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Norbert Schumacher

Bedarf und geeignete Hilfe: Menschen mit geistiger Behinderung und hohem Pflegebedarf zwischen SGB XI und SGB XII 27./ 28. November 2008. Norbert Schumacher. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008.

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Presentation Transcript

  1. Bedarf und geeignete Hilfe:Menschen mit geistiger Behinderung und hohem Pflegebedarf zwischen SGB XI und SGB XII27./28. November 2008 Norbert Schumacher

  2. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Das gegliederte Sozialleistungssystem bedingt verschiedene Leistungsträger für unterschiedliche Bedarfe: Krankenkasse, Pflegekasse, Sozialhilfeträger, Unfallversicherungsträger

  3. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Abgrenzungsprobleme zwischen • Eingliederungshilfe und Grundpflege (SGB XII – SGB XI) • Eingliederungshilfe und Behandlungspflege (SGB XII – SGB V) • Grundpflege und Behandlungspflege (SGB XI – SGB V) behindert - pflegebedürftig - krank

  4. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Ausübung der Heilkunde Arztvorbehalt Delegierbare Leistungen Nicht delegierbare Leistungen

  5. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Vom Arzt delegierte Fachkräfte • „VERAH“ (Versorgungsassistentin in der kassenärztlichen Praxis) • „AGNES“ (Arztentlastende, gemeindenahe, E-Health-gestützte systemische Intervention)

  6. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Arztvorbehalt Höchstpersönliche Leistungen (nicht delegierbar) delegierbare Leistungen delegierbar an - Anamnese - Stellen der Diagnose - Entscheidung über Therapie andere Ärzte (als Vertreter) Angehörige nicht- ärztlicher Fachberufe im Gesundheitswesen (abgeschlossene Ausbildung) Angelernte Kräfte (Auswahl-, Anleitungs- u. Überwachungspflicht)

  7. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 § 37 SGB V (Häusliche Krankenpflege) Eckpunkte von Juli 2006 zur Gesundheitsreform: „Der Haushaltsbegriff zur Gewährung häuslicher Krankenpflege muss so verändert werden, dass diese auch in neuen Wohngemeinschaften oder Wohnformen (z.B. Einrichtungen der Lebenshilfe) und in besonderen Ausnahmefällen auch in Heimen erbracht werden kann.“

  8. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz: § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V: Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort,insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen, ... häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt.

  9. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 § 37 Abs. 6 SGB V „Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach Absatz 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Er bestimmt darüber hinaus das Nähere über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach Absatz 2 Satz 1.“

  10. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Gesetzesbegründung „Die Neuregelung bewirkt durch eine vorsichtige Erweiterung des Haushaltsbegriffs, dass in der GKV neue Wohnformen, Wohngemeinschaften und betreutes Wohnen hinsichtlich der Erbringung von häuslicher Krankenpflege gegenüber konventionellen Haushalten nicht benachteiligt werden. Betreute Wohnformen, deren Bewohner ambulante Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, sollen verbesserte Angebote für ambulant Pflegebedürftige darstellen; dem wird durch die Änderung Rechnung getragen.“

  11. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Gesetzesbegründung „Um die notwendige Flexibilität bei der Bestimmung der geeigneten Erbringungsorte zu wahren, wird auf eine gesetzliche Festlegung verzichtet und die Definition dem Gemeinsamen Bundesausschuss übertragen.“

  12. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit: zu § 37 Absatz 1 und 2: Durch die beispielhafte Nennung von Orten, an denen Leistungen der Häuslichen Krankenpflege erbracht werden können, wird die Vorgabe für den Gemeinsamen Bundesausschuss präzisiert. Die Aufzählung ist nicht abschließend, beispielsweise können auch Arbeitsstätten geeignete Orte sein. Ein Anspruch auf Leistungen kann auch in Werkstätten für behinderte Menschen gegeben sein, wenn wegen des besonders hohen Pflegebedarfs eines Versicherten die zur Verfügung stehenden pflegerischen Fachkräfte nicht ausreichen. Im Regelfall bleibt es hier dabei, dass nach § 10 der WerkstättenVO der pflegerische Bedarf durch die Werkstätten selbst abgedeckt wird.

