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甲状旁腺疾病

甲状旁腺疾病. 邵逸夫医院内分泌科 王 舟. 概述. 甲状旁腺一般有四个，紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧。腺体呈卵圆形、扁平，长 5 ～ 6mm ，宽 3 ～ 4mm ，厚约 2mm ；重 30 ～ 45mg ；黄褐色，质软。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，其生理功能是调节体内钙的代谢，维持体内钙和磷的平衡。. 概述. 原发性甲状旁腺功能亢进症. 病因. 原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多 。病因不明 。.

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甲状旁腺疾病

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Presentation Transcript

  1. 甲状旁腺疾病 邵逸夫医院内分泌科 王 舟

  2. 概述 • 甲状旁腺一般有四个，紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧。腺体呈卵圆形、扁平，长5～6mm，宽3～4mm，厚约2mm；重30～45mg；黄褐色，质软。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，其生理功能是调节体内钙的代谢，维持体内钙和磷的平衡。

  3. 概述

  4. 原发性甲状旁腺功能亢进症

  5. 病因 • 原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起的甲状旁腺激素分泌过多 。病因不明 。

  6. 腺瘤约占80％以上。腺瘤小者埋藏于正常腺体中，大者直径可几厘米。腺瘤有完整的包膜，常有囊变、出血、坏死或钙化。瘤组织绝大多数属主细胞，也可由透明细胞组成，腺瘤内找不到残留的脂肪细胞。病变累及一个腺体者占90％，多发性腺瘤少见。腺瘤亦可发生于胸纵隔、甲状腺内或食管后的异位甲状旁腺。腺瘤约占80％以上。腺瘤小者埋藏于正常腺体中，大者直径可几厘米。腺瘤有完整的包膜，常有囊变、出血、坏死或钙化。瘤组织绝大多数属主细胞，也可由透明细胞组成，腺瘤内找不到残留的脂肪细胞。病变累及一个腺体者占90％，多发性腺瘤少见。腺瘤亦可发生于胸纵隔、甲状腺内或食管后的异位甲状旁腺。

  7. 增生肥大：近年来发现由主细胞增生所致的病例较前增多（约占15％左右）。增生肥大时往往四个腺体均有累及，外形不规则，无包膜，腺体中一般无囊肿、出血和坏死等改变，细胞组织以大型水样透明细胞为主，间有脂肪细胞。由于增生区周围有组织的压缩，形成假包膜易误为腺瘤。

  8. 癌肿：包膜、血管和周围组织有肿瘤细胞浸润、核分装、转移等

  9. 病理生理 • 甲状旁腺激素分泌过多，骨吸收增加，钙自骨动员至血循环，引起血钙过高，同时肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。 • 肿瘤的自主性、血钙过高不能抑制甲状旁腺，故血钙持续增高，

  10. 病理生理 • 如肾功能完好，尿钙排泄量随之增加而使血钙稍下降，但持续增多的甲状旁腺激素作用，引起广泛骨质吸收脱钙等改变，骨基质分解、粘蛋白、羟脯氨酸等代谢产物自尿排泄增多，形成尿结石或肾钙盐沉着症（nephrocalcinosis），加以继发性感染等因素，肾机能常遭受严重损害。

  11. 病理生理 • 后期肾功能不全时，磷酸盐不能充分排出，血磷浓度反见回升，而血钙则可降低。本病虽以破骨细胞动员为主，但成骨细胞活动亦有代偿性增加，故血清碱性磷酸酶增高。 • 尿cAMP增加，是由于PTH作用于肾小管上皮细胞的作用

  12. 临床表现 • 本病以20～50岁者较多见，女性多于男性约2倍。起病缓慢，有以屡发肾结石而发现者，有以骨痛为主要表现，有以血钙过高而呈神经官能症症群起病者，也有以多发性内分泌腺瘤病而发现者，有始终无症状者。

  13. 临床表现 （一）高血钙低血磷症群为早期症状，常被忽视。 1、消化系统可有胃纳不振、便秘、腹胀、恶心、呕吐等症状。部分患者伴有十二指肠溃疡病，可能与血钙过高刺激胃粘膜分泌胃泌素有关。如同时伴有胰岛胃泌素瘤，如卓-艾综合征（ZollingerEllisonsyndrome），则消化性溃疡顽固难治、部分患者可伴有多发性胰腺炎，原因未明，可能因胰腺有钙盐沉着，胰管发生阻塞所致。

