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胫骨平台骨折术后平台高度丢失的原因分析与对策 田文平 董乐乐 常振华 柳茂林 王玉林 徐晓光 左强 魏海涛 张文龙 包头医学院第一附属医院. 一 胫骨平台的解剖特点 二 骨折的机制和分类 三 治疗原则、手术指征时机选择 四 预后相关因素 五 术后平台高度丢失原因分析 六 防止平台高度丢失的对策. 胫骨平台骨折占所有骨折的 1% , 占老年人群骨折的 8% ，作为全身承重约 85% 的重要人体结构 , 胫骨平台骨折的诊断和治疗成为一项非常重要的课题。复杂的胫骨平台骨折对骨科医生仍具有挑战性。. 一、 胫骨平台的解剖特点.
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胫骨平台骨折术后平台高度丢失的原因分析与对策田文平 董乐乐 常振华 柳茂林 王玉林徐晓光左强 魏海涛 张文龙包头医学院第一附属医院
一 胫骨平台的解剖特点 • 二 骨折的机制和分类 • 三 治疗原则、手术指征时机选择 • 四 预后相关因素 • 五 术后平台高度丢失原因分析 • 六 防止平台高度丢失的对策
胫骨平台骨折占所有骨折的 1% ,占老年人群骨折的 8% ，作为全身承重约 85% 的重要人体结构,胫骨平台骨折的诊断和治疗成为一项非常重要的课题。复杂的胫骨平台骨折对骨科医生仍具有挑战性。
内侧平台： 宽大，平坦（低，凹） • 外侧平台： 窄小，隆起（高，凸） 内 内 外 外 外 高 低
在冠状面上胫骨内外侧平台相对于胫骨干有大约10０的后倾。在冠状面上胫骨内外侧平台相对于胫骨干有大约10０的后倾。 100后倾角 解剖轴
在矢状面平台与胫骨干的轴近乎垂直，有30的内翻角。在矢状面平台与胫骨干的轴近乎垂直，有30的内翻角。 • 是外侧平台高于内侧平台的结果，从而导致胫骨平台负荷分布的偏移——内侧承担更多的重量。 该受力的不对称致内侧关节下软骨的增多、致密，比外侧坚固。
侧位片上内侧髁间嵴位于外侧髁间嵴前方， • 前嵴较大，偏内，位于前交叉韧带止点的后方；后嵴较小，偏外侧，是后交叉韧带的止点的一小部分 • 其作用是通过股骨内外髁内侧面的阻挡作用提供膝关节内外方的稳定。
（一） 损伤机制 • １ 内外侧应力： —内翻：内侧平台骨折 外翻：外侧平台骨折——“保险杠”骨折，由于下肢的外翻机械轴，以及经常由外向内暴力的作用，更易发生。 在这种损伤机制中，每侧股骨髁产生压缩或剪切应力作用在下方的胫骨平台上，导致劈裂骨折和压缩骨折或俩者皆有。
２轴性负荷——压缩力： 双侧平台骨折 • ３轴性压缩力 ＋内外侧应力 合力
外力的方向 • 创伤的能量 • 膝关节的姿势 • 骨骼的强度（年龄） 四个因素 最终决定 ——骨折的类型以及是否合并软组织韧带损伤
schatzkerⅡ型 schatzkerⅠ型● 外侧平台● 单纯劈裂● 外侧● 三十 以下● B1 • 外侧平台 • 劈裂—塌陷 • 屈曲合并 轴性力 • 四十或以上 • B3.1
SchatzkerⅣ型 schatzkerⅢ型 • 内侧平台 • 劈裂或劈裂—塌陷 • 内翻和轴性力 • 外力大 • 合并髁间棘骨折 • 外侧韧带复合 • 腓神经和腘动脉 • Ｂ１Ｂ２Ｂ３ • 外侧平台 • 单纯塌陷 • 四十或五十 • 中心或外侧 • 稳定或不稳定 • B2.1或B2.2
SchatzkerⅥ型 SchatzkerⅤ型 • 骨干—干骺端分离 • 高能量损伤 • 关节面 塌陷， 粉碎 • 软组织 损伤严重 • C2,C3 • 双髁 • 伸直位 • 高能量 损伤 • 愈后 • C1
三、治疗原则 手术指征 时机选择
关节内骨折的治疗目标： 1 保存关节的活动性 2 关节的稳定性 3 关节表面的对称性 4 轴向力线 5 减轻关节的疼痛 6 防止创伤性关节炎