  13. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit: zu § 37 Absatz 6: Es handelt sich um eine Klarstellung, dass die Richtlinienkompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses auch die Definition der Orte betrifft, an denen künftig Leistungen zu Lasten der GKV erbracht werden können. Damit wird eine unter sachlichen Aspekten eingegrenzte Ausweitung des Haushaltsbegriffs gesichert.

  14. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Nach den HKP-Richtlinien gehören zur Behandlungspflege u.a.: • Absaugen der oberen Luftwege bei hochgradiger Einschränkung der Fähigkeit zum Abhusten der bronchialen Selbstreinigungsmechanismen. (beispielsweise bei Mukoviszidose und beatmeten Patienten) • Bedienung und Überwachung des Beatmungsgeräts • Anlegen und Wechseln von Wundverbänden bzw. Kompressionsverbänden, An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen/ -strumpfhosen • Blutdruck- und Blutzuckermessungen • Dekubitusbehandlung • Überprüfen von Drainagen • Infusionen • Legen und Wechseln einer Magensonde • Stomabehandlung • Medikamentengabe

  15. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Unterschiede zwischen § 37 Absatz 1 und 2 Krankenhausersatzpflege (Abs. 1) • Leistungsdauer jeweils bis zu 4 Wochen (Ausnahmen möglich) • Leistungsinhalt auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung Behandlungssicherungspflege (Abs. 2) • Grundlage und hauswirtschaftliche Versorgung nur, wenn die Satzung der Krankenkasse dies vorsieht (bei Beziehern von Leistungen nach dem SGB XI nicht möglich) • Zeitlich unbefristet – Erstversorgung i.d.R. über 14 Tage – anschließend quartalsweise möglich

  16. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Leistungen außerhalb des eigenen Haushalts • Alle geeigneten Orte • Die verordnete Maßnahme kann an dem Ort zuverlässig durchgeführt werden • Für die Erbringung der Leistung gibt es geeignete räumliche Verhältnisse • Die Leistung ist aus medizinisch-pflegerischen Gründen während des Aufenthalts an diesem Ort notwendig

  17. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 § 37 Abs. 3 SGB V Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

  18. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Häusliche Krankenpflege-Richtlinie (Tragende Gründe) Die Aufzählung von solchen Einrichtungen, in denen bereits anderweitiger Anspruch auf Pflegeleistungen besteht, ist lediglich erläuternd und beispielhaft zu verstehen. Hierzu zählen ggf. auch Behinderteneinrichtungen. Bei ihnen ist eine Einzelfallprüfung erforderlich, ob und inwieweit ein gesetzlicher Anspruch auf Leistungen der Behandlungspflege außerhalb der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V besteht.

  19. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Positionen der Sozialhilfeträger / 1 • Wohnen in einer stationären Einrichtung der Eingliederungshilfe allein kein Grund für eine Ablehnung der Krankenkasse • Kein gesetzlicher Anspruch auf Erbringung von Behandlungspflege durch die Einrichtung • Anträge auf häusliche Krankenpflege zunächst bei der Krankenkasse stellen (Nachrang der Sozialhilfe)

  20. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Positionen der Sozialhilfeträger / 2 • Einzelfallprüfung erforderlich • Heimvertrag und Leistungsvereinbarung mit Sozialhilfeträger sind zu prüfen • Wegen pädagogischer Ausrichtung wird i. d. R. Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegenüber der Krankenkasse bestehen

  21. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Prüfungsschema • Handelt es sich um Grundpflege? • Kann die Leistung durch Mitarbeiter der Einrichtung erbracht werden? (Vorschlag: Katalog von zu erbringenden Leistungen mit Sozialhilfeträger/Krankenkassen vereinbaren) • Anderweitige Zuständigkeit aufgrund gesetzlicher Bestimmungen (z.B. Unfallversicherung, Impfschaden) • Können alle Punkte verneint werden, ist die Krankenkasse für die Erbringung der Behandlungspflege zuständig

  22. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Problemfelder aus Sicht der Behindertenhilfe • Wann handelt es sich um besonders hohen Pflegebedarf in Werkstätten? • Wann handelt es sich um eine betreute Wohnform? • Ausnahme vom Nachranggrundsatz der Sozialhilfe? Im Streitfall Klärung durch die Rechtsprechung notwendig

  23. Bedarf und geeignete Hilfe 27./28. November 2008 Vielen Dank für Ihre geschätzte Aufmerksamkeit

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