  14. 2、肌肉四肢肌肉松弛，张力减退，患者易于疲乏软弱。心动过缓，有时心律不齐，心电图示QT间期缩短。

  15. 3、泌尿系统由于血钙过高致有多量钙自尿排出，患者常诉多尿、口渴、多饮，尿结石发生率也较高，一般在60％～90％之间，临床上有肾绞痛，血尿或继发尿路感染，反复发作后可引起肾功能损害甚至可导致肾功能衰竭。3、泌尿系统由于血钙过高致有多量钙自尿排出，患者常诉多尿、口渴、多饮，尿结石发生率也较高，一般在60％～90％之间，临床上有肾绞痛，血尿或继发尿路感染，反复发作后可引起肾功能损害甚至可导致肾功能衰竭。 • 本病所致的尿结石的特点为多发性、反复发作性、双侧性，结石常具有逐渐增多、增大等活动性现象，肾实质钙盐沉积。肾小管内钙盐沉积和质钙盐沉着可引起肾功能衰竭。

  16. 骨骼系症状初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髋部、胸肋骨处或四肢，伴有压痛。下肢不能支持重量，行走困难，常被误诊为关节炎或肌肉病变；病久后渐现骨骼畸形（部分患者尚有骨质局部隆起等骨囊表现）。身长缩短，可有病理性骨折，甚而卧床不起。

  17. 其他症群少数患者可出现精神症状如幻觉、偏执病，多发性内分泌腺瘤Ⅰ型（胃泌素瘤、垂体瘤，伴甲状旁腺腺瘤有时伴胃肠类癌瘤，称Wermer综合征）或Ⅱ型（Sipple综合征：嗜铬细胞瘤，甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进症）。

  18. 实验室检查： • 血钙：早期血钙大多增高，对诊断最有意义。血钙如反复多次超过2.75mmol/L，应视为疑似病例。早期病例的血钙增高程度较轻，且可呈波动性，故应多次反复测定。血钙经常维持于正常水平，在本病中是极罕见的。但肾功能不全时血磷上升后血钙有所降低，血钙浓度与血清甲状旁腺素浓度和甲状旁腺肿瘤重量之间存在平行关系。

  19. 血磷多数低于1.0mmol/L（3.0mg/dl），但诊断意义不如钙增高，特别在晚期病例肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可被提高。 • 血清甲状旁腺素测定：测定血清iPTH以及血钙可将患者分为：①原发性甲旁亢，需手术治疗。②高钙原因需进一步检查二组。在经病理证实的原发性甲旁亢中，90％患者的血清iPTH和钙均明显高于正常值。如仅有血钙增高而iPTH基本不增高则应考虑癌症或其他原因所致的血钙增高，继发性甲旁亢时血iPTH也可明显增高，但血钙多数正常或偏低。

  20. 尿钙、磷排泄量增加。主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3天后（每日摄钙低于150mg），24小时尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg以下；如在普通饮食下进行，则本病尿钙常超过250mg。尿钙、磷排泄量增加。主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3天后（每日摄钙低于150mg），24小时尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg以下；如在普通饮食下进行，则本病尿钙常超过250mg。 • 尿中cAMP及羟脯氨酸排泄增多，后者增多系骨质吸收较灵敏指标。

  21. 影像学检查 • 99mTc扫描可发现85-100%的甲状旁腺腺瘤。 • CT、MRI、超声

  22. 诊断和鉴别诊断 • 骨痛、尿路结石、多发骨折 • 血钙、PTH • 定位检查 • 继发性：多见于慢性肾功能不全、VitD缺乏等。

  23. 治疗 • 手术探查和治疗 • 内科治疗 多饮水 限制钙的摄入 双膦酸盐 雌激素等

  24. 甲状旁腺危象（高钙危象） • 严重高血钙>4mmol/L • 表现乏力、厌食、恶心、呕吐、失水、神志改变、昏迷

  25. 处理 • 补充生理盐水：每2-4小时1000ml 静滴。注意心、肾功能 • 利尿剂：在充分补足血容量的基础上，科给予速尿，静注或口服40-100mg，2-6小时1次。日最大量不超过1000mg。 • 降钙素：降低骨钙的释放。密钙息100-200u bid • 二膦酸盐 • 透析

  26. 继发性甲状旁腺功能亢进 • 各种原因致低钙血症，刺激甲状旁腺增生肥大，分泌过多PTH • 常见于肾功能不全、Vit D缺乏

  27. 三发性甲状旁腺功能亢进 • 在继发性甲状旁腺功能亢进的基础上，甲状旁腺部分增生转为腺瘤，自主分泌过多PTH，少见。

  28. 甲状旁腺功能减退症hypoparathyroidism • 由于甲状旁腺激素(PTH)分泌减少和(或)功能障碍的一组临床症状。 • 主要表现低钙、高磷、PTH减少或反应缺陷，神经肌肉兴奋性增高

