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乳腺癌患者内分泌治疗期间的管理

乳腺癌患者内分泌治疗期间的管理. 华中科技大学同济医院乳腺甲状腺外科 张 林. 内分泌治疗期间不良事件的监测 内分泌治疗期间的换药治疗 内分泌治疗的时限： 5 年 ? 更长 …?. 内分泌治疗期间不良事件的监测. AI 治疗期间的骨痛反应 TAM 治疗期间的子宫内膜增生和卵巢过度刺激综合征（ OHSS ）. 骨密度变化曲线. 骨量高峰. 骨丢失与年龄相关性. 骨量. 更年期. 老年. 绝经后妇女因雌激素水平降低，骨痛常见。. 0. 20. 40. 60. 80. 100. 年龄 ( 年 ).

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乳腺癌患者内分泌治疗期间的管理

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  1. 乳腺癌患者内分泌治疗期间的管理 华中科技大学同济医院乳腺甲状腺外科 张 林

  2. 内分泌治疗期间不良事件的监测 • 内分泌治疗期间的换药治疗 • 内分泌治疗的时限：5年?更长…?

  3. 内分泌治疗期间不良事件的监测 • AI治疗期间的骨痛反应 • TAM治疗期间的子宫内膜增生和卵巢过度刺激综合征（OHSS）

  4. 骨密度变化曲线 骨量高峰 骨丢失与年龄相关性 骨量 更年期 老年 绝经后妇女因雌激素水平降低，骨痛常见。 0 20 40 60 80 100 年龄(年) Hough S. Drugs Aging 1998; 12 (Suppl 1): 1–7.

  5. 骨密度测定 16X -2.5T骨质疏松症 +1.0T 0 -1.0T -2.0T -3.0T -4.0T Hormone replacement therapy,HRT？

  6. 临床研究——骨痛的定义和部位 • 临床试验： ATAC: 关节痛、关节炎、关节硬化和关节异常 BIG1-98: 关节痛 MA17: 关节痛 IES: 关节痛、关节炎 发生部位：膝盖>手腕>肩 临床最常见的症状：“扳机指”和腕管综合征

  7. 不同AI的临床研究中关节痛的发生率 与TAM相比的差异 (%) Coleman RE, et al. Cancer Treatment Reviews 2008; 34:275-282.

  8. ATAC骨关节事件发生的时间－－大部分首发骨症状发生在前期ATAC骨关节事件发生的时间－－大部分首发骨症状发生在前期 Sestak I, et al. Lancet Oncol 2008; 9:866-872.

  9. 整个研究中骨折的发生率 4 骨折年发生率 (%) 三苯氧胺 (T) 阿那曲唑 (A) 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 随机分组后时间（年） 风险例数: A T 2984 2976 2859 2824 2745 2699 2640 2572 2496 2419 2306 2208 2077 2000 1713 1645 702 659

  10. 骨痛和疗效的关系 ATAC Cuzick J, et al. Lancet Oncol 2008; 9:1143-1148.

  11. 血管收缩和骨节症状与预后 Cuzick J, et al. Lancet Oncol 2008; 9:1143-1148.

  12. AI治疗期间的监测 • 患者用药前都要测定骨密度和评估骨质疏松性骨折的特异危险因素 • 对骨量减少和骨质疏松病人，每1年监测骨密度；对基线骨密度正常者，每2-5年监测一次（参照其它危险因素而定） Body JJ. et al. Osteoporos Int.2007,18:1439-1450

  13. ASCO骨健康指南 BMD T-score between -1 and -2.5 BMD T-score >-1 BMD T-score <-2.5 提供生活方式的指导 包括补充钙和vitamin D 开始药物治疗-阿伦膦酸盐-利塞膦酸盐-唑来膦酸盐 -雷洛昔芬 Provide reassurance 根据个体情况 考虑药物治疗 （非甾体消炎药等） Hillner et al. J Clin Oncol. 2003; 21:4042

  14. 预防和治疗策略 • 患者教育 生活方式的改变: 适度锻炼、控制体重 • 骨健康基本补充剂： • 钙剂：成人800mg/天，绝经后妇女 和老年人1000mg/天 • 维生素D：成人200IU/天，老年人400-800IU/天

  15. 骨痛反应可应用止痛药 • 双膦酸盐治疗 • 骨质疏松病人（T值≤-2.5或有脆性骨折史） • 骨量减少病人（T值在-1至-2.5）和其它危险 因素 唑来膦酸钠4mg静脉注射，每6月一次 Body JJ. et al. Osteoporos Int.2007,18:1439-1450

  16. 内分泌治疗期间不良事件的监测 • AI治疗期间的骨痛反应 • TAM治疗期间的子宫内膜增生和卵巢过度刺激综合征（OHSS）

  17. Gynecol Oncol. 1999 Feb;72(2):202-7 • Ovarian overstimulation and cystic formation in premenopausal tamoxifen exposure: comparison between tamoxifen-treated and nontreated breast cancer patients. • Cohen I,Figer A,Tepper R,et.al.