胫骨平台骨折治疗的原则（四条）： １任何导致关节不稳的胫骨平台骨折需要手术治疗； ２只有通过切开复位才能最大限度地恢复关节的匹配度； ３解剖复位和坚强内固定对关节软骨的再生是非常必要的； ４若一期手术困难，应骨牵引或仅固定关节部分，或临时外固定支架联合应用，二期固定骨干部分。
手术治疗的绝对适应证 １开放的胫骨平台骨折 ２合并有骨筋膜室综合征或急性血管损伤的胫骨平台骨折
手术的相对适应症 • １大多数有移位的双髁骨折 • ２有移位的内髁骨折 • ３导致膝关节失稳的胫骨外侧 平台骨折移位的胫骨平台骨折 • ４合并有多发性损伤胫骨平台骨折
损伤的个体差异 • 病人因素： 年龄，健康情况，职业，活动量，对结果的预期 • 损伤因素： 软组织，骨性，血管神经 • 医生因素： 医生经验，手术器械，植入物的 地区差距
非手术治疗指征 • 由低能量损伤导致不完全或无移位骨折 • 移位的外侧平台骨折无关节不稳定 （不稳定指膝关节活动范围内，内外翻应力下，不稳定超过100） • 某些骨质疏松病人外侧平台骨折 • 身体状况不耐受手术
手术时机 急诊手术： 开放骨折，急性筋膜间隔综合征，急性血管损伤。 合并软组织损伤的骨折——经皮或有限的小切口复位固定
延期手术： １软组织的肿胀与挫伤、血性水泡； ——皱褶试验是急性肿胀有效消退，可以手术的指征。 ２单侧复杂的胫骨平台骨折。 ——有时间进行CT.MRI检查、 评估、制定手术计划。 ３多发伤、严重软组织伤——跨越关节 的临时外固定架或牵引 危重病人——临时外固定支架或石膏 固定或骨牵引
决定胫骨平台骨折远期预后因素 目前公认的四个因素： １关节面压缩的程度 ２胫骨髁骨折线的范围和分离程度 ３干骺端粉碎和分离程度 ４软组织的损伤程度
方法： 通过对我院2003年1月至2007年6月胫骨平台骨折应用手术治疗的患者进行回顾、随访、总结。获得良好随访患者９6例。
对比分析术前术后影像X光片，判断胫骨平台高度变化。对比分析术前术后影像X光片，判断胫骨平台高度变化。 判定标准： 关节面塌陷〉５mm, 和／或轴向对线〉10０。
一般资料： 其中男69 例,女27例，年龄在19～86岁,平均37岁 ； 受伤原因 :行走、运动摔伤 12例 , 机动车伤 60例 , 高处坠落伤 13 例 , 挤压砸伤 11例 ； 按 Schatzker 分类, 其中 Ⅰ型25例 , Ⅱ型21例 , Ⅲ型9 例 , Ⅳ型18 例 , Ⅴ型15例 , Ⅵ型8例；
本组患者中伴内外侧副韧带损伤 29 例 ,交叉韧带损伤 18 例 ,半月板损伤 25 例 ； 开放性损伤 6例 ,伴胫骨干骨折 4例
治疗方法 本组 96例胫骨平台骨折主要采用四种内固定方式 ： 1单纯骨栓、螺钉及克氏针固定 34 例 , 2单侧钢板固定 37 例, 3双侧钢板固定 17 例， 4 联合外固定支架固定8例（其中跨关节2例）。 有交叉韧带止点骨折者用钢丝牵引固定 ,
内翻角 α β ∏ ＝α－β 轴线
a a b b X=a-b
结果—— 96例患者随访6个月至3年平均18个月， 出现胫骨平台高度丢失16例，占总手术病例数的16.7%，胫骨平台高度丢失５―２5mm。均有不同程度影响功能预后。 膝关节功能按Hohl评分法评定，结果优32例、良46例、可14例、差4例，优良率达81．3％。
表 1 胫骨平台骨折 96 例不同内固定方法与疗效 内固定方法 例数 疗 效 平台高度 优 良 可 差 优良率(%) 丢失 双侧钢板 17 4 10 2 1 82.4 3 单侧钢板 37 12 18 6 1 81.1 6 螺钉克氏针骨栓34 14 15 5 0 85.3 5 联合外架 8 1 4 1 2 62.5 2 合计 96 31 47 14 4 81.3 16