  29. 病因 • PTH分泌不足 手术后：误切 供血受损 特发性（1）早期发病型：先天性甲状旁腺胚胎发育障碍。 （2）晚期发病型 （3）功能性甲状旁腺功能减退症：

  30. 病因 • （1）早期发病型：先天性甲状旁腺胚胎发育障碍。 常合并细胞免疫功能低下 血清中可有甲状旁腺抗体、肾上腺抗体检出 可以有多发内分泌腺缺陷 可有家族史

  31. 病因 • （2）晚期发病型 属散发病例 • （3）功能性甲状旁腺功能减退症： 严重低镁血症

  32. 病理生理 • 临床生化特征：低钙高磷 • PTH减少：骨钙释放减少 肾脏排磷减少 1，25-（OH）2D3减少 尿钙排出相对增多 血钙过低尿钙减少 尿cAMP减少 • 颅内基底神经节钙化

  33. 临床表现 • 神经肌肉症状 取决于低钙的程度、速度和时间 症状主要有指端或口周麻木、刺痛；手足和面部肌肉痉挛、搐搦 长期低钙可有锥体外系症状

  34. 临床表现 • 精神症状：烦躁、易激动、抑郁 • 白内障 • ECG QT延长 • 儿童发病者：牙齿钙化不全 智力发育障碍 • 皮肤、毛发

  35. 实验室和辅助检查 • 血液 血钙多低于2mmol/L 血磷升高 PTH水平低下 1，25-（OH）2D3 水平下降

  36. 实验室和辅助检查 • 尿液 尿钙、尿磷、尿cAMP排出减少，滴注外源性PTH上述指标显著增加 • 头颅X线平片 • ECG

  37. 诊断和鉴别诊断 • 症状：手足搐搦 • 低钙、高磷 • PTH降低或测不出 • 滴注外源性PTH后尿磷、尿cAMP显著增加 • 假性甲状旁腺功能减退：PTH增高 外源性PTH滴注后尿磷不增加 伴有其他发育异常 • 其他低钙搐搦

  38. 治疗 • 以补充钙剂和维生素D为主，目的是使血钙接近正常同时避免高尿钙 1.手足搐搦发作期处理 即刻静注10%葡萄糖酸钙10-20ml，慢，大于10分钟 可重复 1-3次 地西泮 苯妥英钠 肌注

  39. 治疗 2.间歇期 高钙低磷食品 长期维生素D 0.25-1.5ug 每天 双氢速甾醇（DHT） 钙剂：每日补充元素钙0.5-1.0g 碳酸钙含钙约40% 低镁者补镁 移植

  40. 假性甲状旁腺功能减退症和假-假性甲状旁腺功能减退症假性甲状旁腺功能减退症和假-假性甲状旁腺功能减退症

  41. 特点 • 显性遗传性疾病 • PTH受体缺陷 • 甲状旁腺功能减退的表现而PTH正常或增高 • 伴有先天发育异常 • 假-假性仅有体态异常没有生化改变

  42. 假性甲状旁腺功能减退伴亢进症PseudohypohyperparathyroidismPHHP假性甲状旁腺功能减退伴亢进症PseudohypohyperparathyroidismPHHP 1.PHHP Ⅰa型：Gs蛋白缺陷 限制PTH作用 2.PHHP Ⅰb型: Gs蛋白对PTH反应后产生cAMP正常，但细胞内磷酸化反应缺陷 Ⅰa滴注PTH后尿cAMP、尿磷均不增加 Ⅰb滴注PTH后尿cAMP增加，尿磷不增加

  43. 假性甲状旁腺功能减退伴亢进症 • II型：靶细胞对cAMP无反应 滴PTH、钙后 尿磷、cAMP增加

  44. 治疗 • 同甲状旁腺功能减退症 • 低钙相对容易纠正

  45. 参考书籍 • 王吉耀主编，《内科学》8年制，人民卫生出版社，2005 • 陈灏珠，林果为主编，《实用内科学》13版，人民卫生出版社，2009 • Wilson et al,Williams textbook of endocrinology.11th edition,2011 • 陈家伦主编，《临床内分泌学》，上海科学技术出版社，2011

  46. 谢谢

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