  18. Breast Cancer Res Treat. 1999 May;55(2):119-25. Successful co-treatment with LHRH-agonist for ovarian over-stimulation and cystic formation in premenopausal tamoxifen exposure. Cohen I,Figer A,Tepper R,et.al. Ovarian cysts completely disappeared within 2 months following the first injection. Following the discontinuation of LHRH-agonist co-treatment, serum estradiol levels remained in physiological levels and the ovaries remained a normal size in 64.3% of the patients for 13.3 +/- 11.5 months. …… 28.6% of the patients had a gradual reappearance of high serum estradiol levels and of ovarian cysts

  19. 年青女性卵巢功能抑制后……内分泌治疗策略需要改变吗？年青女性卵巢功能抑制后……内分泌治疗策略需要改变吗？ • Oncology (Williston Park) Vol. 24 No. 4 2010 • Adjuvant Hormonal Therapy for Premenopausal Breast Cancer: Incorporating Clinical Experience • Saira Nasim, Kathleen I. Pritchard, MD. • Ovarian Suppression or Ablation + Tamoxifen? • Ovarian Suppression or Ablation +AI ? Combined Ovarian Suppression or Ablation and Tamoxifen Therapy Is Standard of Care

  20. 内分泌治疗期间不良事件的监测 • 内分泌治疗期间的换药/续贯治疗 • 内分泌治疗的时限：5年?更长…?

  21. ? • 在内分泌治疗期间需要换药吗？怎样换？ • 化疗致闭经效应(CIA)在内分泌治疗期间的延续和内分泌治疗的策略选择？

  22. EXEMESTANE X 5 TEAM TAM x 2 EX x 3 TAMOXIFEN x 5 LETROZOLE x 5 BIG I-98 TAM x 2 LET x 3 LET x 2 TAM x 3 5 yrs of AI vs. sequencing? 5 yrs of TAM vs. sequencing? IES ARNO/ABCSG/ITA 2-3 years’ prior tamoxifen Tamoxifen Aromatase inhibitor

  23. Endocrine Therapy: Switching Strategies • Switching strategies: TAM 2-3yrs AI 2-3 yrs TAM 2-3 yrs *58 mo median f/u; ŧ28 mo median f/u 1. Coombes RC et al. J Clin Onc 2006 2. Jakesz R et al. Lancet 2005

  24. BIG 1-98

  25. TAM续贯AI优于TAM,5年AI优于5年TAM • 根据患者是否有TAM或者AI的相对禁忌或者不良反应选择个体化的治疗，最大限度地减少药物的毒副反应。 • 围绝经期患者，在确定绝经前先选择TAM×2~3年，再根据月经情况选择用药。 • 根据患者经济情况选择用药。

  26. 化疗致闭经效应(CIA)在内分泌治疗期间的延续和内分泌治疗的策略选择？化疗致闭经效应(CIA)在内分泌治疗期间的延续和内分泌治疗的策略选择？ • 年龄 • 化疗时间在卵泡期发生CIA比例高（67.6% vs 45.5%），持续时间长 • 紫杉蒽环联合化疗发生CIA高于蒽环 • ER(+)乳腺癌CIA组DFS有改善

  27. >40岁45例CIA患者 • 16例起始AI • 20例TAM1～3年换药AI • 9例扩展治疗TAM5年－AI5年 • 12例（27％）卵巢功能恢复（1例不伴月经恢复），其中的9例在AI以前应用了TAM治疗

  28. 定期监测E2、FSH和LH的水平,6个月 • TAM-AI，监测E2>10pmol/L或者持续升高,考虑卵巢抑制（SOFT Trails）或者换回TAM

  29. 内分泌治疗期间不良事件的监测 • 内分泌治疗期间的换药治疗 • 内分泌治疗的时限：5年?更长…?

  30. MA.17 试验:绝经前妇女后续强化来曲唑治疗(Goss, Abs #13) 绝经前(n= 889) a) < 50 岁未绝经，TAM治疗开始时行双侧卵巢切除 b) < 50岁未绝经，辅助化疗或TAM治疗时出现闭经 诊断时月经状态 绝经后 (n= 4,277) a) >=50岁，开始TAM治疗时已经闭经 b) < 50岁闭经，开始TAM治疗时医生判断为绝经后 c)LH/FSH水平处于绝经后水平 (n= 5,168) 所有绝经后患者 0-3个月 来曲唑 2.5 mg qd (n=2582) 他莫昔芬 安慰剂 qd (n=2586) ~5 年辅助治疗 5 年后续强化治疗

  31. TAM辅助治疗结束后1-6年，延迟后续强化治疗仍然有效TAM辅助治疗结束后1-6年，延迟后续强化治疗仍然有效 MA17 (n = 5168) 来曲唑 2.5 mg qd (n=2582) 他莫昔芬 安慰剂 qd (n=2586) • 30个月揭盲 • 安慰组允许换药 • TAM治疗结束后1-6年 安慰剂 n = 135 (绝经前)+669(绝经后) 来曲唑 n = 290 (绝经前)+1288(绝经后) 延迟后续强化治疗（Late extended,)中位随访5年

  32. Thanks!

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