第十四章烧伤冷伤咬螫伤

第十四章烧伤冷伤咬螫伤 赣医附院烧伤科赖晓文

第一节热力烧伤 • 由热力所引起的组织损伤统称为烧伤

一伤情判断：最基本的要求面积与深度 （一）烧伤面积的估算（二）烧伤深度的识别兼顾呼吸道损伤

（一）烧伤面积的估算 • 九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。” • 儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12+年龄）% • 手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。 • 勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。

皮肤结构 皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲

皮肤的生理功能 • 1 保护和防御功能 • 2 体温调节功能 • 3 呼吸功能 • 4 解毒和排泄功能 • 5 感觉功能

（二）烧伤深度的识别 采用三度四分法，典型的临床表现归纳为Ⅰ度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。

深度损伤深度外观及体征感觉拔毛试验温度转归一度伤及表皮层，生发层健在红斑，无水泡，轻度肿胀痛觉明显痛增高 3-7天痊愈，脱屑，无瘢痕浅二度伤及真皮乳头层。部分生发层健在水泡，基底红润，渗出多，水肿重剧痛痛增高 1-2周痊愈，色素沉着，数月不退，不留瘢痕深二度伤及真皮层水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网微痛微痛略低 3-4周愈合，瘢痕较重。三度伤及皮肤全层，甚至脂肪，肌肉，骨骼创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不明显，见粗大血管网。痛觉丧失不痛，易拔除发凉周围上皮向中心生长或植皮愈合烧伤深度鉴别

（三）烧伤严重性分度 按照1970年全国烧伤会议提出的标准分四类〈1〉轻度烧伤：总面积在9%以下的二度烧伤。〈2〉中度烧伤：总面积在10%~29%或三度烧伤10%以下。

〈3〉重度烧伤：总面积在30%~49%或三度烧伤10%~19%，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者 a 伴有休克。b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。c中，重度吸入性损伤。〈4〉特重度烧伤：总面积超过50%或三度烧伤超过 20%或有严重并发症。

小儿烧伤严重性分度 • 轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。 • 中度烧伤：总面积在5-15%的Ⅱ度烧伤或5%以下的Ⅲ度烧伤。 • 重度烧伤：总面积在15-25%或Ⅲ度在5-10%的烧伤。 • 特重度烧伤：总面积在25%以上或 Ⅲ度烧伤在10%以上者。

（四）吸入性损伤 • 正常成人的肺有3亿个肺泡，总扩散面积约70m2，安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.5~2.2m2，吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞，导致通透性增加，补液比实际估算多75-110%。 • 除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。 • 诊断:a燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。c面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。d吞咽障碍，吞咽异物感。

二烧伤病理生理和临床分期 (一)急性体液渗出期(休克期) (二)感染期 (三)修复期

(一)急性体液渗出期(休克期) • 血容量减少原因:a 最根本原因，毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c钠离子与水分的同步丢失。d创面蒸发量增加。 • 伤后0.5-2小时渗出最剧，故北京304医院提出3-4小时内补全天液量的1/3，伤后8小时输入总量的60%-65%可能更符合实际需要。 • 强调迅速恢复血容量是防治根本。

(二)感染期 • 伤后低蛋白血症，氧自由基增多，某些因子释出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬和杀灭能力削弱，创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难避免，一般在伤后2周内发生，之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。 • 创面脓毒症概念:由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超过105CFU/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养多为阴性，其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量，创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。

(三)修复期 • 浅度烧伤自行修复 • 深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合 • 三度创面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形

三治疗原则 • 小面积浅度烧伤按外科原则处理，清创保护创面 • 大面积的治疗原则 1早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克； 2深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖； 3及时纠正休克，控制感染是防止多器官功能障碍的关键； 4重视形态、功能的恢复。

现场救护、转送与初期处理 • 迅速脱离热源可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。 • 保护受伤部位避免涂抹有药物。 • 维护呼吸道通畅必要时及时气管插管，吸氧，通风。 • 其他救治措施a大面积烧伤避免长途转送。b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。 • 入院后的初步处理

