Ætiologiske fraktioner

1. Ætiologiske fraktioner Et centralt begreb for arbejdsmiljøforskningen 22.01.2002 Tage S. Kristensen PSA, AMI

2. Et godt spørgsmål Hvor stor en rolle spiller arbejdsmiljøet for sygdom X (eller fravær, førtidspension, rygning, alkoholforbrug osv.) i den danske befolkning ?

3. To underspørgsmål • Hvad menes der med spørgsmålet ? • Hvad er det rigtige svar ? • (1. Er et epistemologisk spørgsmål - erkendelse - og • 2. Er et ontologisk spørgsmål - hvordan ser verden ud)

4. Tre forskellige mål for risiko • Den absolutte risiko(difference) • Den relative risiko (RR,OR) • Den ætiologiske fraktion

5. Hvad er en ætiologisk fraktion ? ÆF (ætiologisk fraktion) er den andel af den faktiske sygdomsforekomst, som ikke ville være forekommet, hvis en risikofaktor ikke fandtes i befolkningen. Olsen & Kristensen, 1988.

6. Kært barn har mange navne Ætiologisk fraktion/etiologic fraction Attributable proportion Attributable fraction Attributable risk Population attributable risk percent Population attributable risk Standardized attributable risk Community attributable risk Olsen & Kristensen, 1988:39

7. Hvad er en årsag ? • A er en årsag til B, hvis A øger sandsynligheden for B • Eller – • Hvis ændringer i A giver ændringer i B

8. Hvordan regner man ÆF ud ? (RR-1) b (RR-1) b + 1 ÆF = (når man kender prævalensen) ÆF = c (i et case kontrol studie) RR-1 RR RR = relativ risiko B = andelen af eksponerede i befolkningen C = andelen af eksponerede blandt cases

9. Et kendt eksempel Rygning og hjertesygdom RR = 2,0 B = 50 % C = 66 % ÆF = 33 % RR 2 1 50 % 50 % Prævalens

10. Hvordan lægger man ÆF’er sammen ? Eksempel Faktor a: ÆF = 50% Faktor b: ÆF = 50% Faktor c: ÆF = 50%

11. Man bruger formelen ÆFtot = 1- (1-ÆFa) (1-ÆFb) (1-ÆFc) = 1 - ½  ½  ½ = 1 - ⅛ = 87 % Selv i dette tilfælde vil der være 13 %, som ikke bliver forebygget.

12. Summen af ætiologiske fraktioner er altid over 100 %  ÆF(1) + ÆF(2) + ÆF(3) +……….+ ÆF(n) ÆF(1+2+3…….n) = 100 % (Et sygdomstilfælde kan forebygges på mange måder – men kun én gang)

13. Hvad gør man, hvis der er flere eksponeringsniveauer ? Man laver en tegning 4,0 RR 115 215 ÆF = = 53 % 2,75 30 2,0 52,5 1,5 25 7,5 1,0 20 % 15 % 25 % 30 % 10 % Ueksponerede Lav Moderat Høj Meget høj Eksponering

14. Hvad er værst ? RR 4,0 Mange eksponerede Lav RR Få eksponerede Høj RR 15 RR 1,3 1,0 1,0 15 50 % 50 % 95 % 5 %

15. Eksempel på lav relativ risiko og høj prævalens Steenland. JAMA 1992;267:94-99.

16. Eksempler på ætiologiske fraktioner fra litteraturen

17. The global burden of disease and injury due to selected factors Murray & Lopez. The Global Burden of Disease. WHO, 1996.

18. Work and death How many deaths are due to working conditions ? Nurminen & Karjalainen. Scand J Work Environ Health 2001;27:161-213.

19. Etiologic fractions of mortality in Denmark Juel. Ugeskr Læger 2001;163:4190-95.

20. Livstidsrisikoen i Danmark (per 1 million mennesker) 110.000-140.000 10.000 300 10 2 2 Knudsen & Møller Jensen. Weekendavisen 17-11-1989.

21. Hjertekarsygdomme Ætiologiske fraktioner for arbejdsmiljøfaktorer i Danmark Olsen & Kristensen, 1988.

22. Årsager til kræft i Danmark Olsen et al. Ugeskr Læger 1999;161:3469-72.

