胰 腺 疾 病 哈尔滨医科大学附属第三医院 胃肠外科 邢军

1. 胰 腺 疾 病哈尔滨医科大学附属第三医院胃肠外科 邢军

2. 第一节 解剖生理概要 • 胰腺位于腹膜后，分为头、颈、体、尾四部分，胰头部还包括胰腺的钩状突. • 胰头部与十二指肠第二段紧密相连 • 胰管与胰腺长轴平行,约85%的人主胰管与胆总管汇合形成共同通路开口于十二指肠乳头；部分病人虽有共同开口，但两者之间有分隔；少数病人两者分别开口于十二指肠。副胰管（Santorini管）

3. 脾动脉 胰十二指肠上A 胰十二指肠下A 肠系膜上动脉 胰腺的解剖示意图1 3

4. 胰尾 胆总管 胰体 胰头 十二指肠大乳头 胰管 4

5. 胰腺的功能 • 胰腺的外分泌为胰液。分泌量每日约750～1500ml， • 主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶。 • 胰消化酶主要有淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。

6. 胰腺的功能 • 胰腺的内分泌：胰腺的内分泌来源于胰岛。 • β（B）细胞占大多数，分泌胰岛素； • α（A）细胞，分泌胰高糖素； • δ（D）细胞，分泌生长抑素，通过减少胃肠道血流而抑制胰腺的外分泌和胃肠道的内、外分泌； • 还有少数胰岛细胞分泌胰多肽（PP）、促胃液素（胃泌素）、血管活性肠肽（VIP）等。

7. 第二节 胰 腺 炎 一、急性胰腺炎 • 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。

8. 病 因 • 病因有多种，主要与胆道疾病或过量饮酒有关。 • 1、梗阻因素 • 2、过量饮酒 • 3、暴饮暴食 • 4、高脂血症 • 5、高钙血症

9. 病 因 • 6、创伤 • 7、胰腺缺血 • 8、其他：药物，如雌激素、口服避孕药、硫唑嘌呤等。病毒感染。 • 少数找不到原因，称为特发性胰腺炎。 • 总之，Vater壶腹部的阻塞引起胆汁反流进入胰管内和各种造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要原因。

10. 发病机制与病理生理 • 引起急性胰腺炎的发病机制较为复杂，有多种因素参与，确切的发病机制尚未被充分地阐述清楚。 • 在正常情况下，胰液中的胰蛋白酶原在十二指肠内被胆汁和肠液中的肠激酶激活变成有活性的胰蛋白酶，方具有消化蛋白质的作用。 • 如胆汁和十二指肠液逆流入胰管，胰管内压增高，使腺泡破裂，胰液外溢，大量胰酶被激活，胰蛋白酶又能激活其他酶，如弹性蛋白酶及磷脂酶A。弹性蛋白酶能溶解弹性组织，破坏血管壁及胰腺导管，使胰腺充血、出血和坏死。而磷酯酶A被激活后，作和于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂，使其分解为溶血卵磷脂，后者可溶解破坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞坏死，引起胰腺和胰周组织的广泛坏死。

11. 发病机制与病理生理 • 饮酒能刺激胃酸公泌，使十二指肠呈酸性环境，刺激促胰液素分泌增多，使胰液分泌增加。 • 乙醇还可增加Oddi括约肌的阻力，或者使胰管被蛋白堵塞，导致胰管内压和通透性增高，胰酶外渗引起胰腺损伤。 • 乙醇可使自由脂肪酸增高，其毒性作用可引起胰腺腺泡细胞和末梢胰管上皮细胞损害。 • 氧自由基损伤也是乙醇诱发胰腺损伤的一个机制。 • 此外，细胞内胰蛋白酶造成细胞的自身消化也与胰腺炎发生有关，人胰腺炎标本的电镜观察发现细胞内酶原颗粒增大和较大的自家吞噬体形成。

12. 病 理 • 程度不同的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。 • 1、急性水肿性胰腺炎：病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。镜下间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，及时解除病因，经治疗后炎症较易在短期内消退。