入院后初步创面处理 Ⅰ度保持清洁，防止再损伤。 Ⅱ度需清创术，大面积先抗休克。 (1）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。（2）中重度处理程序：a简要了解病史，注意生命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。b立即建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。d清创，估算面积，深度，注意有无环状焦痂。e制定第一个24小时输液计划。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。（3）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用TAT，使用抗生素

五烧伤休克 • 较长时间的组织缺血缺氧，容易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。 • （一）临床表现与诊断 • （二）治疗：液体疗法为主要措施

（一）临床表现与诊断： • （1）心律快，脉搏细，心音低。 • （2）呼吸浅快。 • （3）血压下降，脉压小。 • （4）尿量减少，成人低于20ml/h提示血容量不足。无尿。 • （5）口渴。 • （6）烦燥不安。 • （7）周边静脉充盈不良，肢端冷。 • （8）血液浓缩，低血钠，低蛋白，酸中毒。

（二）治疗 1 早期补液方案 2 纠正休克后指征

1早期补液方案 • 伤后第一个24小时，每1％烧伤面积(Ⅱ°、Ⅲ°)每公斤体重应补充液体1．5ml (小儿为1．8ml，婴儿为2ml)，其中晶体和胶体液量之比为2：1，另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算)，即为补液总量。 • 晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml • 生理需水量多用5％-10％葡萄糖液 • 总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完 • 伤后第二个24小时补液量，按第一个24小时计算量的1／2，再加每日生理需水量补给 • 在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml • 血浆400~800ml 白蛋白20~30g 血占全天用量10%

几种代血浆 • （1）低分子右旋糖酐用量1000~1500ml,缺点：过敏，肾损害，影响定血型。 • （2）706代血浆用量1000ml，封闭单核吞噬细胞系统，免疫力下降。 • （3）血定安1000~3000ml。

2纠正休克后指征 • （1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。 • （2）呼吸平稳。 • (3)血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg以上。 • （4）尿量正常。 • （5）无口渴感。 • （6）安静，无烦躁。 • （7）血红蛋白≤150g/L,血细胞比容≤0.5。 • 输液同时注意呼吸道通畅

六烧伤全身性感染 （一）诊断（二）防治

（一）诊断 • 1性格改变。兴奋多语、幻觉、神志淡漠。 • 2体温骤升，骤降。波动幅度达1~2oC • 3心率加快。成人达140次/分以上。 • 4呼吸急促。 • 5创面骤变，干燥，锐变创面。 • 6白细胞计数骤升或骤降。 • 先起寒颤，发热时抽血细菌检出率高。

（二）防治 • 1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。 • 2正确处理创面，对深度创面早切削痂植皮。 • 3抗生素的应用和选择，早用早停。 • 4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。

七创面处理 • Ⅰ度，如灼痛明显，可涂牙膏或面霜。 • Ⅱ度，抽去水泡，消毒包扎。 • 深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。 • 大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移植术。

植皮术 • 游离皮片移植刃厚皮片含部分真皮乳头层，成人厚度约为0.15~0.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/2~1/3,成人厚度为0.3~0.6mm。全厚皮片包括皮肤全层。取皮方法及适用症不同。 • 皮瓣移植带蒂及游离皮瓣移植。 • 大面积烧伤的植皮术大张异体皮开洞嵌植自体皮，自体微粒皮移植术，网状皮片移植术。

第二节电烧伤和化学烧伤 • 一、电烧伤 • 二、化学烧伤

电烧伤 • 损伤机制骨骼周围“套袖状”坏死。肘、腋、股等处“跳跃式”深度坏死。 • 临床表现 1 全身性损害意识障碍,昏迷心跳骤停,抢救可恢复.2局部损害入口比出口严重,有筋膜腔内水肿,进行性坏死及跳跃式伤口. • 治疗 1现场急救断电源,心肺复苏.2液体复苏早期补液量高于一般烧伤,碱化尿液,利尿,每小时尿量高于一般标准.3清创时注意切开减张.床头备止血包.4早期用较大剂量抗生素,注射TAT.

第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