A comparison of the incidence and causes of fractures among submariners and surface seamen

1. A comparison of the incidence and causes of fractures among submariners and surface seamen Saad A., Kalla C., Nemet D., Yanir Y., Galili E., Ohayun S., Feldman, L., Netzer, I.

2. השוואת היארעות שברים בקרב צוללניםלמול ימאים בכלי שטח ד"ר עמית סעד, ד"ר כרמל קלה, פרופ' דני נמט, ד"ר יואב יניר, ד"ר ערן גלילי, ד"ר שרון אוחיון, ד"ר ליאור פלדמן, ד"ר איתמר נצר

3. רקע • שייטת הצוללות פועלת במתווה קרבי הרחק מגבולות הארץ להשגת מטרות טקטיות ואסטרטגיות. • מהחיילים נדרשת יכולת עבודה בצפיפות, התמודדות עם לחצים פיזיים ונפשיים וריכוז לזמן ממושך בסביבה עוינת ולא טבעית לאדם. • הצוללת היא כלי בו נוצר תווך ייחודי מבחינה פיזיולוגית. אוויר הצוללת מנוטר ונשמר בגבולות פיזיולוגיים נשלטים (רמת חמצן של כ- 18-21% ורמת דו תחמוצת הפחמן של כ-0-1.2%).

4. השהייה בצוללת קשורה למספר גורמי סיכון לירידה בצפיפות עצם • רמות ויטמין Dוהמטבוליטיםהפעילים שלו בפלסמה יורדות במהלך הפלגות ארוכות בצוללת. • ירידה זמנית ברמות ויטמין D בקרב צוללנים נמצאה קשורה לירידה בצפיפות העצם.

5. השהייה בצוללת כרוכה בחשיפה לרמות פחמן דו חמצני גבוה באוויר הנשאף. • נמצא כי רמות גבוהות של פחמן דו חמצני קשורות לירידה בהפרשת סידן בצואה ובשתן, תוך עלייה קלה בספיגת והרס העצם 1. • נפח הצוללת מוגבל מאוד ואינו מאפשר תנועה ופעילות גופנית נורמאלית, אשר חיונית לבנייה תקינה של העצמות ושרירי השלד. 1. Drummer C, Friedel V, Borger A, et al. Effects of elevated carbon dioxide environment on calcium metabolism in humans. Aviat Space Environ Med 1998;69: 291-8.

6. מחקר שבוצע בחיל הים בדק את ההשפעה של הפלגה ארוכה (30 יום) בצוללת על מטבוליזם וחוזק עצם. • נמצאה ירידה במרקרים של מטבוליזם העצם. • בדיקות חוזק העצם על ידי הערכת speed of sound בעצם השוקה (tibia mid shaft) הצביעו על ירידה בחוזק העצם בתום ההפלגה. ירידה זו נמשכה גם כחודש לאחר ההפלגה. • בביקורת לאחר 6 חודשים צפיפות העצם חזרה לרמה נורמאלית

7. Luria T, Matsliah Y, Adir Y, et al. Effects of a prolonged submersion on bone strength and metabolism in young healthy submariners. Calcif Tissue Int;86: 8-13.

8. מטרת המחקר לאור הירידה הזמנית בצפיפות עצם במהלך תקופות צלילה החוזרות מספר פעמים בשירות, ראינו לנכון לבדוק את ההשפעות המיידיות על בריאות הלוחמים – במיוחד האם צוללנים נמצאים בסיכון מוגבר לשברים.

9. שיטות • מחקר קוהורטה רטרוספקטיבי. • השוואת היארעות שברים בקרב צוללנים למול קבוצת ביקורת של לוחמים בעלי מאפיינים דומים המפליגים על ספינות קרב, בין השנים 2002 ל-2012.

10. שיטות • בנוסף נבדקו במחקר גורמי סיכון להיארעות שבר במודל רב משתנים. • גיל בעת הגיוס • ארץ מוצא • עדה • BMI • סוג שירות (חובה/קבע)

11. שיטות • קריטריוני הכללה: חייל אשר שירת בחה"י בין השנים 2002-2012, עם סימול מקצועי של צוללן או לוחם ספינות טילים, ופרופיל 82 ומעלה. • המעקב החל ביום הקליטה ליחידה (לא כולל הכשרות) והסתיים בשחרור. עבור מי שהשתחרר מיחידה אחרת הסתיים המעקב 6 חודשים לאחר פליטה מהיחידה. • קריטריוני אי הכללה: מחלות עצם.

12. אוכלוסייה

13. תוצאות • בשייטת 7 היו בשנות הפעילות 122 אבחנות CPR של שבר, במהלך 52,359 ימי-אדם. (אבחנה אחת לכל 429.17 ימי-אדם). • בשייטת 3 היו בשנות הפעילות 490 אבחנות CPR של שבר, במהלך 381,395 ימי-אדם. (אבחנה אחת לכל 778.35 ימי-אדם). • לכאורה הסיכון בשייטת 7 פי 1.85 לשברים.

14. הכללה במחקר 3676 תיקי לוחמים 3219 בקבוצת הביקורת 457 בקבוצת המחקר 490 אבחנות של שבר 122 אבחנות של שבר 396 הוצאו עקב כפל אבחנות 103 הוצאו עקב כפל אבחנות 94 אבחנות של שבר בש3 19 אבחנות של שבר בש7

15. תוצאות • סבלו משבר: 19 נבדקים בקבוצת המחקר (4.2%) ו-94 נבדקים בקבוצת הביקורת (2.9%) • ניתוח Cox regression לבחינת יחס הסיכון בין הקבוצות הראה כי אין הבדל מובהק ביניהן. (H.R.=1.037 Pv<0.89). • מודל רב משתנים הראה כי הסיכון לשבר עולה בקרב חיילים בעלי משקל יתר, ילידי הארץ וחיילים בעלי גיל מבוגר במהלך גיוסם.

16. מיקום וגורם השבר (פארטו)

17. דיון • עולה כי הירידה התקופתית בצפיפות העצם בקרב הלוחמים אינה פוגעת בכשירותם. • על אף שמחקרים קודמים הראו כי קיימת ירידה זמנית בצפיפות העצם לאחר הפלגות בצוללת, מחקר זה לא הראה הבדל משמעותי בהיארעות שברים בקרב צוללנים לעומת לוחמי סטי"לים, במהלך שירותם (כוח של 83.12% לזהות הבדל של פי 2 בסיכון בין הקבוצות).

18. דיון - המשך • המחקר תומך בקשר המוכר בין משקל עודף להיארעות שברים. • הממצא הקושר בין גיל בעת הגיוס להיארעות שברים אינו ברור וייתכן כי טעון בירור נוסף. • הקשר בין שברים ואובדן ימי עבודה לבין פציעות ספורטיביות אינו חדש. יש לשקול את התועלת בספורט "לא פורמלי" (למשל כדורגל) לעומת ספורט בפיקוח קא"ג.

19. דיון - המשך • יש לאמוד את ההשפעה ארוכת הטווח של ירידות תקופתיות בצפיפות עצם בקרב צוללנים, בעיקר בגיל המבוגר. • לשם כך מומלץ לבצע מחקר בינלאומי רב מרכזי, בקרב ציי צוללות דיזל, עם מעקב לתוך העשור השישי או השביעי של חיי הצוללים.

20. שאלות?