13. 病 理 • 2、急性出血坏死性胰腺炎： • 病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。 • 腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。 • 胰腺周围组织可见散在的黄色皂化斑或或小块状的脂肪坏死灶。 • 晚期坏死胰腺组织合并感染，形成胰腺脓肿。其主要致病菌为革兰阴性杆菌，与肠道菌群移位有关。

14. 临床表现 • 由于病变程度不同，症状和体征等临床表现也有很大差异。 1、腹痛 2、恶心、呕吐 3、腹胀 4、腹膜炎体征

15. 临床表现 • 5、其他：初期常呈中度发热，约38℃左右。合并胆管炎者可伴寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。重症胰腺炎病人出现脉搏细速、血压下降、低血容量，乃至休克。伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促，呼吸困难和发绀。还可有精神症状，包括感觉迟钝、意识模糊、易怒、精神变态和昏迷。少数重症胰腺炎可于左腰部有青紫色斑（Grey-Turner征），在脐周也可有青紫色斑（Cullen征），胃肠出血时可发生呕血和便血。血钙降低时，可出现手足抽搐。严重者可有DIC表现。

16. 诊 断 • 主要根据临床表现 • 实验室检查 • 影像学发现

17. 1、实验室检查 • （1）胰酶测定：血清淀粉酶测定是被最广泛应用的诊断方法。血清淀粉酶增高在发病后24小时内可被测得，血清淀粉酶值明显升高＞500U/ dl（正常值40～180U/dl，Somogyi法），其后7天内逐渐降至正常。尿淀粉酶测定也为诊断本病的一项敏感指标。尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血清淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高（正常值80～300U/dl ，Somogyi法），具有诊断意义。淀粉酶的测值愈高，诊断的正确率也越高，但淀粉酶值的高低，与病变的轻重程度并不一定成正比。 • 血清脂肪酶明显升高（正常值23～300 U/L）是诊断急性胰腺炎较客观的指杯。

18. 实验室检查 • （2）其他项目：包括白细胞增高，高血糖，肝功能异常，低血钙、血气分析及DIC指标异常等。 • 诊断性穿刺偶尔用于诊断，穿刺液呈血性混浊，淀粉酶和脂肪酶升高有诊断意义，由于本方法的侵袭性和可能的并发症，因此并不是理想的诊断方法。

19. 2、放射影像学诊断 • （1）胸部X线片 • （2）腹部平片 • （3）腹部B超 • （4）增强CT扫描 • （5）MRI

20. 3、临床分型：轻型急性胰腺炎 • 轻型急性胰腺炎或称水肿性胰腺炎。 • 主要表现为腹痛、恶心、呕吐； • 腹膜炎范围限于上腹，体征轻； • 血、尿淀粉酶增高。 • 经及时的液体治疗短期内可好转。 • 死亡率很低，

21. 临床分型：重症急性胰腺炎 • 重症急性胰腺炎或称出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸，意识模糊或谵妄，腹水呈血性或脓性，可有胃出血，休克。白细胞增多（≥16×109/L） • 实验室检查：血糖升高＞11.1mmol/L)；血钙降低（＜1.87mmol/L）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaO2下降＜8kPa（＜60mmHg），应考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾衰竭等。 • 死亡率较高。

22. 急性胰腺炎的局部并发症 • 包括： • 胰腺坏死 • 胰腺脓肿 • 急性胰腺假囊肿

23. 急性胰腺炎的治疗 • 根据临床表现及分型，选择恰当的治疗方法。 • 1、非手术治疗：急性胰腺炎的初期，轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗。（1）禁食、鼻胃管减压。（2）补充体液，防治休克。（3）解痉止痛。 （4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂。（5）营养支持。（6）抗生素的应用。（7）中药治疗。（8）腹腔渗出液的处理。

24. 2、手术治疗 • 胰腺脓肿，胰腺假囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症。 • 急性胰腺炎的手术治疗指征包括： • ①诊断不确定； • ②继发性的胰腺感染； • ③合并胆道疾病； • ④虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化。

25. 继发性胰腺感染的手术治疗 （1）手术方式主要有两种： • ①剖腹清除坏死组织，放置多根多孔引流管，以便术后持续灌洗，然后将切口缝合； • ②剖腹清除坏死组织，创口部分敝开引流术。

