά διαλυτά συμπλέγματα με το Ca → μειώνοντας τα επίπεδα του ελευθέρου Ca στα ούρα -αναστολή συσσώρευσης κρυστάλλων -μειωμένη αποβολή κιτρικών -- άπω RTA, αναστολείς καρβονικής ανυδράσης, αντι-επιληπτικά φ,διαρροϊκά σ. ,υποκαλιαιμία--διουρητικά, ιδιοπαθής

24. Παράγοντες που συντελούν στη δημιουργία λίθων Ca …. Ε. RTA-1 - Σχετίζεται με το 3-4% των λίθων Ca - Άπω RTA: μεταβολική οξέωσηχωρίς AG, με πολύ ↑ pH ούρων, υποκαλιαιμία --- ↑ απορρόφηση κιτρικών, υπερασβεστιουρία, καιυπερφωσφατουρία Ζ. Ανατομικές ανωμαλίες ουροποιητικού - Μείωση ροής ούρων/στάση…. ↑δημιουργία λίθων

25. Λίθοι Ca σε RTA-1

26. Λίθοι CaP • Το CaOx είναι το κύριο συστατικό στην πλειονότητα των νεφρικών λίθων ενώ το CaPO4(απατίτης)ή CaHPO4 (μπρουσίτης) βρίσκεται σε ποσότητα από 1-10% • Όταν το CaPO4ή CaHPO4αποτελεί >50%της σύστασης του λίθου, τότε μιλάμε για λιθίαση CaP • Κύριος παράγοντας κινδύνου: Η του pH των ούρων (RTA) • Παρόλο που το κιτρικό Κ είναι πολύ αποτελεσματικό στη θεραπεία CaOxλίθίασης με υποκιτρουρία, φαίνεται πως μαζί με τηνλιθοτριψία έχουν συμβάλλει στην αύξηση της επίπτωσης των λίθων CaPO4 τα τελευταία 30 χρόνια

27. Λίθοι ουρικού οξέος - 5-10% των λίθων (ακτινοδιαπερατοί) -Το uaμπορεί να είναι σε ασθενείς με πρόσληψη πουρινών, διάφορα νοσήματα:OΥΡ.A (3-5% ασθενών, υπερουρικαιμία),ΣΔ, παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο, Χρόνια διάρροια (απώλεια bic + αφυδάτωση  συμπυκνωμένων & όξινων ούρων, μυελοϋπερπλαστικά,κακοήθειες, φάρμακα. - Πιθανοί σε ασθενείς με ιστορικό ua και λίθους σε IVP ή U/S όχι σε ΝΟΚ - Μεγαλύτερη σημασία ο  V ούρων και τοεπίμονα  pH ούρων

28. Νεφρολιθίαση-ουρικό οξύ

29. Λίθοι στρουβίτη -ΝΗ3PO4Mg -15-20% των λίθων, κύρια αιτία των κοραλλιοειδών λίθων - Δημιουργούνται σε ασθενείς με χρόνια λοίμωξη όπου συνυπάρχει  συγκέντρωσης NH3 με αλκαλικά ούρα και τρισθενή P(βακτήρια με ουρεάση..πρωτέας, κλεμπιέλλα) • Αντιμετώπιση: • Θεραπεία της λοίμωξης (υποχρεωτική και ίσως μακροχρόνια+αφαίρεση λίθων) • Ακετοϋδροξαμικό οξύ (αναστολέας ουρεάσης: αποτελεσματικό στη μείωση κρυστάλλων στουρβίτη, αλλά σημαντικές παρενέργειες μειώνουν τη δυνατότητα χρήσης του)

31. Συμπτωματολογία κωλικού • Αιφνίδιο άλγος με αντανακλάσεις • Κλιμακούμενο μη σχετιζόμενο με τη στάση σώματος • Αιματουρία, δυσουρία, συχνουρία • Εμετός / ναυτία

32. Δ.Δ • Μυοσκελετικό άλγος • Πυελονεφρίτιδα • Οξεία σκωληκοειδίτιδα • Οξεία χολοκυστίτιδα • Κήλη συστραφείσα • Ανεύρυσμα • Γυναικολογικά νοσήματα

33. ANΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ(3 κύρια σημεία) Αναγνώρισηεπείγοντος • Επαρκής αναλγησία • Επίδραση μεγέθους-θέσης λίθουστην αντιμετώπιση

34. Eπείγοντα • Σήψη με απόφραξη(λίθοι στρουβίτη?) • Ανουρία • ΟΝΑ • Ουρολογική εκτίμηση

35. Νοσηλεία? • Επείγουσες καταστάσεις • Υποτροπιάζοντες έμετοι • Καταβολικά άτομα • Μεγάλη ηλικία • Υποτροπιάζον άλγος

36. ANΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ(3 κύρια σημεία) • Αναγνώριση επείγοντος Επαρκής αναλγησία • Επίδραση μεγέθους-θέσης λίθουστην αντιμετώπιση

37. Μηχανισμός του άλγους σπασμόςλ.μ.ι… μερική ήπλήρη απόφραξη ροής διάταση… ενδονεφρική πίεση… τοπική σύνθεση-απελευθέρωση PG… β αγγειοδιαστολή. …Διούρηση… Η στέρηση υγρών στη φάση του κολικού είναι ευεργετική

38. Αναλγησία • NSAIDs : (δικλοφενάκη, κετορολάκη) • Οπιοειδή:(πεθιδίνη,μορφίνη) • ΑναστολείςCa+(νιφεδιπίνη)..α-ανταγωνιστές.. (ταμσουλοσίνη)…χαλάρωση λ.μ.ι, μειώνουν τη συχνότητα τουπερισταλτισμού και την ένταση της σύσπασης η

39. ANΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ(3 κύρια σημεία) • Αναγνώριση επείγοντος • Επαρκής αναλγησία Επίδραση μεγέθους-θέσης λίθου στην αντιμετώπιση

40. Πιθανότητααποβολής λίθου

41. Κλινικο-εργαστηριακή διερεύνηση • Ιστορικό • Φυσική Εξέταση • Απεικονιστικός έλεγχος • Εργ. Έλεγχος / Γ.Ο.

42. Ιστορικό • Παρούσα νόσος • Ατομικό αναμνηστικό • Οικογενειακό • Φάρμακα

43. Φυσική Εξέταση • Κοιλιά • Πύελος • Αποκλεισμός μη ουρολογικών νοσημάτων

44. Απεικονιστικές Μέθοδοι Non-contrasted helical CT scan Μέθοδος εκλογής Ειδικότηταπερίπου 100% Αποκαλύπτειαποφρακτικά σημεία Υπερηχογράφημα Μπορεί να διαφύγουν μικροί λίθοι, ουρητηρικοί Αποκαλύπτει ΠΚ-διάταση Μέθοδος εκλογής σε εγκύους ΝΟΚ Περιορισμός διαγνωστικής ευκρίνειας, ακτινοσκιεροί λίθοι, φλεβόλιθοι IVP (;)

46. Εργ. Έλεγχος / Γ.Ο.(ΒΑΣΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ) • Γ.Ο • RBCs • pH • Κρύσταλλοι • Πυουρία / Βακτήρια(συνήθως) • Κ.Ο • Γ. αίματος • UA • BMP • Ca • PO43- • HCO3- • ΠΡΩΤΑΡΧΙΚΟΣ ΣΚΟΠΟΣ…..μετά το 1ο επεισόδιο • Ο καθορισμός του τύπου της πέτρας και…. • Η αναγνώριση πιθανής παρουσίας παραγόντων που προδιαθέτουν στη δημιουργία της για περαιτέρω εργ. έλεγχο (όπως στις υποτροπές)

47. ΟΔΗΓΙΕΣ Λίθοι < 5 mm • Αποβολή σε 1-2 εβδομάδες(50-60%) • Αναλγησία (P.OS) • Γ.Ο-Κ.Ο • ΝΟΚή U.S / 1-2 εβδομάδες • Ουρολογική παραπομπή μετά τις 2…

48. ΟΔΗΓΙΕΣ Λίθοι>5 mm • Ουρολογική εκτίμηση

49. Πρόληψη (υποτροπών) • Ανάλυση σύστασης λίθου • Βασικόςεργ. έλεγχος για όλες τις υποτροπές, PTH(↑Ca),HCO3- • + 24ωρησυλλογή x 2 : V, pH, Ca2+, PO43-, Na+, Urate, Oxalate, Citrate

50. Λίθοι Ca • Σε όλους τους ασθενείς πρόσληψηςυγρών… 2,5 L ούρα/24ωρο • Στον ασθενή με υπερασβεστιουρία: - Διαιτητικός περιορισμός λευκώματος (0.8 - 1.0 gm/ημέρα),Ox και Na(2 - 3 gm/ημέρα) - Φάρμακα: θειαζίδες, συνήθως με κιτρικό Κ+ Κανένας περιορισμός στην πρόσληψη Ca …..Αλλά… προσοχή…. …..↓πρόσληψηςCa(περίπου 1gm/ημέρα)…. Μόνο σε ασθενείς με υπερασβεστιουρία λόγω αυξημένης πρόσληψης Ca ή σε εκείνους που παραμένουν υπερασβεστιουρικοί παρά τις παρεμβάσεις