表2 胫骨平台骨折96 例的骨折类型与疗效 骨折 疗 效 平台高度 类型 例数 优 良 可 差 优良率(%) 丢失 I 25 9 15 1 0 92.0 1 II 21 7 10 4 0 80.9 4 III 9 3 4 2 0 77.8 1 IV 18 6 9 3 1 77.7 4 V 15 4 7 2 2 73.3 4 VI 8 2 3 2 1 62.5 2 合计 96 31 47 14 4 81.3% 16
1、术前影像学的诊断和评估 1.1 Ｘ光片的局限和弊端 • 骨折未显示：摄片条件、角度 • 复位良好的假象 • 夸大塌陷：前后位（50%？）， 标准平片不能提供平台塌陷的准确信息, 40°内旋斜位观察外侧平台,40°外旋斜位观察内侧平台。
高能量创伤导致的复杂平台骨折往往软组织条件差,骨折粉碎又经常伴有胫骨结节、胫骨髁、交叉韧带等损伤,手术较为复杂，术前评估显得非常重要, X光片仅能判断骨折或塌陷是不够的，而且往往导致对胫骨平台骨折的分型与治疗方案不一致。
1.2 C T及三维重建: • C T检查有利于为平台的治疗提供依据,有利于医师对治疗方案达成一致,与仅依靠平片的治疗方案是有显著性差异的,不仅能为医师提供创伤最小的治疗方案, 同时也为患者的预后做了早期的评估。 • 尤其三维重建图像除了明确平台骨折的位置及骨折线走向,还显示了主要骨折块的体积,形状及移位方向和塌陷程度, 显示平台后侧骨折情况也较其平片和 C T 有优势,可指导手术入路,避免了不必要的创伤。 • 另外： 如果应用CT检测平台复位的丢失也许 比例更大。
1.3 核磁的补充: • 高能胫骨平台损伤多伴有膝关节内软组织的损伤, M R I对软组织有高分辨率,无创伤,多序列、多层面成像的优点,可清楚地显示膝关节创伤的半月板、韧带、关节软骨及关节周围软组织等改变,还能显示骨挫伤,并能判断病变的严重程度,为临床选择治疗方案提供有用信息并纠正补充平片和 C T 的评估漏洞。。
2 术前详尽的手术计划 指导 • 治疗原则——思路 手术与否？时机？ • 影像学资料 —— 损伤类型——手术方案 • 操作技术——画图 （对侧膝关节做模板） 入路 切口—— 一个，二个？ 如何复位——同侧、对侧 ？ 植骨与否——自体、人工骨？ 如何固定——螺钉（几枚？）、 钢板（单侧、双侧？） 外架？联合？ • 术前无计划、准备不充分势必增加手术的困难， 降低手术的质量。 判断 确定 关键
3、术中操作注意事项： 3.1 平台被劈裂压缩后骨折复位不全 1 移位的同时也有压缩 此种情况常见, 易被忽视。 2 关节面的中心凹陷： 表现为塌陷关节面的连续性已恢复, 但关节面中心仍存在明显凹陷，台阶。造成关节面出现凹陷的骨折均有一个共同特点, 即与胫骨棘相连的关节面向关节面塌陷方向旋转。 3 Ⅴ、Ⅵ型骨折由于关节平台骨质劈裂、压缩,旋转、塌陷时,结构紊乱，使手术失去了复位的标准,操作更困难。
3.2 复位撬起后植骨不够、不实： 术中将塌陷部分撬起的同时出现关节面下缺损, 其骨缺损部分要用自体骨或人工骨植骨。因存在矢状面的骨折, 有时很难将植入的骨质完全压实。 进行闭合或开放撬拨时 ,应在平台软骨面下 2-4cm左右处用同宽骨块打击器将塌陷的平台作为一个整体缓慢撬起复位,后予植 --小骨块——打压打实处理，尤其骨质疏松者取骨要足量。切忌用克氏针尖端进行撬拨 ,以避免关节软骨面的损伤及加重平台下骨质破坏 ,给螺钉固定造成困难。
植骨不实可出现两种并发症: (1)在拧紧垂直于骨折线的固定螺钉时, 由于骨折端的挤压, 使复位很好的关节面再次出现移位; (2) 术后关节开始活动时, 由于关节面的压力可出现晚期关节面塌陷。 • 有主张术中使塌陷的关节面略高于原平台约1--3 mm，以防术后填充骨吸收，负重行走致骨折平台再次塌陷 • 骨折端过度的充填骨质, 使骨折分离移位的病例较少, 但应注意。对胫骨平台冠状面的骨折, 不应过多地向骨折深处填塞植骨块, 以防将骨块顶向后方。