26. （2）胆源性胰腺炎的处理 • 重症胆源性胰腺炎，伴有壶腹部嵌顿结石，或合并胆道梗阻或胆道感染者，应该急诊手术或早期（72h内）手术 • 手术原则：解除胆道梗阻，取出结石，畅通引流，并根据病情需要选择作胆囊切除术或小网膜腔胰腺区引流术。 • 有条件情况下，可经纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石，其疗效显著，并发症少。 • 如病人无胆道梗阻或感染，应行非手术支持治疗，待病情缓解后，于出院前作择期胆道手术，以免出院后复发。 • 部分病人可能在住院期间自行排石，勿需再手术。也可选择在急性胰腺炎治愈后2～4周再入院作胆道手术。

27. 三、慢性胰腺炎 • 病因： 慢性胰腺炎（chronic panceratitis）又称慢性复发性胰腺炎。其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。其最常见原因为过多饮酒，特别是西方国家。在我国则以胆道疾病为主要病因。

28. 临床表现 • 腹痛是最常见的症状。 • 可存在食欲减退和体征下降。 • 约1/3病人有胰岛素依赖性糖尿病， • 1/4病人有脂肪泻。 • 因此将腹痛、体征下降、糖尿病和脂肪泻称之为慢性胰腺炎的四联症。

29. 慢性胰腺炎的治疗 • 1、非手术治疗：治疗的主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。 ①镇痛； ②饮食疗法：戒酒； ③糖尿病者，应用饮食控制，小心应用胰岛素控制血糖、 尿糖，但应避免低血糖； ④营养支持。 • 2、手术治疗：目的在于减轻疼痛，最大限度的保留内分泌和外分泌功能。手术分为：壶腹部处理，胰管引流和胰腺部分切除术。

30. 第三节 胰腺囊肿 • 一、胰腺假囊肿（pancreatic ps\seudocyst）是急慢性胰腺炎的并发症，少数是由外伤或其他原因所引起。胰腺假囊肿的形成是由于胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内，刺激周围组织及器官的腹膜形成纤维包膜，但无上皮细胞，故换为假囊性。囊肿多位于胰体尾部。囊肿增大产生压迫症状。可继发感染形成脓肿。也可破溃形成胰源性腹水，或破向胃、结肠形成内瘘。

31. 胰腺囊肿临床表现和诊断 • 多继发于胰腺炎或上腹部外伤后，上腹逐渐膨隆，腹胀，压迫胃、十二指肠引起恶心、呕吐，影响进食。在上腹部触用半球形、光滑、不移动的肿物，有囊性感和波动。合并感染时有发热及触痛。 • 血清淀粉酶可升高。 • B超检查可确定囊肿的部位、大小。 • X线钡餐检查发现胃、十二指肠、结肠受压移位。 • CT检查具有与B超相同的诊断效果，并可显示囊肿与胰腺的关系，还右鉴别是否为肿瘤性囊肿。

32. 胰腺囊肿治疗 • 囊肿形成的早期（＜6周），其壁较薄或较小，一般不作手术治疗。 • 常用手术方法有： • ①内引流术：囊壁成熟后可作内引流术。将囊肿与空肠或胃吻合。根据囊肿的部位选择。其中囊肿空肠Roux-en-Y吻合较常用； • ②外引流术：适用于有明显感染，囊肿时间短、壁薄不能作内引流者； • ③胰体尾切除术：适用于胰体尾部囊肿。

33. 第四节 胰腺癌和壶腹部癌

34. 一、胰腺癌 • 胰腺癌（cancer of the pancreas）是一种较常见的恶性肿瘤。在我国胰腺癌的发病率有逐年增多的趋势。 • 40岁以上好发。 • 男性比女性多见。 • 90%的病人在诊断后一年内死亡。 • 5年生存率仅1%～3%。

35. 病 理 • 胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌和胰腺囊腺癌等。 • 最常见的部位为胰头部，称为胰头癌。 • 目前认为吸烟是发生胰腺癌主要危险因素，香烟的烟雾中含有亚硝胺，能诱发胰腺癌发生。