23. Etiologic fraction of cancer deaths in the Nordic countries

24. Etiologic fractions of lung cancer in Italy** Pastorino et al. Int J Cancer 1984;33:231-37.

25. Lung cancer Etiologic fractions in Norway A case control study, 176 cases and 176 controls. There were two non-smoking cases. There was one non-smoking, non-exposed case. Kjuus et al. Scand J Work Environ Health 1986;12:210-15.

26. Nye endepunkter: Hoftebrud Reproduktionsskader Invalidepension

27. Tobacco and hip fraction in Copenhagen Høidrup et al. Int J Epidemiol 2000;29:253-59.

28. Tobacco and reproduction 30 % of Danish women smoked during pregnancy. Wisborg et al. Am J Epidemiol 2001;154:322-27.

29. The SES attributable proportion of permanent work incapacity in Switzerland Incidence  1.63 1.34 0.83 0.54 0.14 Social class Cubéran & Osel. Int J Epidemiol 1998;27:1026-32.

30. Almindelige misforståelser om ÆF • ÆF har noget med anmeldte arbejdsbe- tingede lidelser at gøre • Summen af ÆF’er bliver 100 % • Den ene ÆF stiger, når den anden falder

31. Kan man estimere arbejdsmiljøets betydning ved at se på anmeldte lidelser ? Eksempel: Cancer ÆFAnmeldte Italien 2.600 cases 22 Frankrig 6.000 cases 101 Garuffi. Scand J Work Environ Health 1991;17:216-17.

32. Kan man estimere arbejdsmiljøets betydning ved at se på anmeldte lidelser ? Eksempel: Hjertekarsygdomme ÆFAnmeldte Danmark 1.700 cases* 0 * Under 65 år. Olsen & Kristensen, 1988.

33. Hovedårsager til kræftdødsfald i USA Tallene stammer fra en stor amerikansk oversigt udført af Doll & Peto. Rapporten fremkom i 1981. Tobak Kostfaktorer. Kostens sammensætning Andre årsager Alkohol Arbejdsmiljø. Arbejdsprocesser Eksterne miljø. Geofysiske faktorer, fourening Fødsels- og seksualmønster. Seksualvaner, graviditeter, fødsler, ammemønster

34. Et politisk trick ? ”Kræft er ved at blive udnævnt til en livsstilssygdom. Det må betragtes som et af 80’ernes mere vellykkede propagandatricks.” ”Når f.eks. asbest og rygning forstærker hinandens virkning, når det gælder lungekræft, hvor rubricerer man så de ekstra tilfælde ? Som arbejdsbetingede eller som tobaksfremkaldte ?” ”Der er også en hel del mulige kræftfremkaldende faktorer, der slet ikke er plads til, når ernæring og tobak skal forklare så meget. Det gælder faktorer som stress, luftforurening etc.” Inge Henningsen. Omverden 1990;1:24.

35. Den enes død ….. One simple difficulty with proportions can be seen by considering the commonly quoted estimates of about 4% of all cancers being associated with occupational origin, about 35% with diet, about 30% with cigarette smoking, and the remainder with other known and unknown factors. If the smoking habit had not been invented and the tobacco cases did not exist then the base of total cancers would be 30% fewer and the percentage associated with occupation would be increased to at least 6% rather than 4%. This may not seem numerically a very large difference, but it does make the point that this widely quoted statistic is dependent upon the relative frequency of other causes of cancer, whereas the annual rate per 1000 (or whatever base) of the working population is relatively unchanged (ignoring complications such as confounding and interaction). Gardner. Editoral. Br J Industr Med 1991;48:217-20.

36. Hvordan gør man ? • Den rigtige måde: Identificere kausale risikofaktorer og deres prævalens i en given befolkning. • Indirekte metoder: • Sammenligne lande med hinanden og tage udgangspunkt i den laveste incidens. • Sammenligne sociale statuslag. • Sammenligne jobs/erhverv. Denne metode kan både resultere i for høje og for lave estimater – og man kender stadig ikke årsagerne !

37. Status De fleste studier af ætiologiske fraktioner har handlet om: • Cancer • Hjertesygdomme • Samlet dødelighed

38. Der mangler estimater for arbejdsmiljøets samlede betydning for: • Bevægeapparatsygdomme • Psykiske lidelser • Fraværet • Indeklimasymptomer • Allergier • Luftvejslidelser • Førtidspension • Stress, burnout, dårligt selvvurderet helbred • Tobaksrygning, alkoholforbrug mv.

39. Præsentationen kan findes på: www.ami.dk\presentations