中国医科大学盛京医院 杨 旭

1. 慢性肾衰竭 中国医科大学盛京医院 杨 旭

2. 定义 慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)进行性进展,引起肾单位和肾功能不可逆地丧失,导致以代谢产物和毒物潴留,水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征,常常进展为终末期肾衰竭(end-stage renal disease,ESRD).慢性肾衰竭晚期称为尿毒症期(uremia)。

3. 病因 • 各种慢性肾脏病（CKD）均可导致慢性肾衰竭 • 慢性肾脏病包括：肾小球肾炎、肾小管间质疾病、肾血管性疾病、代谢性疾病和结缔组织疾病性肾损害、感染性肾损害以及先天和遗传性肾脏疾病等多种疾病。

4. 病因 我国常见病因顺序：慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等 国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压致良性肾小动脉硬化、肾小球肾炎、多囊肾等

5. 慢性肾脏病的定义 2002 年K/ DOQI 对慢性肾脏病做了如下定义: (1) 肾脏损害(肾脏的结构与功能异常) 伴有或不伴有肾小球滤过率(GFR) 的下降≥3 个月。 肾脏损害是指下列两种情况之一: ①异常的病理改变; ②出现肾脏损害的标志,包括血或尿成分的异常, 以及影像学检查的异常。 (2) GFR < 60 ml/min/1. 73 m 2 ≥3 个月,伴有或不伴有肾脏损害的证据。

6. 慢性肾脏病的分期

7. 临床分期GFR Cr 症状肾贮备功能 50－80％ 正常 无 下降期 氮质血症期 25%--50% 升高 轻度贫血、 多尿夜尿 肾衰竭期 10%-25% 450～707umol/L， 出现临床症状和血生化异常尿毒症期 <10ml/min >707umol/L显著

8. 肾衰竭患者的流行病学调查 • 全球慢性肾衰竭透析的人数： • 1990年 42.6 万人 • 2000年 106.6万人 • 2010年 200万人 • 全球慢性肾衰竭透析的费用： • 1980年代 2000亿 • 1990年代 4500亿

9. CKD各期的患病率 肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2 发生率 0.2％ ESRD 5期 ＜15 0.3 4期 15～29 4.3％ 3期 30～59 31％ 2期 60～89 64％ 1期 ≥90

10. CKD的危害 • 美国第三次健康营养调查数据(NHANESⅢ) 显示, 20岁以上人群CKD 患病率高达11% • 血肌酐≥150μmol/L (117 mg/dl)的CKD患者心血管疾病病死率是普通人群的15倍以上 • 尿毒症患者心血管疾病病死率则是普通人群的35倍!

11. CKD的危害 • CKD具有患病率高、医疗费用巨大、易合并心血管疾病而导致病死率、致残率高等特点。 • 慢性肾脏病的早期诊断、监测和防治已经成为全球性的公共卫生事件

12. 发病机制（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制 1、肾小球血流动力学改变 三高 肾小球硬化2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用 3、蛋白尿加重肾脏损害作用 4、血压升高5、脂质代谢紊乱6、肾小管间质损害7、饮食中的蛋白质负荷

13. 肾小球血流动力学改变 • 各种原因引起肾单位减少，导致健存肾单位代偿性肥大 • 肾小球高滤过、高压力、高灌注 • 进一步损伤激活内皮细胞、系膜细胞，产生、释放血管活性介质、细胞因子和生长因子，从而加重肾单位的肥大和肾小球的三高，形成恶性循环，最终导致肾小球硬化。

14. 血管紧张素Ⅱ的作用 • 系统高血压 • 肾小球毛细血管压力增高 • 细胞外基质合成增加 • TGF-β1、PDGF等生长因子、炎症因子和纤维化因子表达增加 • 促进细胞增殖、细胞外基质积聚和组织纤维化

15. 蛋白尿加重肾脏损害的机制 • 蛋白尿使体内营养物质丧失 • 大量蛋白从肾小球滤过后引起小管间质损害 • 导致纤维化

16. 血压升高 • 肾脏病患者合并高血压的发生率高 • 随肾功进展，高血压的程度加剧 • 血压升高可增加肾小球内毛细血管压力，促进肾小球硬化。 • 长期高血压引起肾血管病变，导致肾缺血性损伤，加速肾组织的纤维化

17. 脂质代谢的紊乱 • 慢性肾脏病常常合并脂质代谢紊乱 • 脂质在氧自由基作用下形成氧化脂蛋白 • 氧化脂蛋白可以刺激炎症和致纤维化细胞因子的表达和诱导细胞凋亡 • 氧化脂蛋白可以产生反应性的氧自由基，进一步氧化修饰脂蛋白，引起巨噬细胞的侵入、细胞凋亡和细胞外基质的积聚

18. 肾小管间质损伤 • 肾小管间质炎症、缺血和大量蛋白尿均可损伤肾小管间质 • 肾间质的损伤对肾功能的恶化起十分重要的作用

19. 肾小管间质损伤 • 肾小管间质的损害作用包括： • 肾小管萎缩引起“无小管”肾小球，导致肾小球萎缩 • 肾小管周围毛细血管床减少引起肾小球毛细血管床减少引起肾小球毛细血管内压升高，引起肾小球硬化

