1 / 35

GÜVENLİ CERRAHİ

GÜVENLİ CERRAHİ. Nilgün DÖNDER A.O.S. Onkoloji Hastanesi Kalite Yönetim Direktörü. Sunum planı. Amaç Genel bilgiler GCKL formunun kullanımı Karşılaşılan problemler. amaç. Politik taahhüt ve Klinik hedefler Anestezi güvenlik konrtoşünün teşviki Cerrahi enfeksiyonların önlenmesi

alana-huff
Download Presentation

GÜVENLİ CERRAHİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. GÜVENLİ CERRAHİ Nilgün DÖNDER A.O.S. Onkoloji Hastanesi Kalite Yönetim Direktörü

  2. Sunum planı Amaç Genel bilgiler GCKL formunun kullanımı Karşılaşılan problemler

  3. amaç Politik taahhüt ve Klinik hedefler Anestezi güvenlik konrtoşünün teşviki Cerrahi enfeksiyonların önlenmesi Ekip iletişimi ve nihayet tıbbi/cerrahi hataların önlenmesi

  4. Önlenebilir komplikasyon sebepleri Cerrahi bakımın zamanından önce kesilmesi Anestezi komplikasyonları Sterilizasyon yetersizliği Cerrahi doz yetersizliği Kontamine madde Yanlış taraf cerrahisi Yanlış organ cerrahisi

  5. Türkiye’de 2011 TİG verileri 10,5 milyon yatan hasta 2 milyon cerrahi hasta 57 500 komplikayon 7 015 önlenebilir komplikasyon

  6. Anket sonucu!!!!! Kullanımı kolay %80,2 Çok zaman alıyor %19,8 Kendim için isterim %93,4

  7. Kullanımı ile Komplikasyonlar %11 ‘den %7’ye Ölüm oranı %1,5 ‘ten %0,08’e düştü

  8. Merkezi değerlendirme sonuçları(Tütkiye geneli) Güncel form kullanılmıyor Etkin kullanılmıyor İmza ve onay bölümleri eksik Taraf işaretlemesi yapılmıyor Anestezi güvenlik kontrol formu uygulanmıyor Listenin belli bölümleri uygulanıyor

  9. Yapılan istatistikî çalışmalar ve analizleri Meydana gelen kaza ve tıbbi hataların büyük bir kısmının kişisel hatalardan çok, sistemdeki hatalardan kaynaklandığını göstermektedir

  10. Güvenlik kültürünün Sadece Yöneticinin Güvenliğe ilişkin taahhüdü İletişim stili ve hataları rapor etmeye ilişkin açık kurallara değil Aynı zamanda sağlık çalışanlarının Motivasyonu Morali Hataları algılama biçimleri yönetime ve hataları etkileyen faktörlere karşı tutumları (yorgunluk, risk alma, süreçlerin ihlali gibi) ile de ilişkili olduğu söylenebilir.

  11. Risk yönetimi olayların olma ihtimalinin planlamasını da beraberinde getirir Çalışanlar bu süreci; »» Eğer olursa ne olur? »» Ya olursa? Veya »» Olmaması için ne yapmalıyız? Soruları ile başlatırlar.

  12. Cerrahi başarı= geçirilen ameliyatın başarısı kadar hastanın ameliyat öncesi ve sonrası hazırlık/bakımına bağlıdır

  13. Hasta Güvenliği/ Bilgilendirme ve Rıza Çalışan Güvenliği/ Hukuki Sorumluluk En az 2 dakika En çok 4 dakika

  14. Doğru hasta/doğru taraf Ameliyat için hazır Klinik Süreci Sağlık görevlisi teslimi Ameliyat öncesi doğrulama Hasta ve numune güvenliği Ameliyathaneye Teslim ve Ameliyat Süreci Sağlık görevlisi teslimi Bakımın planlanması Ameliyathaneden Alınma Süreci

  15. Kontrol mekanizmaları Hastanın bölümler arası transferinde; servisten ameliyathaneye, ameliyathaneden tekrar servise transferi sırasında listeye bakılarak, ilgili bölümler doldurulmadığı takdirde hastanın bir sonraki bölüme alınmaması şeklinde bir kontrol mekanizması kurulması halinde, listenin kullanım oranının artacağı yönünde görüşler bildirildi

  16. Hastanelerde liste sorumluları Liste Sorumlularının, gönüllülerden bulunduğu birimde söz sahibi olan kişilerden seçilmesi, uygulamanın alışkanlık haline gelmesine ve davranış değişikliği oluşturmakta çok yararlı olduğu bildirildi

  17. Ne yaptık 07 aralık 2009 güvenli cerrahi kontrol listesi 02 mayıs 2011 anestezi güvenlik kontrol listesi Kullanmaya başladık 30.06.2011 Güvenli Cerrahi Uygulamaları Kontrol Listesi Uygulama Rehberi yayınlandı 2011-2012 de 500 kişiden fazla, en az 20 oturum ve yaklaşık 20 saat 2013 te doğrudan müdahil 43 kişiye Eğitim verdik

  18. Denedik Bize uymaz diyenler Hemşireler ve anestezi teknisyenleri Uymayanlar Hekimler

  19. Neden hekimler? Gereksiz, ben hata yapmam Tüm gereksizler için hemşire var Zamanım yok Bir şey olsa da ben çözerim Başıma iş çıkarma Kayıt altına almak istemiyorum Beni kimse sorgulayamaz, kalite kendi işine baksın Hemşireler , hekimlerin sorumluluklarını almayınca hekimler öfke nöbetine girdiler.

  20. Ama İnkar Öfke Depresyon Pazarlık ve nihayet Kabullenme sürecine girdik bitmedi………….

  21. Nasıl? 1. basamak : klinikten ayrılmadan önce 2. basamak : Anestezi öncesi 3. basamak : insizyon öncesi 4. basamak : Ameliyathaneden ayrılmadan önce

  22. 1. basamak : klinikten ayrılmadan önce En az bir sağık çalışanı ; kimlik, rıza aç-tokluk kan v

  23. 2. basamak : Anestezi öncesi En az bir sağık çalışanı ; kimlik rıza taraf allerji kan kaybı riski vs

  24. 3. basamak : insizyon öncesi Tüm ekip: doğru hasta doğru ameliyat doğru taraf enfeksiyon önlemleri

  25. 4. basamak : Ameliyathaneden ayrılmadan önce Ekip işbirliği Önemli bilgilerin sonraki ekibe aktarılması Cerrahi alan yabancı cisim kontrolü Patoloji numunelerinin etiketlenmesi, güvenliği, transferi

  26. Olmazsa olmaz Her hasta Ve her operasyon için ayrı ayrı

  27. Olmazsa olmaz Liste Sorumlusunun Adı, Soyadı ve İmzası

  28. Olmazsa olmaz Doğru hasta Doğru taraf Doğru uygulama kontrolü

  29. HEDEFLENEN SONUÇ Doğru Hasta Doğru Taraf Doğru Uygulama Ve Doğru Bakım

  30. SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER

More Related