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输血安全和临床输血 概 论

输血安全和临床输血 概 论. 临床输血的基本要求. 安全 有效. 临床输血的基本要求 - 有效. 提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力） 纠正机体凝血功能障碍 补充血小板 补充凝血因子 提升胶体渗透压和补充与维持血容量？ 必要性？ 替代治疗手段（输液） 增强机体抗感染能力？ 必要性？ -- 其他抗感染治疗 输血的有效性？ “ 浓缩白细胞 ” ？. 临床输血的基本要求 - 安全. 了解输血安全现状的意义 输血决定的依据之一 输血前患者告知 进一步提高输血安全 输血安全的基本要求 杜绝人为差错 避免和尽可能减少输血不良反应和并发症

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输血安全和临床输血 概 论

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Presentation Transcript

  1. 输血安全和临床输血 概 论

  2. 临床输血的基本要求 • 安全 • 有效

  3. 临床输血的基本要求-有效 • 提高血红蛋白水平（血液氧气输送和供应能力） • 纠正机体凝血功能障碍 • 补充血小板 • 补充凝血因子 • 提升胶体渗透压和补充与维持血容量？ • 必要性？ • 替代治疗手段（输液） • 增强机体抗感染能力？ • 必要性？ --其他抗感染治疗 • 输血的有效性？ • “浓缩白细胞”？

  4. 临床输血的基本要求-安全 • 了解输血安全现状的意义 • 输血决定的依据之一 • 输血前患者告知 • 进一步提高输血安全 • 输血安全的基本要求 • 杜绝人为差错 • 避免和尽可能减少输血不良反应和并发症 • 控制输血可能的对患者的负面影响 • 输血疗效显著大于输血负面影响时才应输血 • 负面影响程度可以接受

  5. 输血不良反应和并发症 • 输血相关传染病 • 病毒 • 细菌 • 螺旋体 如 梅毒 • 原虫 如 疟疾 • 免疫性输血反应 • 红细胞 • 白细胞 • 血小板 • 输血过敏反应 • 其他 循环过载 大量输血相关副反应 等

  6. 输血危险几率（美国）

  7. 输血可能传播的病毒性疾病 • HIV－1，HIV－2 艾滋病 • HTLV－I，HTLV－II 成人T淋巴细胞白血病 • 肝炎病毒 肝炎 • HBV，HCV，HDV，HEV，HGV? • HAV • NonA－E HV • 巨细胞病毒 EB病毒 多器官受损，常见肝脏受损 • 细小病毒B19慢性溶血性疾病 骨髓损伤 • 新出现的输血相关病毒 • 脘病毒 prion（新克－雅氏病） • WNV • SARS-Con ?

  8. 决定输血传播病毒危险性的相关因素 • 病毒在人群中的阳性率 • 献血者病毒阳性率及其和普通人群的差异 • 病毒的感染力 • 病毒感染的临床后果 • 人群免疫水平 • 病毒感染后窗口期的长短 • 血液筛检水平和可靠性 • 临床用血和自身输血 • 血制品输注形式和一次输注量 • 血液制品的种类和特点

  9. 病毒在人群中的阳性率 • 献血者来自普通人群 • 和病毒阳性者参加献血的机率相关 • HBV 威胁输血安全的主要病毒 • HTLV-I/II 我国尚未进行常规检测

  10. 献血者病毒阳性率及其和人群阳性率的差异 • 献血者病毒阳性率的意义 阳性率和漏检率的关系 • 献血者和人群病毒阳性率的差异的意义 反映了献血体制的实质和含金量

  11. 病毒的感染力 • HIV 强感染力 百万分子一毫升就可导致感染 • HBV 强感染力 • HCV 需一定量病毒才会导致感染

  12. 病毒感染的临床后果 • 病毒威胁输血安全的决定因素 • 主要经输血和血制品传播 • 受血者感染后产生病理和临床后果 • 输血相关非甲-戊肝炎 • HGV • TTV • SEN-V

  13. 人群免疫水平 • 免疫水平是决定感染最终结果的重要因素 • CMV • 人群高阳性率 • 献血者高感染率 • 人群免疫水平高 • 临床输血相关安全问题 • 一般患者 按常规 • 易感患者 需要输 CMV（-）血液