20. 肾小管间质的损害 • 小管上皮细胞在各种细胞、生长因子刺激下发生转分化，分泌细胞外基质而促进肾组织纤维化 • 浸润的炎症细胞和肾小管上皮细胞分泌的细胞、生长因子加重肾组织炎症和纤维化 • 引发肾小管重吸收、分泌和排泄障碍，导致球管失衡，肾小球滤过率降低

21. 饮食中蛋白质的负荷 • 可加重肾小球高滤过状态，促进肾小球硬化 • 增加尿蛋白排泄而加重尿蛋白的损伤作用

22. （二）各种症状的发生机制 1 水、电解质、酸碱失衡 2 代谢废物贮留 3 内分泌功能

23. 尿素症毒素 • 随肾功能减退，肾脏对溶质清除率下降和对某些肽类激素灭活减少，造成多种物质在血液和组织中蓄积，并引起相应尿毒症症状和／或功能异常，这些物质称为尿毒症毒素

24. 包括：蛋白质和氨基酸代谢产物；尿酸盐和马尿酸盐、核酸代谢终产物；脂肪酸代谢终产物、芳香族氨基酸代谢终产物；其他含氮化合物、糖基化终产物；高级氧化蛋白产物；肽类激素及其代谢产物包括：蛋白质和氨基酸代谢产物；尿酸盐和马尿酸盐、核酸代谢终产物；脂肪酸代谢终产物、芳香族氨基酸代谢终产物；其他含氮化合物、糖基化终产物；高级氧化蛋白产物；肽类激素及其代谢产物

25. 尿毒症毒素的作用 • 尿素、胍类复合物及多胺等小分子水溶性物质，可引起厌食、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及出血倾向等症状 • 芳香族氨基酸代谢终产物与尿毒症脑病有关 • Β２－微球蛋白、肽类激素及其代谢产物、糖基化产物、高级氧化蛋白产物等中分子物质与尿毒症淀粉样变、周围神经病变、心血管并发症、肾性骨病等并发症有关

26. 临床表现 • 肾小球损害 氮质潴留 • 肾小管损害 水、电、酸碱失衡 • 内分泌功能损害 系统及代谢障碍

27. （一）水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调： 1)钠、水潴留，而发生水肿、高血压 和心力衰竭 2)很少有高钠血症 3)肾脏调节钠水的功能差

28. 2、钾的平衡失调： 1）酸中毒、输库存血或摄入钾增加，使用抑制尿中排钾的药物，均可加重高钾血症 2）高钾血症可导致严重心律失常，部分患者可有肌无力或麻痹；心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法。3）慢肾衰是低钾血症罕见，主要发生于基础疾病为肾小管-间质疾病者、吐、泻、过度利尿等

29. 高钾的心电图表现 • Ｋ＞６.０mmol/L T波高尖 • K 7-9mmol/L PR间期延长，P波消失，QRS波 群增宽，R波渐低，S波渐深，ST-T融合 • Ｋ＞9mmol/L 出现正弦波，室颤、蠕动波。

30. 3、酸中毒： 1）特点：AG增加，而血HCO3-浓度下降 2）原因：★代谢产物因肾排泄障碍而 潴留；★肾小管分泌氢离子的功能缺陷； ★小管制造NH4＋能力差 3）症状：呼吸深长，食欲不振，呕 吐，严重者可昏迷、心力衰竭或 （和）血压下降 4）酸中毒是尿毒症最常见的死因之一

31. 4、钙和磷的平衡失调： 1）血钙常降低，血磷浓度升高 2）PTH升高 3）高钙血症见于甲状旁腺自主高功腺 瘤（三发性甲状旁腺功能亢进）的 情况或多发骨髓瘤等引起骨质破坏 的情况

32. 5、高镁血症：　透析是最佳的解决办法　勿用含镁药物5、高镁血症：　透析是最佳的解决办法　勿用含镁药物

33. （二）各系统症状1.心血管和肺症状＝最常见死因 1）高血压： 原因：钠水潴留　　　 肾素增高 高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚、心力衰竭等以及加重肾损害，少数发生恶性高血压

34. 2）心力衰竭：常见的死亡原因之一原因：钠水潴留　　　高血压　　　尿毒症心肌病（表现为心脏扩大、持续性心动过速、心律失常等，经透析后上述改变可恢复；尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物潴留和贫血等因素有关）　　　部分患者症状不典型，仅表现为尿量突然减少或水肿加重，应注意2）心力衰竭：常见的死亡原因之一原因：钠水潴留　　　高血压　　　尿毒症心肌病（表现为心脏扩大、持续性心动过速、心律失常等，经透析后上述改变可恢复；尿毒症心肌病的病因可能与代谢废物潴留和贫血等因素有关）　　　部分患者症状不典型，仅表现为尿量突然减少或水肿加重，应注意

