Lecture et présentation d’une étude pronostique

1. Lecture et présentation d’une étude pronostique Jean-François Dartigues Fleur Delva Formation à la lecture critique d’article10 – 11 juin 2009

2. Liste des critères applicables aux études pronostiques 1 - Un schéma d'étude adéquat : la cohorte exhaustive ou représentative  2 - Une formulation claire de la maladie et des facteurs pronostiques étudiés  3 - La pertinence, la fiabilité et la validité des facteurs pronostiques étudiés  4 - Une définition de la population et des modalités de sélection adéquates  5 - Une chronologie claire du recueil de l'information  6 - Une description des refus de participation  7 - Un calcul de la taille de l'échantillon  8 - Le respect des aspects éthiques et réglementaires   9 - Des retraits raisonnables en cours d'étude10 - La pertinence des événements prédits et la qualité de leur mesure11 - Des modalités pratiques pertinentes pour la pratique clinique12 - L'adéquation du suivi13 - L'adéquation des méthodes statistiques14 - La description des erreurs de prédiction Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

3. Etudes pronostiques • Probabilité de survenue d’événements importants • Identification des facteurs qui permettent de prédire la survenue de ces évènements • Association entre marqueurs et survenue de l’évènement pas nécessairement causale • Analyse statistique : estimation risque relatif, sensibilité et spécificité Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

4. Schéma d’étude (1) 1 - Schéma d’étude adéquat • Cohorte exhaustive : inclut tous les individus ayant la maladie étudiée • Cohorte représentative : possibilité de connaitre la probabilité de sélectionner chaque malade • Inclut selon un critère diagnostique unique Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

5. Schéma d’étude (2) => Etude de cohorte => Exhaustive => Critère diagnostique unique Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

6. Schéma d’étude (3) • 2 - Formulation claire de la maladie et des facteurs pronostiques étudiés • Nombreux facteurs potentiellement pronostiques => étude exploratoire • Un facteur pronostique principal Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

7. Schéma d’étude (4) Etude exploratoire => génère des hypothèses Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

8. Schéma d’étude (5) 3 - Pertinence, fiabilité et validité des facteurs pronostiques étudiés • Fiabilité et validité des outils de mesure • Pertinence de la mesure • Faisabilité de la mesure Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

9. Schéma d’étude (6) • Description des facteurs pronostiques étudiés • Attention validité des données sur les comorbidités Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

10. Sélection des sujets (1) 4 - Définition de la population et des modalités de sélection adéquates • Série de patient issue • Étude plus large • Registre de la maladie • Échantillon représentatif de malades • Quelle est la population de malades dont sont extraits les cas ? Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

11. Sélection des sujets (2) • Etude de cohorte issue d’une étude plus large • Procédures d’échantillonnage définies à priori et décrites Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

12. Sélection des sujets (3) 5 - Chronologie claire du recueil de l’information • Etudes pronostiques prospectives • Etudes pronostiques rétrospectives Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

13. Sélection des sujets (4) Début du suivi : diagnostic de démence donc différent selon les sujets Fin du suivi identique pour tous les patients Temps de suivi => différents entre chaque sujet Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

14. Sélection des sujets (5) 6 - Description des refus de participation • Description de la population effectivement incluse • Juger si la population étudiée est réellement celle prévue • Raisons des refus ou exclusions avant étude Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

15. Sélection des sujets (6) Présence d’un diagramme de flux avec les effectifs aux différentes étapes de l’étude Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

16. Sélection des sujets (6) 7 - Calcul de la taille d’échantillon • Effet considéré comme cliniquement significatif • Valeur minimum du risque relatif pour lequel les auteurs concluent à une association forte entre le marqueur pronostique principal et la survenue de l’évènement • Doit aussi permettre une estimation précise des paramètres de prédiction Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

17. Sélection des sujets (7) Pas de calcul de la taille d’échantillon dans la partie méthode Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

18. Sélection des sujets (8) 8 - Respect des aspects éthiques et réglementaires • Maintien de la confidentialité et de l’anonymat • Déclaration du fichier à des instances telles que la CNIL • Obtention du consentement éclairé si prise en charge non habituelle Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

19. Sélection des sujets (9) Pas de notion sur les aspects éthiques et réglementaires (il est nécessaire de regarde dans l’étude princeps si il est fait motion des aspects éthiques et réglementaires) Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

20. Conduite de l’étude (1) 9 - Retrait raisonnable en cours d’étude • Rejet si : • Sujets retirés de l’étude différents vis-à-vis d’une variable importante à ceux restés dans l’étude • Nombre de retraits important comparé au nombre d’évènements d’intérêt • Nombre de retrait différent chez les patient ayant le facteur pronostique et ceux ne l’ayant pas Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

21. Conduite de l’étude (2) • Les patients qui ont refusé de participer en cours d’étude ont quand même été analysés (données censurées). • Ces patients représente 10 % de la population (figure 1), ils ne sont pas décrits. Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

22. Conduite de l’étude (3) 10 - Pertinence des évènements prédits et qualité de leur mesure • Evènement prédit • Influence nettement la vie du malade ou sa prise en charge • Critère de mesure : fiable et valide • Insu Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

23. Conduite de l’étude (4) • Evènement prédit : • Influence nettement la vie du malade • Clairement défini et pertinent • Critère de mesure fiable et valide • Insu ? Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

24. Conduite de l’étude (5) 11 - Modalités pratiques pertinentes pour la pratique clinique • Marqueurs pronostiques applicables en pratique clinique • Doit apporter quelque chose par rapport aux marqueurs existants Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

25. Conduite de l’étude (6) • Marqueurs pronostiques utilisables en pratique clinique • Première étude chez des cas incident de démence Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

26. Conduite de l’étude (7) 12 - Adéquation du suivi • Durée prévue et effective du suivi • Histoire naturelle de la maladie • Suivi régulier et identique chez tous les patients • Suivi irrégulier => biais de surveillance Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

27. Conduite de l’étude (8) • Durée de suivi de 7 ans : pertinente avec l’évènement prédit • Suivi systématisé Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

28. Analyse des données (1) 13 - Adéquation des méthodes statistiques • Comparaison des groupes à l’entrée • Sur tous les sujets inclus • Prise en compte de la quantité de suivi • Compare la survenue de l’évènement dans les groupes sans et avec le facteur pronostique • Analyse de la performance prédictive • Facteur prédictif • Facteur péjoratif • Facteur favorable Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

29. Analyse des données (2) Risque relatif : RR = [a/(a+c)]/[b/(b+d)] Sensibilité : Se = a/(a+b) Spécificité : Sp = d/(c+d) Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

30. Analyse des données (3) • RR et IC95% : mesure association entre les facteurs pronostiques et l’évènement étudié • Modèle de Cox : prise en compte de la durée de suivi différente selon les participants • Absence de calcul sensibilité et spécificité Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

31. Analyse des données (2) 14 – Description des erreurs de prédiction • Importante • Amélioration des marqueurs pronostiques • Prudence chez certains individus • Gravité des conséquences des erreurs Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009

32. Utiliser une grille simple

33. Formation de formateurs - 10 et 11 juin 2009