  14. 常规血液检测的窗口期 抗－HIV 1/2 22 天 抗－HCV 72 天 HBsAg 约 50 天

  15. 输血传播病毒的原因分析( 每千万检测合格的血液，美国)

  16. HIV 病毒感染过程和窗口期

  17. HCV 病毒感染过程和窗口期

  18. HBV病毒感染过程和窗口期

  19. 血液检测水平 • 检测的技术和试剂 • 血液检测的质量管理 • 人员 • 试剂 • 操作常规 • 室内质量控制 • 室间质量评估 • 新技术新试剂的应用

  20. 血液制品输注的形式和一次使用量 • IMIG 良好的安全记录 • IVIG 发生传播 HCV 的严重问题

  21. 血液制品的种类和特点 • 高危制品 凝血因子制品 • 较安全制品 红细胞 • 安全制品 白蛋白 其他经病毒灭活处理的制品 • 临床血液成分制品的安全性 白细胞 〉Cryo 〉血浆 〉血小板 〉红细胞

  22. 输血病毒安全性现状 • 目前输血已非常安全 • 离绝对安全还有一定距离 • 由于输血传播病毒性疾病的特点和严重后果，尽管发生很少，但需高度重视，认真对待 • 继续努力可以进一步提高输血安全性

  23. 输血相关 病毒 危险几率（每百万单位血液） 估计漏检数（单位） 范围（单位） 危险几率 HIV 2.03 0.36 – 4.95 1:493,000 HTLV 1.56 0.50 – 3.90 1:641,000 HCV 9.70 3.47 – 36.11 1:103,000 HBV 15.83 6.82 – 31.97 1:63,000 美国临床用血的危险几率

  24. 输血危险几率和日常生活事故几率比较

  25. WHO 重点工作WHO 总干事在执委会上提出 • 疟疾 AIDS 和结核 • 吸烟问题 • 母亲健康 • 血液安全 • 精神健康 • 癌症 心血管病 糖尿病和慢性呼吸道疾病 • 食品安全

  26. WHO 输血安全战略 • 建立国家协调的采供血机构系统并实施全面质量管理 • 从低危人群无偿献血者采集血液 • 严格筛选检测血液 • 合理用血

  27. 预防和控制输血传播病毒性疾病的措施 • 无偿献血－挑选安全的献血员 • 严格筛选检测血液 抗HIV－1/2 HBsAg 抗HCV ALT 梅毒 • 合理用血和成分输血 • 自身输血 • 血液和血液制品的病毒灭活 • 实施全面质量管理

  28. 进一步提高血液安全性的思路 • 加强无偿献血 • 引进新的检测技术 –缩短检测窗口期 • 血液制品的病毒灭活

  29. 无偿献血 - 挑选安全献血者 • 无偿献血 保证献血者素质和输血安全的前提和基础 • 对输血安全的影响 1 : 5 - 10

  30. 无偿献血提高血液安全的机制 • 真实反映病史和相关生活习惯及行为 • 根据标准自我评估是否符合标准 • 配合实施 CALL-BACK 措施 • 献血者病毒阳性率低 –相应漏检率低 • 新感染机率低 献血者素质→新感染率→窗口期率→漏检率

  31. 血液常规检测 • 检测项目 • 抗-HIV-1/2 • HBsAg • 抗-HCV • 梅毒 • ALT • Hb • 两次检测政策

  32. 血液检测和输血安全 • 进一步提高常规检测的灵敏度，减少漏检 • 改进试剂 • 检测自动化 • 加强血液检测的质量管理 • 新技术的应用 －NAT 显著缩短窗口期

  33. 为何必须合理用血 • 血液资源宝贵 • WHO 安全输血三大战略之一 • 献血制度处于向无偿献血过渡期 • 筛选检测不能做到绝对可靠 • 窗口期 • 试剂敏感性 • 操作误差 • 有些病毒还没有检测或还不知道 • 临床存在不合理输血 • 不必要的输血：保险血，营养血，人情血 • 输新鲜血，全血，不愿意输血液成分 • 输血剂量不够

  34. 避免一切不必要的输血 • 减少输血需求 • 积极防治贫血 • 止血和减少手术中出血 • 严格掌握适应症 • 杜绝人情血和营养血 • 减少和避免保险性输血 • 剂量 输血提升 Hb 0.4 - 0.5 克％/ 200ml血液