35. 3）心包炎：a 分为尿毒症性或透析相关性，前者少 见，后者见于透析不充分者b表现同一般心包炎，心包积液多为血性c加强透析治疗可有疗效

36. 4）动脉粥样硬化：a进展迅速，血液透析患者更甚于未透析者b冠心病是主要死亡原因之一c脑动脉和全身周围动脉可同样发生动脉 粥样硬化d主要由高脂血症和高血压、高PTH、转移 性钙化、高同型半胱氨酸血症所致

37. 5）呼吸系统症状：原因：酸中毒　　　体液过多引起肺水肿　　　尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎，是由于肺泡毛细血管渗透压增加所致，肺部X线检查出现“蝴蝶翼”怔，透析可迅速改善上述症状5）呼吸系统症状：原因：酸中毒　　　体液过多引起肺水肿　　　尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎，是由于肺泡毛细血管渗透压增加所致，肺部X线检查出现“蝴蝶翼”怔，透析可迅速改善上述症状

38. 2、血液系统表现1）贫血：为正常色素性正常细胞性贫血原因：红细胞生成素（EPO）减少　　　铁摄入减少　　　透析过程失血　　　红细胞生存时间缩短　　　叶酸缺乏　　　体内缺乏蛋白质　　　尿毒症毒素对骨髓抑制等2、血液系统表现1）贫血：为正常色素性正常细胞性贫血原因：红细胞生成素（EPO）减少　　　铁摄入减少　　　透析过程失血　　　红细胞生存时间缩短　　　叶酸缺乏　　　体内缺乏蛋白质　　　尿毒症毒素对骨髓抑制等

39. 2）出血倾向：某些尿毒症毒素引起　　　　出血时间延长　　　　血小板第3因子活力下降　　　　血小板聚集和黏附能力异常　　　 透析常能迅速纠正出血倾向

40. 3）白细胞异常：　　　　易发生感染　　　　透析后可改善

41. 谢 谢

42. 3.精神、神经症状 1) 疲乏、失眠是慢性肾衰的早期症状之一 2) 其后会出现神经肌肉兴奋性增加，尿毒症 时常出现精神异常，甚至昏迷（尿毒症脑病） 3) 慢肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经 较运动神经显著，尤以下肢远端为甚 4）长期血透患者透析性痴呆（铝中毒） 5）透析失衡综合征

43. ４、胃肠道症状１）食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现２）限制蛋白饮食对减少胃肠道症状有效， 透析能很快缓解症状３）消化道出血在尿毒症患者中很常见， 消化性溃疡发生率比正常人高

44. ５、皮肤症状１）皮肤瘙痒是常见症状，可能与钙盐 在皮肤及神经末梢沉积和继发性甲 状旁腺功能亢进有关２）可有尿毒症面容　　　贫血　　　浮肿　　 尿色素沉积

45. ６、肾性骨营养不良症（肾性骨病）　包括：纤维囊性骨炎 肾性骨软化症 　 骨质疏松症 肾性骨硬化症 分类：高转运性骨病 PTH升高 低转运性骨病 PTH正常或偏低 混合型 　 　 PTH升高 特殊类型：动力缺失性骨病 过量使用骨化三醇、钙剂 透析相关性淀粉样变骨病 B2微球蛋白沉积　　

46. 病因： • 1,25(OH)2D3 缺乏 • 继发性甲旁亢 • 营养不良 • 铝中毒及代酸 • 过量使用骨化三醇、钙剂

47. 临床表现： 1.皮肤瘙痒 2.骨痛、骨折 3.骨畸形 可见脊柱后凸、胸廓畸形以 及椎体的压缩性骨折。 4.软组织与血管的转移性钙化 • 铝中毒性骨病 伴有神经、精神症状及严重的小细胞贫血。血铝升高（＞100μg/L）

48. ７、内分泌失调　　１）垂体、甲状腺、肾上腺功能是相对 正常的　　２）肾素正常或升高　　　　1,25(OH)2D3降低　　　　红细胞生成素绝对或相对不足　　３）多种激素如胰岛素、胰升血糖素、 甲状旁腺素在慢肾衰时作用延长

49. ８、易于并发感染　１）为主要死因之一，与机体免疫功能 低下、白细胞功能异常有关 ２）尿毒症常见感染是肺部和尿路感染

50. ９、代谢失调和其他　１）体温过低：通常低于正常人约１℃，透析后体温可恢复正常　２）碳水化合物代谢异常：空腹血糖正常或轻度升高，糖耐量减低，通常不需处理　３）高尿酸血症：因尿酸主要由肾清除，但发生痛风关节炎者少见　４）脂代谢异常：原因未明，透析不能纠正该异常９、代谢失调和其他　１）体温过低：通常低于正常人约１℃，透析后体温可恢复正常　２）碳水化合物代谢异常：空腹血糖正常或轻度升高，糖耐量减低，通常不需处理　３）高尿酸血症：因尿酸主要由肾清除，但发生痛风关节炎者少见　４）脂代谢异常：原因未明，透析不能纠正该异常