36. 二、胰头癌 • 胰头癌（cancer of the head of the pancreas）是胰腺癌中最常见的一种，约占胰腺癌的2/3。 • 该病早期诊断困难，手术切除率偏低，预后很差。

37. 胰头癌的转移途径 • 胰头癌最多见的转移和扩散途径为淋巴转移和癌浸润。淋巴转移多见于胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁的淋巴结。晚期可转移至锁骨上淋巴结。 • 直接浸润到邻接的脏器如胰腺内的胆总管（呈围管浸润）、胃、十二指肠、肠系膜根部、胰周腹膜、神经丛，浸润或压迫门静脉、肠系膜上动、静脉，下腔静脉及腹主动脉。 • 还可发生癌肿远端的胰管内转移。 • 腹腔内种植转移。 • 部分病人血行转移至肝、肺、骨、脑等。也可有多发癌灶。

38. 胰头癌的诊断 • 主要依据临床表现和影像学检查。 1、临床表现：最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。 2、实验室检查： ①血清生化学检查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量试验阳性。黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶升高，转氨酶可轻度升高，尿胆红素阳性。 ②免疫学检查：大多数胰腺癌血清学标记物可升高，包括CEA、胰胚抗原（POA）、胰腺癌特异抗原（PaA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）及糖类抗原19-9（CA19-9）。但是，目前尚未找到有特异性的胰腺癌标记物。CA19-9是最常应用的胰腺癌的辅助诊断和随访项目。

39. 胰头癌的影像学诊断 • 3、由于影像学诊断技术的迅速发展，已成为胰头癌的定位和定性诊断的重要手段。 • ①上消化道钡餐造影，在胰头癌肿块较大者可显示十二指肠曲开大和反“3”字征。 • ②B型超声检查，显示肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张（正常值径≤3mm），胰头部占位病变，同时可观察有无肝转移和淋巴结转移。但B超检查常受肠道气体的影响。 • ③CT，胰腺区动态薄层增强扫描可获得优于B超的效果，且不受肠道气体的影响，对判定肿瘤可切除性也具有重要意义。

40. 胰头癌的影像学诊断 • ④内镜超声，是一项较新的诊断技术，优于普通B超。 • ⑤ERCP。 • ⑥MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP），单纯MRI诊断并不优于增强CT。MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有重要的诊断价值，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点。 • ⑦选择性动脉造影，对胰头癌的诊断价值不大，对显示肿瘤与邻近血管的关系以估计根治手术的可行性有一定意义。

41. 胰头癌的治疗 • 胰头癌的治疗原则：应提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。 • 胰头癌根治术的常用手术方式： • ①Whipple胰头十二指肠切除术，仍为胰头癌的标准术式，其切除范围包括：切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和上段空肠。为了保证切除的彻底性，需同时清除相关的淋巴结，防止肿瘤残留。切除后再将胰、胆和胃与空肠重建。重建的术式有多种。

42. 胰头癌的治疗 • ②保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD），病人餐后促胃液素和促胰液素分泌水平接近正常人，术后生存期并不低于传统胰头十二指肠切除术。因此在幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘肿瘤细胞阴性者可PPPD。近年在国外得到推广。 • ③姑息性手术，适用于高龄病人、已有肝转移的病人、肿瘤已不能切除或病人合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术者等。 • ④辅助治疗，术后外放射治疗与5-FU为主的化疗联合应用，可延长生存期。

43. 三、壶腹部癌 • 壶腹部癌是指胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、十二指肠癌和胆总管下端癌三种。 • 在临床上与胰头癌有共同点，故统称它们为壶腹周围癌（periampullary adenocarcinoma）。 • 壶腹部癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌。

44. 四、胰岛素瘤 • 胰岛素瘤（insulinoma）是一种罕见的但在胰腺内分泌瘤中却最常见。本病约95%为良性。 • 诊断： • 1、临床表现：①禁食生发生低血糖症状；②血糖水平低于2.8mmol/L；③给予口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解，称为Whipple三联症。 • 2、影像学检查：术前定位诊断包括B超，增强CT扫描，MRI及腹腔动脉造影等。 • 治疗：胰岛素瘤一经确诊应行手术切除肿瘤。术中监测血糖。