  35. 成 份 输 血 • 将全血分离制备成各种血液成份 • 只给病人输注其需要的血液成份

  36. 成份输血 减少副作用和不良反应 • 减少经输血传播病毒的危险 －病毒在各血液成份中的分布不均 白细胞 Cryo >血浆>血小板>红细胞 －为病毒灭活创造条件 • 减少输入可引起输血反应和过敏反应的 血液成份 －白细胞 －血浆蛋白

  37. 新鲜血和全血输注 －疗效 新鲜血和全血：对病人无特别的治疗 效果－相关成分含量低 • 血小板 • 颗粒白细胞 • 凝血因子

  38. 血 小 板 • 每单位全血含 3 X 1010 • 采血和保存后部分失活 • 输注入体内最多能提高血小板计数 1000 - 2000 / ul 结论：输新鲜全血不能有效提高病人的 血小板计数

  39. 颗粒白细胞 • 每单位全血含颗粒白细胞 0.5 X 10 9 • 采血和保存后部分会失活 • 输注入体内后最多升高粒细胞计数 几百 / ul 结论：输新鲜全血不能有效提高病人的 颗粒白细胞计数

  40. 凝血因子 • 凝血因子活性每毫升血浆 1 IU • 每单位全血含 100 － 120 IU • 在全血保存中部分活性丧失 • 输入一单位全血约可升高活性 0.03 - 0.04 IU / ml 结论：不可能通过输新鲜全血纠正病人因 凝血因子活性低引起的凝血障碍

  41. 新鲜全血的不利因素 • 新鲜的程度和获得新鲜血的可能性 • 传播输血相关传染病危险 • 梅毒 • 嗜白细胞输血相关病毒 CMV HTLV 等 • 白细胞免疫反应

  42. 输血中的白细胞免疫反应 含白细胞（淋巴细胞)对病人不利 • 非溶血性发热性输血反应（FNHTR） • 输血相关急性肺损伤（TRALI） • 血小板输注无效 • 输血相关移植物抗宿主病(TA－GVHD） • 输入白细胞和恶性肿瘤的关系 • 输血使恶性肿瘤复发率升高 • 白细胞可能是促进肿瘤生长的因素 • 输入白细胞和细菌感染并发症的关系 • 手术后感染发生率和输异体血有关 27％（异体血）：12％（同基因血） • 和输血量有关

  43. 全血输注 • 先进国家 < 5-1% • 适应症 • 部分婴幼儿患者 • 大量失血 • 伴有凝血功能障碍 • 伴有严重肝功能障碍 * WHO教材：针对不能制备血液成分的发展中国家

  44. 急性失血时的血容量和胶体渗透压问题 • 是否应该通过输血补充和维持血容量 • 是否应该通过输血 • 补充血浆蛋白 • 维持胶体渗透压

  45. 急性失血时的输血 • < 15－20％血容量失血 输液 • 20－50％血容量失血 输红细胞＋输液 • > 50％血容量失血 输红细胞＋输液 辅以部分全血，白蛋白(血浆)输注 * 卫生部“规范”：> 30% 血容量失血

  46. 急性失血时机体的代偿功能 • 心博出量增加 • 储存血进入循环 • 组织间液和白蛋白进入循环 ( 约 1 升/小时) • 供非重要器官和组织的动脉收缩以维持血压 • 组织从血中提取氧增加 ( 正常时仅 25 ％ ) • 骨髓制造红细胞等增强 • 肝脏血浆蛋白合成增强

  47. 红细胞输注的理论基础 急性失血时代偿性增强造血 －红细胞制造 15 ml/日 增至 50 ml/日 －白蛋白制造 增强 50％以上 相当于 400 － 500 ml血浆/日 一般情况下主要需补充红细胞，血浆蛋白 能通过机体自身增强制造很快补充

  48. WHO 输血指南急性失血时需处理问题的重要性顺序 • 补充和维持血容量 • 改善供氧能力 • 维持血浆胶体渗透压 • 维持止血功能

  49. 补充和维持血容量 输液以补充和维持血容量 • 输晶体液 • 输胶体液 • 必要时输白蛋白等提高胶体渗透压 • 不主张作为血容量扩充剂输血浆

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